王 瑞，魏花萍，孔佳佳，程 潔，丁楠楠，張志剛，*

1.蘭州大學護理學院，甘肅 730000；2.蘭州大學第一醫(yī)院

研究表明，機械通氣病人早期活動安全、有效[1‐5]。 國內ICU 早期活動局限于護理人員幫助病人進行被動或主動運動，缺乏安全、有效的活動用具和方案，國外早期活動運用的設備包括神經(jīng)肌肉電刺激[6]、腳踏車運動[7]和電動起立床[8]等。床上腳踏車是一種臥姿狀態(tài)下的下肢主動和被動活動訓練器，通過模式、強度的選擇，在不脫離呼吸機的狀態(tài)下實施早期活動[9]，腳踏車康復運動是雙腿同時協(xié)調進行，能平衡左右腿的運動，有利于病人站立行走。研究表明，將床上腳踏車運動作為ICU 病人常規(guī)物理治療干預的一部分是安全可行的[10]。竇英茹等[11]研究發(fā)現(xiàn)，早期床上腳踏車運動可以降低機械通氣病人譫妄發(fā)生率，縮短譫妄持續(xù)時間及機械通氣時間。Fossat 等[12]的研究指出，在標準化早期康復計劃中加入早期床上腳踏車運動并不能改善病人轉出ICU 時的整體肌肉力量。由于目前國內尚無此類運動的循證數(shù)據(jù)，無法通過現(xiàn)有文獻判斷早期床上腳踏車運動是否對ICU 病人有益。本研究檢索國內外有關文獻，通過Meta 分析來評價早期床上腳踏車運動在ICU 機械通氣病人中的應用效果，為臨床醫(yī)護人員采取適宜的運動模式改善ICU 病人的預后提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準 研究對象：年齡≥18 歲，機械通氣≥24 h，且至少需要繼續(xù)通氣48 h 的病人。干預措施：對照組實施常規(guī)物理治療、護理，包括早期對病人的肢體關節(jié)開展被動活動、床上被動訓練結合主動訓練、協(xié)助病人進行床邊坐立、逐漸過渡至床旁站立至室內行走；干預組在常規(guī)物理治療的基礎上，運用床上腳踏車裝置，按照相對固定的頻率和時間幫助病人開展腳踏車運動，按照病人可耐受度調節(jié)運動模式，從被動運動逐漸過渡至主動運動。運動場所：ICU。研究設計類型：隨機對照試驗（RCT）。主要結局指標：ICU 獲得性衰弱(ICU‐acquired weakness,ICU‐AW)發(fā)生率。次要結局指標：機械通氣時間、ICU 住院時間、總住院時間、譫妄發(fā)生率。

1.1.2 排除標準 灰色文獻、重復發(fā)表、無法獲取全文的文獻；非中文或英文文獻；以病人左、右側肢體為對照的文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索中英文數(shù)據(jù)庫：PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、中國知網(wǎng)（CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普（VIP）。檢索時限為建庫至2020 年10 月31 日，檢索式均采用主題詞與自由詞相結合。英文檢索策略為（“ICU”O(jiān)R“intensive care”O(jiān)R“critical care”O(jiān)R“critically ill”）AND（“mechanical ventilation”O(jiān)R“artificial ventilation”O(jiān)R“endotracheal intubation”）AND（“in‐bed cycling exercise”O(jiān)R“early mobilization”O(jiān)R“early exercise*”O(jiān)R“early mobilization”O(jiān)R“early activity”）。中文檢索策略為（ICU OR 監(jiān)護病房OR 重癥OR 監(jiān)護室）AND（機械通氣OR 氣管插管OR 呼吸機通氣OR 肺通氣）AND（腳踏車運動OR 早期活動OR 自行車運動OR 運動療法OR 早期運動OR 康復訓練）。除此之外，進行人工檢索，納入研究與相關系統(tǒng)評價的參考文獻，以補充未檢索到的信息。

1.3 文獻篩選與資料提取 將檢索出的文獻導入EndNote X9 軟件中，進行文獻查重與篩選，由2 名研究者獨立閱讀文獻，并按照納入與排除標準獨立篩選文獻和提取資料，若遇到分歧則由兩人協(xié)商解決或征求第3 位研究者的意見。提取資料內容包括作者、文獻發(fā)表年份、研究地點、研究類型、樣本量、對照與干預措施、測量工具、結局指標等。

