孫玉勤，范沛榕，郝 志，鄭曉霞，鄭 浩

中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院，廣東 519000

尿源性膿毒血癥是指由泌尿生殖道感染引起的膿毒血癥，十分兇險，住院病人死亡率為17.9%～27.8%[1]。隨著泌尿系統(tǒng)腔鏡碎石取石術(shù)的廣泛開展，術(shù)后尿源性膿毒血癥時有發(fā)生，不同手術(shù)方式術(shù)后尿源性膿毒血癥的發(fā)生率略有差異，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后尿源性膿毒血癥為0.9%～4.7%，輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)后尿源性膿毒血癥為4.5%，輸尿管硬鏡碎石取石術(shù)后尿源性膿毒血癥為5.8%[2]。尿源性膿毒血癥病情進展迅速，若未能早期診斷、及時正確處理，易迅速進展為膿毒癥休克，危及病人生命。因此，對泌尿系統(tǒng)腔鏡碎石取石術(shù)后病人進行風(fēng)險評估，從而篩檢出高危病人，并重點關(guān)注，對尿源性膿毒血癥的早期診斷和治療有著重要意義。本研究旨在構(gòu)建泌尿系統(tǒng)腔鏡碎石取石術(shù)后尿源性膿毒血癥的預(yù)警評估指標(biāo)體系，以幫助臨床醫(yī)護工作者對尿源性膿毒血癥做到早識別、早預(yù)警，同時也為建立和完善術(shù)后尿源性膿毒血癥的預(yù)警評估工具提供內(nèi)容框架。

1 方法

1.1 初步擬訂指標(biāo) 成立研究小組，小組成員包括泌尿外科教授2 名、副主任醫(yī)師2 名、主治醫(yī)師1 名、護理碩士研究生2 名。小組成員首先查閱文獻、收集尿源性膿毒血癥的危險因素。檢索EMbase、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)，以“碎石AND（“膿毒血癥”O(jiān)R“感染性休克”）AND“危險因素”為中文檢索式，以“Lithotripsy”AND（“septic shock”O(jiān)R“urosepsis”）AND“risk factors”等為英文檢索式進行文獻檢索，檢索時限為建庫至2020 年5 月31 日。根據(jù)文獻檢索結(jié)果及評估指標(biāo)體系的構(gòu)建原則，通過2 輪小組討論，結(jié)合臨床實際情況初步構(gòu)建泌尿系統(tǒng)腔鏡碎石取石術(shù)后尿源性膿毒血癥預(yù)警評估指標(biāo)體系。

1.2 遴選咨詢專家 按照研究目的和德爾菲法要求，選取咨詢專家。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷；②中級及以上職稱；③泌尿外科工作5 年以上，臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)療專家；④具有嚴(yán)謹(jǐn)求實的科學(xué)態(tài)度、扎實的專業(yè)知識、較強的思維能力，在本領(lǐng)域有一定的權(quán)威性；⑤自愿參加此研究，能夠客觀、中肯地提出意見。

1.3 擬訂專家咨詢問卷 第一部分內(nèi)容：①專家基本信息；②專家對本研究內(nèi)容的熟悉程度，分為非常熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、非常不熟悉5 個等級，分別賦值1.0 分、0.8 分、0.6 分、0.4 分、0.2 分；③專家對本研究內(nèi)容的判斷依據(jù)。第二部分內(nèi)容：尿源性膿毒血癥危險因素指標(biāo)咨詢表，采用Likert 5 級評分法對各級指標(biāo)的重要性進行評分，5 分為非常重要，4 分為很重要，3 分為一般重要，2 分為不重要，1 分為非常不重要。設(shè)意見欄和空白欄，供專家提修改意見和增刪相應(yīng)指標(biāo)。

