劉浩，劉河，王琨，石榮，李浩

（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院，湖南 長沙 410005，1.肝膽外科/湖南省衛(wèi)生健康委員會膽道疾病研究中心，2.病理科）

組織細胞肉瘤臨床少見，其發(fā)生于腹膜后并累及膽囊和十二指腸者更是罕見。該腫瘤診斷十分困難，需與多種腫瘤鑒別，預(yù)后極差。現(xiàn)將湖南省人民醫(yī)院對一例腹膜后組織細胞肉瘤累及十二指腸和膽囊診治情況報道如下。

病例

患者男性，67 歲，因“腦梗塞”在外院住院期間突發(fā)右上腹部疼痛伴右側(cè)肩背部放射痛，無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐等癥狀，當?shù)蒯t(yī)院行腹部B超及腹部CT平掃檢查，提示右肝下緣囊性占位，與十二指腸關(guān)系密切。3 d后患者轉(zhuǎn)我院進一步治療。該患者既往有“腦梗塞、高血壓病、冠心病”病史，無其他特殊病史。

入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓141/93 mmHg。腹部膨隆，右上腹部可觸及大小約13.0 cm×10.0 cm×8.0 cm腫塊，邊界不清，活動度可，右上腹壓痛，伴反跳痛，無肌緊張，Murphy征陽性，右上腹叩擊痛。余腹部體查未見明顯異常。輔助檢查：白細胞計數(shù)18.31×109/L，中性粒細胞計數(shù)16.32×109/L，腫瘤標志物CA125 63.66 U/mL，其余腫瘤標志物正常。腹部CT增強+CTA示（圖1）：（1）膽囊與十二指腸間巨大占位性病變，內(nèi)可見液化壞死，病灶與十二指腸降段及膽囊分界不清，考慮來源于十二指腸（間質(zhì)瘤？）可能性大；（2）病灶邊緣不規(guī)則，厚薄不均，增強掃描病灶邊緣明顯強化；（3）病灶下緣與結(jié)腸肝曲粘連，分界不清；（4）腹腔內(nèi)動靜脈未見明顯異常。結(jié)合影像學(xué)特點，初步診斷考慮：膽囊與十二指腸間占位：十二指腸間質(zhì)瘤？該患者入院后體溫升高至39.1 ℃，遂分別行膽囊及腹腔液化壞死灶穿刺置管引流術(shù)。從以上兩個部位均抽出血性帶沉渣液體，生理鹽水沖洗膽囊腔，可見生理鹽水從腹腔液化壞死灶穿刺引流管流出，考慮膽囊穿孔。引流物送病檢，未見腫瘤細胞。穿刺置管1周后，患者出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱癥狀，最高溫39.3 ℃，伴惡心嘔吐，患者飲水、進食困難，白細胞計數(shù)30.68×109/L，中性粒細胞計數(shù)27.13×109/L，保守治療無效，患者及家屬要求手術(shù)治療，多科室會診后，急診行手術(shù)治療。

圖1 腹部CT增強掃描

術(shù)中見：腹腔廣泛粘連，腹腔巨大病灶（圖2），大小約14.0 cm×12.0 cm×10.0 cm，累及膽囊及十二指腸，十二指腸受壓并與病灶粘連明顯。病灶內(nèi)含大量膿液及壞死組織，膽囊穿孔與病灶相通，膽囊內(nèi)可見大小約4.0 cm×4.0 cm×3.0 cm腫物及大小約2.0 cm×1.5 cm×1.0 cm結(jié)石一枚。因病灶壓迫十二指腸且與十二指腸粘連緊密，難以分離，考慮到患者已出現(xiàn)腸梗阻癥狀，遂行腸粘連松解、膽囊切除、腹腔膿腫清除、胃隔斷、胃空腸吻合、空腸造瘺術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中出血約100 mL。術(shù)后予以“亞胺培南西司他丁鈉”抗感染、禁食、護肝、護胃、腸外營養(yǎng)支持等治療。

