李依洲，張 欣，張愛(ài)金，雷爭(zhēng)輝，張瑩瑩，馮 博，趙繼志，孔亞群，安普根，楊文東

1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院口腔科，北京 1007302首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院口腔科，北京 100050

西藏自治區(qū)因地理?xiàng)l件特殊，未被納入第1～3次全國(guó)口腔流行病學(xué)調(diào)查范圍，口腔流行病學(xué)數(shù)據(jù)匱乏。北京協(xié)和醫(yī)院口腔科曾于2015年對(duì)拉薩市803名中小學(xué)生進(jìn)行口腔健康狀況調(diào)查。此后，拉薩市進(jìn)一步開(kāi)展各項(xiàng)中小學(xué)生口腔衛(wèi)生宣教和預(yù)防項(xiàng)目。本研究于2019年8月對(duì)504名西藏拉薩市城鎮(zhèn)小學(xué)生進(jìn)行口腔健康檢查和問(wèn)卷調(diào)查，以了解拉薩市小學(xué)生的口腔健康及保健意識(shí)現(xiàn)狀，為當(dāng)?shù)乜谇患膊》乐魏徒】到逃ぷ魈峁┮罁?jù)。

對(duì)象和方法

對(duì)象拉薩市城市常住藏族人口，為當(dāng)?shù)爻錾W(xué)六年級(jí)在校學(xué)生。

樣本量計(jì)算使用PASS軟件進(jìn)行計(jì)算。參數(shù)設(shè)置：α=0.05，即1-α=0.95；估計(jì)率P為拉薩市兒童恒牙患齲率47.62%[1]?？傮w比例估計(jì)值的容許誤差為P×0.1=0.05，置信區(qū)間δ即雙側(cè)檢驗(yàn)的容許誤差為0.05×2=0.1。代入PASS進(jìn)行計(jì)算，得到樣本量n=401，最終樣本量504>401。

抽樣方法2019年8月在拉薩市城關(guān)區(qū)20所小學(xué)中，采取整群、隨機(jī)抽樣的方法抽取2所小學(xué)的全部六年級(jí)藏族學(xué)生共504名，其中男生273名、女生231名，年齡10～14歲，平均(11.43±0.64)歲。

口腔臨床檢查標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表設(shè)計(jì)及臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參考世界衛(wèi)生組織制定的《口腔健康調(diào)查基本方法》第4版標(biāo)準(zhǔn)[2]和《第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查》[3]。調(diào)查表中記錄每個(gè)牙位的患齲、充填、窩溝封閉情況和每位學(xué)生的臨床氟牙癥評(píng)分、牙石軟垢評(píng)分等。

計(jì)算方法

齲病：總患齲率=口內(nèi)牙齒(包括乳牙和恒牙)患齲總?cè)藬?shù)/受檢人數(shù)；恒牙患齲率=恒牙患齲總?cè)藬?shù)/受檢人數(shù)；第一恒磨牙患齲率、第一恒磨牙殘根殘冠率同理。齲均=(齲、因齲缺失 、補(bǔ)牙數(shù)之和)/受檢人數(shù)。

窩溝封閉率：窩溝封閉率=窩溝封閉牙數(shù)≥1的人數(shù)/受檢人數(shù)。

氟牙癥：氟牙癥患病率=(輕度人數(shù)+中度人數(shù)+重度人數(shù))/受檢人數(shù)×100%。

口腔衛(wèi)生：牙石/軟垢檢出率=個(gè)人牙石/軟垢指數(shù)≥1的人數(shù)/受檢人數(shù)；人群簡(jiǎn)化牙石指數(shù)/軟垢指數(shù)=個(gè)人簡(jiǎn)化牙石/(軟垢指數(shù)平均值±標(biāo)準(zhǔn)差)。

質(zhì)量控制參與該項(xiàng)目的4名臨床檢查員均為從事口腔臨床工作2年以上的口腔專業(yè)醫(yī)師。所有檢查者都經(jīng)過(guò)口腔健康調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，并通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)，Kappa值大于0.8。檢查在人工光線下利用口鏡、探針和鑷子等進(jìn)行，配備專人記錄。

口腔問(wèn)卷調(diào)查參照第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查進(jìn)行問(wèn)卷設(shè)計(jì)，內(nèi)容包含口腔衛(wèi)生行為(刷牙、漱口頻率)、飲食習(xí)慣(吃甜食、引用磚茶頻率)、口腔保健知識(shí)(牙齒健康重要性、齲病病因)和就醫(yī)行為(牙科就診意愿及出生起的牙科就診經(jīng)歷)等。統(tǒng)一發(fā)放問(wèn)卷后，檢查人員對(duì)問(wèn)卷中的每個(gè)問(wèn)題逐一解釋，并對(duì)學(xué)生提出的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)解答，確保問(wèn)卷填寫有效。所有問(wèn)卷均現(xiàn)場(chǎng)填寫并收回。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)兩個(gè)或多個(gè)樣本均數(shù)的非正態(tài)資料用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較組間差異；樣本率的比較用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)單因素分析中發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量采用多因素Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