1.4 實施專家咨詢 本研究共進行了2 輪專家咨詢。采用現(xiàn)場填寫或微信發(fā)放問卷，進行資料收集。完成第1 輪咨詢后，刪除重要性評分≤3 分和（或）變異系數(shù)（CV）≥0.3 的指標(biāo)；結(jié)合專家意見及研究小組討論結(jié)果取舍指標(biāo)，修改問卷，形成第2 輪咨詢問卷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述；專家的積極程度用咨詢問卷的有效回收率表示；專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢結(jié)果 2 輪專家咨詢中，第1 輪有21 名專家完成問卷，第2 輪有15 名專家完成問卷，兩輪專家基本情況見表1。

表1 專家基本情況 單位：人（%）

2.2 專家的積極性及權(quán)威程度 專家的積極性用咨詢問卷的有效回收率表示，2 輪專家咨詢有效回收效率均為100%，第1 輪、第2 輪分別有75%和20%的專家提出意見和修改建議，表明專家對本研究參與程度較高。專家的權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)表示，使用判斷依據(jù)(Ca)和熟悉程度(Cs)評價專家的權(quán)威系數(shù)(Cr)，Cr=(Ca+Cs)/2，權(quán)威系數(shù)越大，專家權(quán)威程度越高，一般Cr＞0.70 認(rèn)為專家的權(quán)威性可接受[3]。參與2 輪咨 詢 專 家 的Ca 分 別 為0.82，0.87，Cs 分 別 為0.88，0.85，Cr 分別為0.85，0.86，說明專家的權(quán)威程度較高，結(jié)果可靠。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度指專家對所有指標(biāo)的評價是否存在較大的分歧。專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)表示。一般認(rèn)為變異系數(shù)＞0.25時，表示專家對該指標(biāo)存在較大的分歧[4]。本研究第1 輪變異系數(shù)為0.08～0.35，平均值為0.22；第2 輪變異系數(shù)為0.07～0.25，平均值為0.19。

2.4 專家咨詢結(jié)果 第1 輪專家咨詢后，根據(jù)專家提出的修改意見，經(jīng)研究小組討論對指標(biāo)體系進行以下調(diào)整：在基本情況方面，增加術(shù)前使用抗菌藥物；在實驗室檢查方面，增加尿培養(yǎng)；在影像學(xué)檢查方面，將腎積水（中重度）、梗阻合并為輸尿管梗阻并腎積水（中重度）；在手術(shù)方式方面，根據(jù)手術(shù)入路對指標(biāo)進行劃分，將手術(shù)方式分為輸尿管硬鏡碎石、輸尿管軟鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石；在術(shù)中情況方面，增加術(shù)中使用控壓系統(tǒng)或負(fù)壓吸引。經(jīng)過2 輪專家咨詢，最終形成泌尿系統(tǒng)腔鏡碎石取石術(shù)后尿源性膿毒血癥預(yù)警評估指標(biāo)體系，包含基本情況（4 個指標(biāo)）、實驗室檢查（3 個指標(biāo)）、影像學(xué)檢查（4 個指標(biāo)）、手術(shù)方式（3 個指標(biāo)）、術(shù)中情況（5 個指標(biāo)）、術(shù)后情況（5 個指標(biāo)）6 個模塊。見表2。

表2 泌尿系統(tǒng)腔鏡碎石取石術(shù)后尿源性膿毒血癥預(yù)警評估指標(biāo)體系

3 討論

3.1 專家積極性和權(quán)威性分析 本研究咨詢專家均具有泌尿外科臨床工作經(jīng)驗，80%咨詢專家在相關(guān)領(lǐng)域工作年限在10 年以上，85%以上的專家具有碩士及以上學(xué)歷，專業(yè)知識及工作經(jīng)驗豐富。咨詢專家在專業(yè)領(lǐng)域方面具有一定的代表性。兩次咨詢問卷的回收率均為100%，分別有75%和20%的專家提出建設(shè)性意見，表明專家對本研究興趣大，積極性高。第2 輪專家Cr＞0.8，各指標(biāo)CV≤0.25，說明專家權(quán)威性較高，咨詢結(jié)果可靠，且意見趨于統(tǒng)一。