1.4 文獻質量評價 2 名研究者獨立對文獻進行評價，如意見不統(tǒng)一且無法通過討論做出定論，則請第3 名研究者做出最終決定。研究者依據(jù)Cochrane 評價手冊（版本5.1.0）的風險偏倚評價標準對納入的文獻進行評價[13]。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.3 軟件進行Meta分析，當采用同一量表收集定量資料時采用均方差（MD）合并效應量，當采用不同量表收集定量資料時采用標準化均方差（SMD）合并效應量；若納入研究中定量資料僅提供第一、第三和第四分位數(shù),則將其轉化為均數(shù)和標準差的形式，然后對數(shù)據(jù)進行合并分析[14]。首先對納入研究進行異質性檢驗，并根據(jù)檢驗結果取相應的數(shù)據(jù)合并方法。若P≥0.05，I2≤50%，選用固定效應模型進行分析；若P＜0.05，I2＞50%，認為研究間存在較大異質性，采用隨機效應模型合并效應量，若無法消除異質性，則進行敏感性分析和亞組分析。二分類變量采用比值比（OR）及95%CI 作為效應量指標，連續(xù)性變量選擇SMD 及95%CI。不能定量合并的資料僅進行定性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢獲得文獻3 588 篇，其中中文535 篇，英文3 053 篇，根據(jù)納入與排除標準，經(jīng)過篩選最終納入9 篇[7,12,15‐21]文獻，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入文獻的基本特征 納入9 項[7,12,15‐21]RCT，共945 例 病 人，其 中 有5 篇[15‐18,21]文 獻 來 自 亞 洲，1 篇[19]文獻 來 自 南 美 洲，2 篇[12，20]文 獻 來 自 歐 洲，1 篇[7]文 獻 來 自北美洲。文獻發(fā)表年限為2009 年—2020 年，中文5 篇[15‐18,21]，英 文4 篇[7,12,19‐20]，研 究 對 象 均 來 自 醫(yī) 院ICU。各組間病人的性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義，組間基線一致，所有研究對干預組和對照組的治療、護理方法均有描述，并且均有明確的結局指標。研究設計均為RCT。納入研究基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 納入文獻的質量評價 納入的研究中有4 篇[17‐19,21]采用隨機數(shù)字表法分組，有2 篇[7,12]用計算機進行隨機分組，有3 篇[15‐16,20]僅提到隨機分組，未說明分組具體方法；有1 篇[20]用不透明的信封進行分配隱藏，有2 篇[12,15]提到信封隱藏，其余均未提及；有3 篇[7,19,21]采用盲法進行結局指標的評估，其余均未提及；所有納入文獻均未有不完整數(shù)據(jù)報告和數(shù)據(jù)缺失。納入的9 篇文獻均為中等質量。詳細的文獻質量評價內容見表2。

表2 納入文獻的方法學質量評價

圖2 偏倚風險評估圖

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 ICU‐AW 發(fā) 生 率 2 篇[15‐16]文 獻 報 道 了 早 期 床上腳踏車運動對ICU 機械通氣病人ICU‐AW 發(fā)生率的影響，異質性檢驗結果（I2=0%，P=0.64），選用固定效應模型進行合并分析。結果顯示：OR=0.30，95%CI[0.14，0.65]，P=0.002。表明早期床上腳踏車運動使病人ICU‐AW 發(fā)生率明顯降低。見圖3。

圖3 早期床上腳踏車運動對ICU‐AW 發(fā)生率影響的森林圖

2.4.2 機械通氣時間 9 篇[7,12,15‐21]文獻報道了早期床上腳踏車運動對ICU 機械通氣病人通氣時間的影響，異質性較高（I2=87%，P＜0.000 01），經(jīng)敏感性分析發(fā)現(xiàn)，竇英茹等[18]的研究是異質性的主要來源，排除此研究后，異質性檢驗結果（I2=66%，P=0.004），選用隨機效應模型進行合并分析。結果顯示：MD=?1.28，95%CI[?2.08，?0.48]，P=0.002。研 究 結 果 表 明 病人進行早期床上腳踏車運動會縮短其機械通氣時間。見圖4。