結(jié) 果

拉薩市小學(xué)生口腔健康檢查結(jié)果

齲病患病和窩溝封閉狀況：504名小學(xué)生中，乳牙和恒牙總齲病患病人數(shù)402人，總患齲率79.76%；恒牙齲病患病人數(shù)378人，恒牙患齲率75.00%，齲均2.18±1.91，其中女生恒牙齲均高于男生(H=12.0，P=0.001)(表1)；齲齒充填率為6.81%，恒牙窩溝封閉率為3.77%。第一恒磨牙患齲人數(shù)240人，齲均1.06±1.36，患齲率為47.62%，性別(χ2=7.2，P=0.007)、上下頜(χ2=40.7，P=0.000)之間第一恒磨牙患齲率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。12～14歲組與10～11歲組小學(xué)生之間第一恒磨牙患齲率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.9，P=0.173)。

氟牙癥患病狀況：504名小學(xué)生氟牙癥患病人數(shù)310人，總患病率61.51%。其中，輕度氟牙癥患病人數(shù)最多，共264人，占總?cè)藬?shù)的52.38%；中度氟牙癥占8.33%；重度氟牙癥占0.79%。

口腔衛(wèi)生狀況：504名學(xué)生的簡(jiǎn)化牙石指數(shù)為1.11±0.94，牙石檢出率為71.83%。簡(jiǎn)化軟垢指數(shù)為1.42±0.72，軟垢檢出率為95.83%。其中，男生牙石檢出率為75.82%，女生為67.10%，不同年齡段口腔衛(wèi)生狀況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.2，P=0.007)。

拉薩市小學(xué)生口腔問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

口腔衛(wèi)生習(xí)慣和飲食習(xí)慣：504名小學(xué)生中，67.00%能做到每天刷牙2次，其中每天刷牙2次的男生比例為63.47%，女生為71.43%；89.64%的學(xué)生每次刷牙時(shí)間<3 min。10.74%的學(xué)生飯后經(jīng)常漱口。28.88%的學(xué)生經(jīng)常吃甜食或喝含糖飲料。

口腔保健意識(shí)和牙科就診情況：受調(diào)查的504名小學(xué)生中，24.7%的學(xué)生認(rèn)為牙齒對(duì)生活影響很大。59.36%認(rèn)為定期檢查有必要，26.89%會(huì)6個(gè)月～1年定期進(jìn)行口腔檢查。69.92%的學(xué)生曾有牙科就診經(jīng)歷，90.84%在患口腔疾病后愿意就診。

恒牙患齲率和牙石檢出率多因素回歸分析結(jié)果將性別、年齡段和問(wèn)卷中的單因素變量作為自變量，是否患齲作為因變量引入Logstic多因素回歸模型，使用步進(jìn)法進(jìn)行恒牙患齲多因素回歸分析，結(jié)果顯示性別、口腔保健意識(shí)、就診意愿和牙科就診情況是恒牙患齲的獨(dú)立影響因素，女性、認(rèn)為牙齒對(duì)生活影響大、發(fā)現(xiàn)口腔問(wèn)題不愿意就診、有口腔就診經(jīng)歷的學(xué)生患齲概率更高(表3)。采用與上述相同的建模方式，將性別、年齡段和問(wèn)卷中的單因素變量作為自變量，以是否檢出牙石作為因變量進(jìn)行多因素回歸分析顯示，性別、刷牙時(shí)間是牙石檢出的獨(dú)立影響因素，男性、刷牙時(shí)間小于1 min者牙石檢出率更高(表3)。

表1 不同性別和年齡拉薩市小學(xué)生恒牙齲病患病情況

表2 不同性別和牙齒位置拉薩市小學(xué)生第一恒磨牙齲病患病情況

表3 拉薩市小學(xué)生恒牙患齲及牙石檢出多因素回歸分析

討 論

本次調(diào)查的拉薩市城關(guān)區(qū)504名小學(xué)生中恒牙齲病患病人數(shù)378人，恒牙患齲率為75.00%，齲均為2.18±1.91，較2015年的調(diào)查結(jié)果(47.62%和1.92)均有上升，遠(yuǎn)高于第四次全國(guó)口腔流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果(34.5%和0.86)，但與2013年西藏山南地區(qū)的城鎮(zhèn)生源患齲率64.00%相近[1- 4]。多因素分析顯示恒牙患齲與性別、口腔保健意識(shí)、就診意愿和牙科就診情況等因素密切相關(guān)。10～14歲兒童處于乳恒牙替換階段，其生活、飲食、口腔衛(wèi)生習(xí)慣等還未達(dá)到成人水平；這個(gè)時(shí)期的牙齒處于易患齲狀態(tài)。近10年拉薩市經(jīng)濟(jì)高速增長(zhǎng)，居民糖攝入量增加[5- 6]。然而，截止2019年拉薩市具有正規(guī)口腔科的公立醫(yī)院僅有5家，口腔醫(yī)療資源相對(duì)不足，口腔健康宣教和治療措施未能與經(jīng)濟(jì)發(fā)展同步，導(dǎo)致地區(qū)患齲率明顯升高[7]。此外，高原干燥低氧的環(huán)境可能使口內(nèi)唾液量下降，清潔能力下降，也可導(dǎo)致齲病患病風(fēng)險(xiǎn)升高[8]。