3.2 構(gòu)建的泌尿系統(tǒng)腔鏡碎石取石術(shù)后尿源性膿毒血癥預(yù)警評估指標(biāo)體系的內(nèi)容及重要性分析 在所有指標(biāo)中，重要性得分最高、變異系數(shù)最小的指標(biāo)是腎盂內(nèi)壓，說明專家普遍認(rèn)為腎盂內(nèi)壓是影響尿源性膿毒血癥的重要指標(biāo)，但是檢索關(guān)于尿源性危險因素的文獻發(fā)現(xiàn)，腎盂內(nèi)壓在很多影響因素研究中并未被提及，可能與腎盂內(nèi)壓術(shù)前無法監(jiān)測，只能在術(shù)中監(jiān)測，且需要特定的儀器，導(dǎo)致很多醫(yī)院或研究者缺少腎盂內(nèi)壓的數(shù)據(jù)，提示腎盂內(nèi)壓的重要性在部分文獻中被忽略。腎盂內(nèi)壓造成尿源性膿毒血癥的原理為：上尿路結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)通道較小，為了保持視野清晰、擴張操作空間、沖洗結(jié)石碎片，術(shù)者往往采用提高灌注壓和灌注速度的方法，而高灌注速度和高灌注壓必然導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓的升高，加上碎石過程可能造成不同程度的尿路黏膜損傷，破壞黏膜上皮的屏障功能，含有細(xì)菌的尿液在高壓下通過，細(xì)菌和內(nèi)毒素就會迅速經(jīng)腎盂淋巴、靜脈網(wǎng)入血[5]，導(dǎo)致尿源性膿毒血癥。研究表明，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中腎盂壓力＜30 mmHg 就會發(fā)生灌洗液的吸收[6]，從而增加術(shù)后感染的可能，而腎盂高壓持續(xù)時間越長，術(shù)后發(fā)生感染的概率越大[7]。術(shù)中使用控壓系統(tǒng)或負(fù)壓吸引重要性評分為（4.56±0.53）分，變異系數(shù)為0.12，重要性評分排在第3 位，其目的也是控制腎盂壓力，所以術(shù)中控制腎盂內(nèi)壓是預(yù)防尿源性膿毒血癥的重要環(huán)節(jié)。本研究中術(shù)前尿培養(yǎng)陽性重要性評分和變異系數(shù)僅次于腎盂內(nèi)壓，與其他研究[8‐9]認(rèn)為術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽性是預(yù)測術(shù)后發(fā)生尿路感染的獨立影響因素一致。尿培養(yǎng)陽性提示尿路感染的存在，致病菌和內(nèi)毒素含量高[10]，結(jié)石病程長的病人還可能存在真菌感染或混合感染。除了尿液含致病菌外，結(jié)石內(nèi)部還有大量細(xì)菌群落，術(shù)前使用抗菌藥物并不能將其根除，術(shù)中隨著結(jié)石被粉碎，結(jié)石中的菌落釋放出來，這些因素都會增加術(shù)后尿源性膿毒血癥發(fā)生的機會。Bag 等[11]做的前膳性研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)前如果能先有效抗感染治療1 周可減少尿源性膿毒血癥的發(fā)生。術(shù)前抗感染治療可以減少腎盂和結(jié)石內(nèi)的細(xì)菌和內(nèi)毒素，進而減少術(shù)中術(shù)后細(xì)菌和內(nèi)毒素進入血液的量。本研究術(shù)前是否應(yīng)用抗生素重要性評分為（4.22±0.67）分，變異系數(shù)為0.16，排在重要性評分的第7 位，所以應(yīng)重視術(shù)前尿培養(yǎng)的結(jié)果，針對性地加強術(shù)前抗感染治療，有利于預(yù)防術(shù)后尿源性的膿毒血癥的發(fā)生。其次術(shù)后保持引流通暢、減少感染因子聚集也非常重要，在本研究中引流通暢重要性評分為（4.56±0.53）分，變異系數(shù)0.12，排在第4 位。術(shù)后留置輸尿管支架管位置不當(dāng)、管道受壓或折疊、過早拔除腎造瘺管、導(dǎo)尿管等原因造成引流不暢是常見的原因。所以在術(shù)后護理過程中要注意觀察引流液的量與性狀，告知病人帶管注意事項，鼓勵病人多飲水，保持尿液引流通暢，從而達(dá)到預(yù)防尿源性膿毒血癥的目的。此外，感染性結(jié)石成分重要性評分為（4.44±0.53）分，變異系數(shù)0.12，排在第5 位，所以對于感染性結(jié)石成分的病人，由于結(jié)石和尿液中所含細(xì)菌菌落數(shù)及內(nèi)毒素高，鑒于前述原因，術(shù)前進行充分的抗感染治療、術(shù)中嚴(yán)密控制腎盂內(nèi)壓及保持術(shù)后尿液引流通暢是減少術(shù)后尿源性膿毒血癥發(fā)生的關(guān)鍵。

