胡偉建，李倉，吳曉康，厲學民，俞世安

（浙江大學醫(yī)學院附屬金華醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 金華 321000）

腹腔鏡肝臟切除術的可行性與安全性在世界范圍內(nèi)已經(jīng)得到廣泛認可。對位于II、III、IVb、V段的良惡性腫瘤，腹腔鏡肝切除術已經(jīng)形成標準操作步驟共識，甚至成為腹腔鏡左肝外葉切除的“金標準”術式[1-2]。而對位于肝臟特殊部位（I、IVa、VII、VIII段）的腫瘤，因其位置深、手術視野差、解剖關系復雜、術中操作困難、出血不易控制等原因，手術風險較大，臨床上仍處于探索階段[3]，因此對此類腫瘤行腹腔鏡肝切除手術應十分慎重。近年來，隨著現(xiàn)代影像學技術與計算機技術的發(fā)展，三維可視化技術在術前評估及規(guī)劃中被廣泛應用[4-5]?，F(xiàn)回顧性分析2018年1月至2019年12月浙江大學醫(yī)學院附屬金華醫(yī)院肝膽胰外科收治的35例復雜肝腫瘤患者臨床資料，探討三維可視化聯(lián)合3D腹腔鏡技術在復雜肝腫瘤切除術中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共35例復雜肝腫瘤患者，男22例，女13例；年齡32～75（60.0±10.9）歲。35例患者BMI（23±3）kg/m2。腫瘤位置：肝臟VII段8例，肝臟VIII段5例，肝臟IVa段3 例，肝臟VI、VII段交界5 例，肝臟VII、VIII段交界3例，肝臟I段腫瘤4例，右肝巨大腫瘤7例。13例合并有不同程度的肝硬化，其中12例合并高血壓病，6例合并糖尿病。肝功能Child-Pugh分級：A級33例，B級2例，經(jīng)治療后均轉為A級。9例既往有腹部手術史?；颊咭话闱闆r良好，無明顯低蛋白血癥、凝血功能異?；蚋顾?。所有患者均簽署由醫(yī)院倫理委員會批準的患者知情同意書，符合醫(yī)學倫理學規(guī)定。

1.2 納入和排除標準

納入標準：（1）根據(jù)CT/MRI等影像學診斷肝臟實質(zhì)性占位病變，包括肝臟良性病變和惡性病變，其中良性疾病包括有癥狀的海綿狀血管瘤，有癥狀的局灶性結節(jié)增生、腺瘤，肝臟惡性腫瘤包括原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌及其他肝臟惡性腫瘤；并且具有一種或一種以上下列情況者：（1）腫瘤位于肝臟的右后上部（I、IVa、VII、VIII）；位于右肝且腫瘤體積較大（惡性腫瘤＞5.0 cm，良性腫瘤＞8.0 cm）同時與第一、第二或第三肝門關系密切；（2）術前肝臟儲備功能良好，Child-Pugh分級為A級或B級，無失代償期肝硬化及門靜脈高壓；（3）心肺功能良好，能夠耐受手術；（4）臨床病例資料完整。

排除標準：（1）肝囊腫、肝膿腫等非實質(zhì)性占位性病變或其他炎癥性病變；（2）肝臟惡性腫瘤伴肝門部及遠處淋巴結轉移，或伴臨近器官的侵犯，或伴遠處器官轉移，或有其他臟器器質(zhì)性病變。

1.3 術前三維重建及手術方法

1.3.1 肝臟三維重建：對入選病例以256排螺旋CT行上腹部薄層增強掃描（層厚為1.25 mm）。從影像學工作站中獲取所有患者平掃期、動脈期、門靜脈期和肝靜脈期CT數(shù)據(jù)收集，并以相應的DICOM格式保存。將數(shù)據(jù)導入醫(yī)學三維可視化軟件系統(tǒng)，由專業(yè)人員重建肝臟腫瘤組織及脈管結構（圖1A）。為保證實驗數(shù)據(jù)的有效性及同質(zhì)化管理，三維重建可視化軟件采用的是旭東醫(yī)學圖像處理系統(tǒng)。

1.3.2 手術方法：所有手術均在氣管插管靜吸復合麻醉下進行，采用頭高腳低仰臥分腿位，術者根據(jù)腫瘤具體位置適當調(diào)整患者體位。主刀醫(yī)師通常位于患者左側，常規(guī)采用5孔法進行腹腔鏡手術。臍孔作為3D腹腔鏡觀察孔，根據(jù)腫瘤位置以及患者肥胖程度、腹寬等因素選擇具體操作孔。對于右肝腫瘤，主操作孔位于劍突下；而對于尾狀葉腫瘤，主操作孔位于左鎖骨中線肋緣下。