本調(diào)查顯示女生恒牙齲均和第一恒磨牙患齲率都高于男生，多因素分析也顯示女性是恒牙患齲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與2014年翟敏[9]對(duì)拉薩市城關(guān)區(qū)兒童的調(diào)查結(jié)果一致，可能的原因是女性生理發(fā)育早于男性，牙齒接觸口腔環(huán)境早，而且女性喜食甜食。調(diào)查還顯示，上頜第一恒磨牙患齲率和殘根殘冠率均低于下頜，這可能是牙體解剖結(jié)構(gòu)不同和食物重力沉積作用導(dǎo)致的[10]。

大量研究表明，窩溝封閉能有效防止齲壞，并且6～17歲兒童第一恒磨牙患齲率與其是否進(jìn)行窩溝封閉有著密切的關(guān)系[11]。本調(diào)查結(jié)果顯示，該人群窩溝封閉率僅為3.77%，約是全國(guó)窩溝封閉率6.9%的1/2[3]。據(jù)了解，拉薩市于2017年開(kāi)始每年為城關(guān)區(qū)二年級(jí)小學(xué)生普及窩溝封閉治療，目前尚未覆蓋六年級(jí)小學(xué)生。這可能是導(dǎo)致該人群恒牙患齲率高的重要因素。

本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)恒牙齲齒充填率僅為6.81%，遠(yuǎn)低于全國(guó)平均恒牙充填率16.5%[3]。表明大多數(shù)學(xué)生的恒牙齲處于失治狀態(tài)，任其自然發(fā)展，所以導(dǎo)致調(diào)查人群中有5.36%的人第一恒磨牙齲壞成殘根殘冠狀態(tài)。但問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示90.84%的學(xué)生在患口腔疾病后愿意接受治療?；純壕驮\意愿高而實(shí)際診治率低可能說(shuō)明學(xué)生家長(zhǎng)對(duì)口腔健康重視程度不足，需加強(qiáng)對(duì)學(xué)生家長(zhǎng)的口腔健康教育。

地方性氟中毒已被納入“十二五”地方病防治目標(biāo)[12]。大量文獻(xiàn)報(bào)道，藏族居民的氟牙癥發(fā)病率較高[12- 15]。本研究結(jié)果顯示氟牙癥患病率61.51%，相較2015年拉薩城市中小學(xué)學(xué)生氟牙癥患病率73.41%[1]有所下降。拉薩市以飲茶型氟中毒流行為主，磚茶平均氟含量為741.8 mg/kg。氟牙癥的發(fā)生主要與藏族傳統(tǒng)飲食(酥油茶和糌粑以高氟磚茶為原料)氟攝入過(guò)量有關(guān)，日人均磚茶氟攝入13.47 mg[15]。拉薩城鎮(zhèn)中小學(xué)生氟斑牙患病率下降可能是城鎮(zhèn)學(xué)生傳統(tǒng)藏族飲食攝入減少，或作為飲食原料的磚茶含氟量下降的結(jié)果，具體原因有待進(jìn)一步考證[1]。

問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，雖然67.00%的學(xué)生每天刷牙2次，牙石檢出率仍高達(dá)71.83%。分析發(fā)現(xiàn)89.64%的學(xué)生每次刷牙時(shí)間<3 min，僅10.74%的學(xué)生經(jīng)常飯后漱口；學(xué)生沒(méi)有養(yǎng)成良好的刷牙和漱口習(xí)慣，可能是牙石檢出率高的原因。多因素分析顯示，男生檢出牙石的風(fēng)險(xiǎn)是女生的1.55倍，這可能與男生口腔衛(wèi)生習(xí)慣較差有關(guān)。牙石檢出方面，每次刷牙時(shí)間小于1 min檢出牙石的風(fēng)險(xiǎn)是刷牙時(shí)間大于1 min學(xué)生的1.66倍，與雷科等[16]的調(diào)查結(jié)果一致。可見(jiàn)有效刷牙是影響口腔衛(wèi)生的關(guān)鍵因素，口腔衛(wèi)生宣教應(yīng)加強(qiáng)對(duì)刷牙時(shí)間和刷牙方法的關(guān)注。

綜上，拉薩地區(qū)小學(xué)生恒牙齲病患病率高，治療率低，口腔衛(wèi)生不良，口腔保健意識(shí)差，需繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)學(xué)校學(xué)生和家長(zhǎng)的口腔健康宣教工作，給予適當(dāng)政策支持并擴(kuò)大醫(yī)療資源投入。