圖4 早期床上腳踏車運動對機械通氣時間影響的森林圖

2.4.3 ICU 住 院 時 間 7 篇[7,15,17‐21]文 獻 報 道 了 早 期 床上腳踏車運動對ICU 機械通氣病人ICU 住院時間的影響，異質性較高（I2=83%，P＜0.000 01），經(jīng)敏感性分析發(fā)現(xiàn)，竇英茹等[18]的研究是異質性的主要來源，排除此研究后，異質性檢驗結果（I2=0%，P=0.52），選用固定效應模型進行合并分析。結果顯示：MD=?1.59，95%CI[?2.23，?0.95]，P＜0.000 01。研究表明開展早期床上腳踏車運動可以縮短病人的ICU 住院時間。見圖5。

圖5 早期床上腳踏車運動對ICU 住院時間影響的森林圖

2.4.4 總住院時間 3 篇[7,19‐20]文獻報道了早期床上腳踏車運動對ICU 機械通氣病人住院時間的影響，異質性檢驗結果（I2=0%，P=0.94），選用固定效應模型進行合并分析。結果顯示：MD=?1.71，95%CI[?7.74，4.31]，P=0.58。研究表明開展早期床上腳踏車運動在縮短ICU 機械通氣病人的總住院時間方面差異無統(tǒng)計學意義。見圖6。

圖6 早期床上腳踏車運動對總住院時間影響的森林圖

2.4.5 譫妄發(fā)生率 2 篇[12,18]文獻報道了早期床上腳踏車運動對ICU 機械通氣病人譫妄發(fā)生率的影響，異質性檢驗結果（I2=77%，P=0.04），選用隨機效應模型合并分析。結果顯示：OR=0.48，95%CI[0.09，2.55]，P=0.39。表明開展早期床上腳踏車運動在降低ICU機械通氣病人譫妄發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義。見圖7。

圖7 早期床上腳踏車運動對譫妄發(fā)生率影響的森林圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量分析 本研究納入的9 項研究均為RCT，其中6 篇[7,12,17‐19,21]采用計算機或隨機數(shù)字表進行隨機分組，3 篇[12,15,20]進行了分配隱藏，所有研究結局數(shù)據(jù)有完整記錄，沒有出現(xiàn)選擇性報告的結果。因此，本研究納入的文獻總體質量較高，Meta分析結果具有較高可靠性。除了“機械通氣時間”和“譫妄發(fā)生率”納入文獻異質性較大之外，其他各項結局指標的納入文獻異質性均較小。由于各指標納入的文獻數(shù)量有限，因此不適合用漏斗圖來預測發(fā)表偏倚。從納入研究來看，部分研究樣本量較小且結局指標存在陰性結果。

3.2 ICU 機械通氣病人進行早期床上腳踏車運動的效果分析

3.2.1 早期床上腳踏車運動對ICU‐AW 發(fā)生率的影響 研究結果顯示，ICU 機械通氣病人進行早期床上腳踏車運動可以降低ICU‐AW 發(fā)生率。ICU 病人即使在連接多種醫(yī)療設備的情況下，也能進行下肢的主動或被動訓練，骨骼肌運動時活性氧自由基輕度增加，活化細胞的信號傳導通路，對抗氧化應激反應[22]。該研究與趙貴美等[23]研究結果一致。陳名桂等[24]研究顯示，對病人進行肌力評估，采用主動及被動關節(jié)活動等措施，可促使病人的血液循環(huán)加快，增加心肺功能及肌肉力量，從而預防肌肉萎縮；Schweickert 等[3]也在文獻中提到，可以適當終止病人鎮(zhèn)靜狀態(tài)，對其進行肢體和關節(jié)的被動、主動活動，有效降低ICU‐AW 發(fā)生率。