建立氣腹后，探查腹腔、盆腔及大網(wǎng)膜，明確有無轉移灶。根據(jù)腫瘤具體位置，游離相應肝周韌帶。結合術中腹腔鏡超聲和術前三維可視化影像，再次定位腫瘤，進一步明確腫瘤與肝內(nèi)靜脈及Glisson鞘的解剖關系（圖1B）。根據(jù)術前三維可視化規(guī)劃和術中超聲探查，確定切除范圍，個性化選擇性非解剖性肝切除與解剖性肝切除。行非解剖性肝切除者，常規(guī)于文氏孔處預置第一肝門阻斷帶，根據(jù)實際手術需要，阻斷第一肝門。電鉤在肝表面標記預切線，超聲刀距腫瘤邊緣1～2 cm處切除病灶（圖1C、D）。行解剖性肝切除術者，分離解剖相應區(qū)段Glisson鞘，區(qū)域性阻斷入肝血流（圖1E、F），根據(jù)缺血線確定切除邊界。沿缺血線切開肝表面實質(zhì)，用超聲刀緩慢游離解剖深部肝實質(zhì)。對直徑＜3 mm的較細管道，采用雙極電凝處理或超聲刀離斷；對直徑＞3 mm的較粗管道，采用Hem-o-lock或銀夾夾閉。肝切除后予以創(chuàng)面沖洗，少量滲血可予電鉤噴凝止血；對明顯的出血和膽漏，用4-0 Prolene線縫扎。標本放入取物袋中于前正中小切口取出，肝創(chuàng)面常規(guī)放置腹腔引流管1根。

圖1 三維重建和術中操作圖

1.4 觀察指標

包括手術方式、中轉開腹例數(shù)及原因、行肝門血流阻斷例數(shù)、手術時間、術中出血量、術中輸血例數(shù)、術后并發(fā)癥情況、術后住院時間。

2 結果

35 例復雜肝臟腫瘤患者均在腹腔鏡下成功完成，無中轉開腹。行解剖性肝切除14例，其中右半肝切除5 例，尾狀葉切除4 例，右肝后葉切除3 例，VII段肝切除1例，VIII段肝切除1例；非解剖性肝切除21例。所有肝臟腫瘤標本切除后送常規(guī)病理，其中肝細胞肝癌17例，肝海綿狀血管瘤14例，膽管細胞性肝癌1例，血管平滑肌脂肪瘤2例，腸癌肝轉移1 例。除海綿狀血管瘤外，其余肝臟惡性腫瘤切除過程中均保證切緣距離腫瘤邊界1 cm以上。切除的腫瘤最大直徑為12 cm。35 例患者手術時間為60～410 min，平均（211±94）min；術中出血量為50～2 000 mL，平均（294±152）mL。其中14例術前診斷考慮肝海綿狀血管瘤患者均采用自體血回輸技術，7 例肝惡性腫瘤患者術中輸注血漿及懸浮紅細胞。行非解剖性肝切除病例當中16例患者行全肝血流阻斷，阻斷時間為15～75 min，平均（43±13）min。所有患者圍手術期無死亡，術后發(fā)生膽漏1例，經(jīng)過保守治療后好轉出院。術后住院時間為4～15 d，平均（7.1±2.2）d。

3 討論

第2 屆腹腔鏡肝臟切除手術國際共識會議指出，腫瘤直徑小于5 cm及位于肝臟外周肝段（II、III、IVb、V、VI段）的良惡性腫瘤是腹腔鏡肝切除最佳手術指征[1]。相比較于開腹肝切除術，腹腔鏡手術具有術中出血少、術后疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低、術后恢復快、住院時間短等諸多優(yōu)勢[6-7]；然而對于特殊部位肝腫瘤，即位于肝臟右后上肝段（IVa、VII、VIII段）及肝尾狀葉的腫瘤，因其位置深、解剖關系復雜、術中暴露困難，手術仍具有較大風險，曾被認為是腹腔鏡手術的相對禁忌證[8-9]。本研究中的復雜肝腫瘤，既包含上述特殊部位肝臟腫瘤，又包括與肝門關系密切或位置中間的右肝較大體積腫瘤（惡性腫瘤大于5.0 cm，良性腫瘤大于8.0 cm）。根據(jù)腹腔鏡肝切除術難度評分系統(tǒng)，復雜肝腫瘤切除手術評分均大于5分，屬中高等難度手術范疇，手術風險較高[10]。本組研究中所有患者均順利施行腹腔鏡手術，提示腹腔鏡復雜肝腫瘤切除術在本中心是安全可行的。

腹腔鏡下肝切除手術成敗主要在于術前精準的評估、術中良好的視野暴露、精準的肝臟切緣及良好的出血控制。筆者研究團隊認為術前充分定位腫瘤位置，掌握腫瘤與脈管關系，術中良好顯露并精準操作是手術成功的關鍵因素。腹腔鏡下肝切除術，尤其是復雜肝腫瘤切除術，常因定位不準、視野不佳，從而出現(xiàn)肝實質(zhì)離斷困難、切面把握不準，導致術中出血多，被迫中轉開腹。