圖2 術(shù)中病灶

巨檢：切面灰白灰褐，實性，質(zhì)軟。膽囊黏膜萎縮，囊內(nèi)壁見一大小4.5 cm×4.5 cm的粗糙區(qū)。特殊染色：PAS（-），免疫組化（圖3）：CD68（部分+），CD56（+），S-100（-），CD163（+），Ki-67（+，40%），Vimentin（+），Desmin（個別細胞+），CK（pan）（-），CD117（-），CD34（-），DOG1（-）。病理診斷：組織細胞肉瘤（histiocytic sarcoma，HS），伴壞死，腫瘤侵犯膽囊。未見神經(jīng)、脈管侵犯。

圖3 術(shù)后病理和免疫組化分析

討論

組織細胞肉瘤是一種罕見的具有高度侵襲性的淋巴造血系統(tǒng)腫瘤，發(fā)病率在淋巴造血組織腫瘤中占比＜1%[1]，其最新定義為具有成熟組織細胞形態(tài)和相似免疫表型的惡性組織細胞增生，表達組織細胞標記，且不表達朗格漢斯細胞肉瘤、濾泡樹突狀細胞瘤/肉瘤等腫瘤的相關(guān)細胞標志，并且不包括急性單核細胞白血病/原始單核細胞肉瘤[2]。由于組織細胞肉瘤發(fā)病率低，臨床罕見，各年齡段均可發(fā)病，男性發(fā)病率高于女性，國內(nèi)外多以個案報道為主。組織細胞肉瘤累及淋巴結(jié)、皮膚或結(jié)外其他部位者各占1/3，累及腸道及膽囊者極其罕見，國內(nèi)未見報道，國外近期有一例報道[3]。組織細胞肉瘤臨床表現(xiàn)無特異性，其臨床癥狀和體征依病變部位而異；組織細胞肉瘤常表現(xiàn)為邊界清晰或浸潤的肉質(zhì)腫塊，常伴有出血或壞死，本病例符合這一特征[4]。組織細胞肉瘤在行CT、MRI、PET-CT等影像學(xué)檢查時也無特異性表現(xiàn)，故診斷困難。組織細胞肉瘤的診斷主要依靠組織形態(tài)學(xué)的改變、免疫組織化學(xué)染色及分子生物學(xué)特征進行排除性診斷，其主要診斷依據(jù)為：（1）腫瘤細胞異型性明顯，核分裂象顯著，有嗜血現(xiàn)象；（2）表達CD68、溶菌酶、CD4和CD163中一種或幾種組織細胞標志物，而不表達樹突細胞標志物（CD1a、CD21、CD35）、髓系標志物、CD30及Birbeck顆粒。其鑒別診斷包括：多種淋巴瘤、低分化或未分化癌、惡性黑色素瘤、肉瘤、樹突狀細胞腫瘤[4]、多形性黃色星形細胞瘤、巨細胞膠質(zhì)母細胞瘤。目前對組織細胞肉瘤的診斷和治療仍采用淋巴瘤的方案，還沒有標準的治療指南[5]。臨床多采用以手術(shù)治療為主，聯(lián)合化療、放療、自體造血干細胞移植及溶瘤病毒療法等綜合治療措施，但療效尚不明確，多數(shù)患者在2年內(nèi)死亡[6]。最近的基因組研究提示組織細胞肉瘤的發(fā)病機制包括RAS-MAPK通路激活突變及BRAF V600E突變[7]，為該疾病的靶向治療提供了可能。

綜上所述，我們在此報告一例罕見的組織細胞肉瘤，盡管在診斷和治療方面有了進步，組織細胞肉瘤仍然是一種具有高度侵襲性和致命性的疾病，探討如何提高組織細胞肉瘤的早期診斷率、開展新型治療方法仍是未來研究的重點方向。