3.2.2 早期床上腳踏車運動對機械通氣時間的影響研究發(fā)現(xiàn)，ICU 機械通氣病人進行早期床上腳踏車運動可以縮短機械通氣時間。ICU 病人由于病情較重，需要進行機械通氣，以維持呼吸或改善呼吸功能。ICU 病人治療過程中以臥床休息為主，但長期絕對臥床休息以及機械通氣會使其肌肉萎縮和呼吸肌肌力下降，進而出現(xiàn)脫機困難甚至長期依賴呼吸機[25]。因此，縮短病人的機械通氣時間，不但可緩解其生理痛苦，降低呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，還可降低家庭的醫(yī)療、經(jīng)濟負擔。通過床上腳踏車運動，使下肢肌肉群得到鍛煉，從而輔助呼吸肌產(chǎn)生更加協(xié)調的呼吸運動，增加耐力，改善心肺功能，進一步改善病人呼吸形態(tài)，實現(xiàn)用力吸氣和呼氣，防止肺不張[26]，縮短機械通氣時間。侯曉紅等[27]研究顯示，機械通氣24 h 內進行早期活動，可有效縮短機械通氣時間，降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生與本研究結果相符。

3.2.3 早期床上腳踏車運動對ICU 住院時間及總住院時間的影響 研究發(fā)現(xiàn)，ICU 機械通氣病人進行早期床上腳踏車運動可以縮短ICU 住院時間。周茜等[28]研究表明，早期運動會提高肌肉細胞有氧及無氧代謝水平，提高病人的最大攝氧量，進而改善呼吸系統(tǒng)協(xié)同能力，增加通氣量和殘氣量，防止肺泡萎陷，改善呼吸困難，從而縮短機械通氣時間及ICU 治療時間，與本研究結果相似。但本研究發(fā)現(xiàn)在縮短總住院時間方面組間比較差異無統(tǒng)計學意義。納入可合并數(shù)據(jù)的文獻中，干預組床上腳踏車運動時間、頻率及強度不完全一致，并且納入文獻中均未提及病人轉出ICU 后是否繼續(xù)開展運動訓練，可能導致病人的總住院時間不同。Dantas 等[29]研究顯示，接受常規(guī)物理治療的對照組和接受早期活動的干預組之間住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義，但是早期活動中不包括床上腳踏車運動；Witcher 等[30]進行的一項回顧性研究表明，病人實施早期運動不會改變總住院時間，這些研究均與本研究結果相似。但由于本研究納入文獻數(shù)量較少，可能存在偏倚。

3.2.4 早期床上腳踏車運動對譫妄發(fā)生率的影響在改善譫妄發(fā)生率方面，本研究發(fā)現(xiàn)組間比較差異無統(tǒng)計學意義。Needham 等[31]研究發(fā)現(xiàn)，早期運動可以緩解病人對體力運動的恐懼心理，促進病人主動配合，增強其自主呼吸和脫機的信心。運動過程中，通過加強與病人的交流，減輕了ICU 特定環(huán)境和治療對病人造成的心理壓力，降低譫妄的發(fā)生。本研究納入的文獻數(shù)量較少，可能存在偏倚，建議后期納入更多文獻進一步分析。3.3 本研究局限性及啟示 局限性：①本研究納入的文獻數(shù)量較少，樣本量較??；②部分文獻無法獲取全文；③僅納入中文和英文文獻，可能存在納入不全，且缺乏灰色文獻；④雖然干預組均采用了床上腳踏車運動，但各研究采用的腳踏車設備類型不完全相同，病人進行腳踏車活動的時間和頻率也不同；并且研究納入的均為ICU 機械通氣病人，并未以疾病進行分類，無法對不同疾病病人進行分類研究，所以會一定程度影響分析結果的可靠性。因此，建議未來開展多中心、大樣本的RCT 來論證早期床上腳踏車運動在危重癥病人中的應用價值和效果研究；進一步嚴格規(guī)范床上腳踏車運動方案和流程，把握好腳踏車運動的時間、頻率和強度；嘗試對ICU 中不同疾病的病人開展早期床上腳踏車運動，分析臨床效果；在以后的研究中詳細描述對照組和干預組的試驗方法、干預步驟、質量控制和結局指標的測量等，得出真實、可靠的試驗數(shù)據(jù)。

4 小結

本研究發(fā)現(xiàn)，ICU 機械通氣病人早期進行床上腳踏車運動，可以有效降低ICU‐AW 的發(fā)生率，縮短其機械通氣時間和ICU 住院時間，建議在臨床中推廣使用。但仍需多中心、大樣本的隨機對照試驗進一步驗證早期床上腳踏車運動在危重癥病人中的應用效果。