江強(qiáng)，巢家碩，朱齊，安瀟，袁琳，王兆文，孫紅成

（1.上海市第一人民醫(yī)院 肝膽外科，上海 200080；2.江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院 普外科，江蘇 南通 226399）

肝細(xì)胞癌（簡(jiǎn)稱肝癌）是嚴(yán)重威脅人類健康的惡性腫瘤。大多數(shù)肝癌患者在確診時(shí)已屬中晚期，由于缺乏有效的治療方法患者預(yù)后較差[1]。肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）是目前治療中晚期肝癌的重要方法[1-2]。TACE能使一些肝癌縮小，將不可切除肝癌轉(zhuǎn)化為可切除，并可行序貫挽救性切除，使患者獲得與可切除肝癌相同的預(yù)后，但僅7%～18%的患者可實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化[3-5]。近年來(lái)，TACE在肝癌治療相關(guān)免疫反應(yīng)方面的研究不斷深入。一方面，TACE殺死肝癌細(xì)胞并引起腫瘤相關(guān)抗原釋放，從而促進(jìn)腫瘤特異性CD8+T細(xì)胞反應(yīng)[6]；另一方面，TACE誘導(dǎo)肝癌中程序死亡受體1（PD-1）和程序死亡配體1（PD-L1）的表達(dá)，可抑制抗腫瘤免疫反應(yīng)[7]。因此，TACE聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）可能會(huì)協(xié)同優(yōu)化腫瘤免疫反應(yīng)，最大程度獲得抗癌效應(yīng)，成為提高肝癌轉(zhuǎn)化效率的有效策略。替雷利珠單抗是一種人源化IgG4抗PD-1單克隆抗體，I期和II期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示替雷利珠單抗具有較好的抗肝癌活性[8]。本文回顧上海市第一人民醫(yī)院1 例乙肝肝硬化伴不可切除肝癌患者的診治經(jīng)過，分析其臨床病理資料特征，驗(yàn)證了TACE聯(lián)合替雷利珠單抗在肝癌轉(zhuǎn)化治療中的潛在價(jià)值。

1 臨床資料

患者男性，45 歲，因“乏力伴右上腹隱痛不適一月”于2020年6月3日入院，既往有慢性乙型病毒性肝炎（HBV）和肝硬化。查體：腹部平軟，全腹未及壓痛、反跳痛，未觸及包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查：乙肝兩對(duì)半HBsAg（+）、Anti-HBe（+）、Anti-HBc（+）、HBeAg（-）、Anti-HBs（-），乙肝病毒DNA 2.29×103拷貝數(shù)/mL；甲胎蛋白（AFP）＞1 210 ng/mL，異常凝血酶原（PIVKA-II）466 mAU/mL；總膽紅素15 μmol/L、白蛋白30.6 g/L、前白蛋白41.5 mg/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（GPT）193.9 U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（GST）289.83 U/L；凝血酶原時(shí)間（PT）13.5 s、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）29.4 s。肝臟增強(qiáng)磁共振（MRI）發(fā)現(xiàn)一個(gè)巨大不規(guī)則病灶，大小約15 cm×12 cm，位于第7、8段（S7、S8）（圖1A、B）。右肝靜脈（RHV）被腫瘤包圍，中肝靜脈（MHV）與腫瘤緊密相鄰（圖1A），腫瘤在第一肝門處累及右前葉肝蒂（圖1B），未發(fā)現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移。根據(jù)腫瘤典型的影像學(xué)特征、高AFP、PIVKA-II水平和HBV相關(guān)性肝硬化，診斷為肝細(xì)胞癌，無(wú)需活檢。東部腫瘤協(xié)作組體能評(píng)分（ECOG-PS）評(píng)分為0分，Child-Pugh評(píng)分為6分，終末期肝病模型（MELD）評(píng)分為8分。

經(jīng)多學(xué)科治療（MDT）專家組討論后，患者接受超選擇性TACE（奧沙利鉑、表柔比星和碘油），1周后靜脈注射200 mg的替雷利珠單抗。TACE和替雷利珠單抗每4周重復(fù)1次。采用改良RECIST評(píng)估治療效果，2個(gè)療程后，MRI發(fā)現(xiàn)腫瘤體積明顯縮小并有大規(guī)模的壞死（圖1C、D）。在接受第3個(gè)療程的替雷利珠單抗治療的2 周后MRI再次評(píng)估，腫瘤邊界清晰，體積繼續(xù)縮小，減輕了對(duì)RHV的壓迫（圖1E、F），達(dá)到放射學(xué)完全反應(yīng)（rCR）。在3個(gè)療程中，均未發(fā)現(xiàn)免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAE）。通過切除S5、S8和部分S7肝段實(shí)現(xiàn)腫瘤的根治性手術(shù)切除，并保留了S6和部分S7肝段確保殘肝（FLR）足夠。中肝靜脈（MHV）與腫瘤分離，腫瘤累及的右前葉肝蒂與第一肝門分離，AFP、PIVKA-II和中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比率（NLR）降低，白蛋白、前白蛋白水平增加，凝血酶原時(shí)間縮短（圖2）。

圖1 不同治療階段的乙肝肝硬化伴不可切除肝癌患者腹部MRI增強(qiáng)掃描

手術(shù)后患者恢復(fù)順利，無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后第8天出院。病理檢查報(bào)告腫瘤組織完全壞死，兩個(gè)主要病變，直徑分別為10 cm和4.7 cm，伴有小衛(wèi)星結(jié)節(jié)，周圍非腫瘤組織出現(xiàn)淋巴細(xì)胞大量浸潤(rùn)和大量肉芽腫性炎癥（圖3）。術(shù)后1個(gè)月患者接受1次TACE輔助治療，繼續(xù)3周1次靜脈注射替雷利珠單抗，規(guī)范隨訪，目前術(shù)后生存10個(gè)月，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)的跡象。