3.3 構(gòu)建泌尿系統(tǒng)腔鏡碎石取石術(shù)后尿源性膿毒血癥預(yù)警評估指標(biāo)體系的意義 隨著臨床醫(yī)護人員對各類風(fēng)險因素逐漸重視，風(fēng)險評估成為臨床工作的一部分，各種疾病風(fēng)險預(yù)測研究越來越多，如臨床常用的Braden 壓瘡風(fēng)險評估、預(yù)防跌倒評估等。尿源性膿毒血癥作為泌尿系結(jié)石嚴(yán)重的并發(fā)癥，眾多學(xué)者對尿源性膿毒血癥的危險因素進行了分析和總結(jié)，也有學(xué)者對尿源性膿毒血癥的風(fēng)險預(yù)警進行了探討。劉余慶等[12]對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥病人的圍術(shù)期相關(guān)因素進行分析，建立了預(yù)測術(shù)后尿膿毒血癥風(fēng)險的列線圖模型。趙明等[13]通過感染可能性評分對輸尿管軟鏡術(shù)后尿源性膿毒血癥的篩查預(yù)測效果進行了分析。臧海洋[14]建立輸尿管軟鏡相關(guān)尿源性膿毒血癥術(shù)前風(fēng)險評估系統(tǒng)；欒光超[15]建立了經(jīng)皮腎鏡相關(guān)尿源性膿毒血癥風(fēng)險評估系統(tǒng)。但臧海洋和欒光超的研究涵蓋的指標(biāo)較少，只關(guān)注到術(shù)前因素，未能關(guān)注整個圍術(shù)期，不適用于對術(shù)后尿源性膿毒血癥的風(fēng)險預(yù)測。所以，目前尚未形成術(shù)后尿源性膿毒血癥風(fēng)險評估工具，主要依靠醫(yī)護人員的臨床經(jīng)驗判斷病人是否可能會發(fā)生尿源性膿毒血癥。構(gòu)建術(shù)后尿源性膿毒血癥預(yù)警評估指標(biāo)體系，可對泌尿系統(tǒng)腔鏡碎石取石病人術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后情況進行連續(xù)性評估，評估內(nèi)容較為全面、科學(xué)、客觀，使醫(yī)護人員能夠有效識別術(shù)后尿源性膿毒血癥的高風(fēng)險病人，有利于醫(yī)護人員有選擇地進行重點預(yù)防與護理，增加工作能動性，降低尿源性膿毒血癥的發(fā)生率。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的泌尿系統(tǒng)腔鏡碎石取石術(shù)后尿源性膿毒血癥預(yù)警評估指標(biāo)體系，可以幫助醫(yī)護人員客觀、系統(tǒng)地對術(shù)后尿源性膿毒血癥風(fēng)險進行評估，但本研究咨詢專家來自廣東地區(qū)，調(diào)查區(qū)域較局限，且構(gòu)建的泌尿系統(tǒng)腔鏡碎石取石術(shù)后尿源性膿毒血癥預(yù)警評估指標(biāo)體系尚未經(jīng)過臨床驗證，有待進一步研究，為各指標(biāo)合理賦值并評估該指標(biāo)體系的靈敏度和特異度，進一步完善預(yù)警評估體系。