對于復雜肝臟腫瘤手術，我中心常規(guī)采用三維可視化技術行術前評估。術者通過分析三維重建圖像，更直觀定位腫瘤，評估腫瘤與毗鄰血管的關系及脈管變異情況，還能對腫瘤體積、剩余肝體積進行精確測量。研究報導認為三維重建技術在肝切除術中有助于識別血管，減少術中出血量，優(yōu)化手術切緣，增加手術安全性[11-12]。與增強CT及MRI等二維影像學資料相比而言，三維重建圖像不依賴術者的經(jīng)驗及空間想象能力。本研究中所有案例，均通過術前三維可視化評估來規(guī)劃手術方案，并在三維重建軟件上模擬手術。這種評估方式可以使術者對腫瘤定位及其與脈管關系認識更加精準，從而縮短手術時間，減少術中出血，提高手術精度，增加手術安全性。

臨床上為解決特殊部位肝腫瘤手術的暴露問題，部分學者提出“右后入路手術”[13]?；颊呷☆^高腳低右側抬高斜臥位，腔鏡觀察孔移至臍右上方，從而獲得滿意的腹腔鏡手術視野?！坝液笕肼肥中g”因肝臟重力作用，更好地顯露肝右后葉及裸區(qū)，同時增加了第一肝門解剖難度。術者需要掌握變形后的脈管走行及肝臟解剖，不利于把握肝臟切緣。也有學者提出“經(jīng)胸腔入路手術”[14]，在腹部常規(guī)Trocar布局的基礎上增加一個肋間Trocar，用于解剖第二肝門，避免損傷肝靜脈，減少術中出血。但“經(jīng)胸腔入路手術”存在胸腔器官損傷及術后氣胸等問題。筆者團隊認為3D腹腔鏡在特殊部位腫瘤肝切除術能有效解決暴露不足問題，且不需要額外增加戳孔或變換體位。相比較于30°鏡，3D腹腔鏡鏡頭更長，具有更高的靈活性，手術醫(yī)師可獲取多方面的角度視野。在常規(guī)頭高腳低體位下，配合我中心橡皮筋牽拉技術[15]，將肝臟向左下牽拉，跨越肝臟凸面最高點，輕易顯露第二肝門及VII、VIII段腫瘤，到達傳統(tǒng)30°腹腔鏡無法到達的視野。3D腹腔鏡具有更高的放大倍數(shù)，良好的景深，對于微小管道及精細層次的解剖優(yōu)勢更大。然而3D腹腔鏡需要佩戴專用眼鏡，部分術者長時間手術后容易產(chǎn)生視覺疲勞。在目前基層醫(yī)院無法配備達芬奇機器人的情況下,我們認為3D腹腔鏡在特殊部位腫瘤的肝切除術具有更大優(yōu)勢。

筆者的經(jīng)驗體會：（1）三維重建技術有助于提升術者對肝臟解剖的認識。通過重建軟件模型，手術醫(yī)師可以在術前反復觀摩肝動脈、門靜脈、肝靜脈的走行及其與腫瘤關系，設計手術切面，模擬手術實施。在切肝過程中，出血主要來自于肝靜脈系統(tǒng)，三維重建技術能完整顯示靜脈分支及流域。憑借三維重建技術，術者可以充分掌握腫瘤與肝靜脈關系，對術中可能遇到的靜脈分支作出預判，有助于術中出血控制，提高手術安全性。（2）臨床上常根據(jù)生化指標、Child-Pugh分級及肝臟儲備功能來評估肝臟手術風險，然而評估方式均存在一定局限性，不能準確預測術后肝衰竭風險。臨床醫(yī)師可以在三維重建軟件上規(guī)劃手術切面，準確測量肝切除術后剩余肝臟體積。對肝硬化患者，多次行肝切除患者以及因腫瘤負荷較大需行極量肝切除患者，術前行三維重建可以有效降低術后肝衰竭發(fā)生風險。本研究中的2例右半肝切除，因合并肝硬化，三維評估后考慮剩余肝臟不足，而采用TACE治療后再次手術。（3）對于困難部位肝臟腫瘤及腫瘤負荷較大的患者，我中心常規(guī)采用三維重建技術行術前評估，聯(lián)合3D腹腔鏡行肝切除術。在3D腹腔鏡視野下，手術組成員旋轉重建后的三維肝臟，使之與腹腔鏡視野下保持一致角度，配合術中超聲，不斷修正切除平面，實時導航手術。（4）3D腹腔鏡放大倍數(shù)更高，圖像更加清晰，其立體空間感可以大大增加手術切割、抓持及縫合操作的精度，使手術醫(yī)師更容易辨認微小管道，尤其是肝靜脈及細小膽管，從而縮短手術時間，減少術中出血，增加手術安全性，且不增加額外手術費用，有助于縮短外科醫(yī)師學習曲線。

綜上所述，三維可視化技術聯(lián)合3D腹腔鏡，在肝臟腫瘤尤其是在復雜肝臟腫瘤切除術中，可以精準定位腫瘤位置及脈管關系，提供良好手術視野，使手術操作更加精準，有助于術中出血控制，提高手術安全性，減少術后并發(fā)癥，在臨床應用中效果滿意，值得進一步推廣。