2 討論

TACE序貫挽救性切除對(duì)初治不可切除肝癌患者具有良好療效。然而，單獨(dú)使用TACE轉(zhuǎn)化率低，挽救性切除只在小部分患者中成功實(shí)施[3-4]。為了提高腫瘤反應(yīng)率，TACE聯(lián)合分子靶向藥物的方案得到廣泛關(guān)注，但是先前TACE聯(lián)合酪氨酸激酶抑制劑（如索拉菲尼等）的臨床研究并未展示比單獨(dú)使用TACE更優(yōu)的抗腫瘤效果[9]。近年來(lái)，ICIs（如PD-1、PD-L1和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（CTLA-4）抑制劑）對(duì)進(jìn)展期肝癌具有理想的療效[10]。雖然ICIs在一線、二線單藥治療晚期肝癌中均未顯著改善患者生存率，但是其作為聯(lián)合用藥的一部分，具有協(xié)同效應(yīng)，比如阿替珠單抗和貝伐珠單抗的聯(lián)合方案較索拉非尼顯示出更好的總體生存率和無(wú)進(jìn)展生存率[11]。有文獻(xiàn)報(bào)道，TACE可以引起肝癌細(xì)胞和腫瘤內(nèi)炎癥細(xì)胞的PD-L1 表達(dá)，以及腫瘤內(nèi)炎癥細(xì)胞PD-1表達(dá)[7]。因此，應(yīng)用PD-1/PD-L1抑制劑可以通過抑制T淋巴細(xì)胞的PD-1/PD-L1信號(hào)通路來(lái)增強(qiáng)TACE的療效。本案例中我們聯(lián)合使用TACE和替雷利珠單抗成功轉(zhuǎn)化序貫挽救性切除初治無(wú)法切除的大肝癌，在兩個(gè)療程的聯(lián)合轉(zhuǎn)化治療后，MRI發(fā)現(xiàn)腫瘤體積明顯縮小并有大規(guī)模的壞死（圖1C、D）。同時(shí)，中肝靜脈（MHV）與腫瘤分離，腫瘤累及的右前葉肝蒂與第一肝門分離，AFP、PIVKA-II和中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比率（NLR）降低反映了腫瘤負(fù)荷的減輕（圖2）。白蛋白、前白蛋白水平的增加以及凝血酶原時(shí)間的縮短表明肝功能改善（圖2）。在3個(gè)療程后，MDT專家組評(píng)估腫瘤可行根治性切除：（1）右前葉Glisson鞘的起始部清晰（圖1F），可以精確切斷右前葉肝蒂，而不影響S6肝段血供。（2）腫瘤存在包膜并且rCR，允許沿RHV安全切除腫瘤，保留了S6、S7肝段流出道。術(shù)后病理顯示腫瘤完全壞死（圖3A），這些都表明TACE聯(lián)合替雷利珠單抗具有更強(qiáng)的抗腫瘤效應(yīng)，而這種效應(yīng)很難通過單用TACE來(lái)實(shí)現(xiàn)。

圖2 治療過程中腫瘤標(biāo)志物水平、全身炎癥指數(shù)和肝功能的動(dòng)態(tài)變化

圖3 切除標(biāo)本的病理結(jié)果（HE染色）

近年來(lái)，新輔助或轉(zhuǎn)化治療在提高腫瘤R0 手術(shù)切除率、降低淋巴結(jié)陽(yáng)性率、改善患者無(wú)瘤生存時(shí)間等方面的作用被廣泛認(rèn)可，已成為指南推薦的臨界可切除和局部進(jìn)展期乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌等多種實(shí)體癌治療的首選治療方法。本案例聯(lián)合使用TACE和替雷利珠單抗成功轉(zhuǎn)化大肝癌，提示TACE聯(lián)合ICIs的新輔助或轉(zhuǎn)化治療方案在初治無(wú)法切除的肝癌治療中具有良好的前景。然而，本案例有以下問題仍然值得探討：（1）何時(shí)開始使用ICIs，是在TACE之前、同時(shí)還是之后？據(jù)報(bào)道，接受ICIs治療的患者約16%會(huì)發(fā)生肝毒性相關(guān)的免疫相關(guān)不良反應(yīng)[12]，所以聯(lián)合使用TACE和ICIs時(shí)應(yīng)注意肝毒性的安全性問題。浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院正在進(jìn)行的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)（NCT04174781），針對(duì)超出Milan標(biāo)準(zhǔn)的巴塞羅那（BCLC）分期A期和B期肝癌新輔助治療方案中同時(shí)使用TACE和PD-1單抗。本案例中我們?cè)赥ACE后間隔1周使用替雷利珠單抗，可以避免肝毒性副作用的疊加。（2）需要行多少次TACE？TACE應(yīng)按腫瘤反應(yīng)并遵循“按需”的原則，如果出現(xiàn)腫瘤耐受，則不應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行[2]。本患者在接受TACE的第1次和第2次療程后均出現(xiàn)持續(xù)5～7 d高熱的情況，我們認(rèn)為發(fā)熱是TACE治療后的反應(yīng)，反映腫瘤壞死而不是肝實(shí)質(zhì)損傷，因?yàn)門ACE采用超選技術(shù)來(lái)避免副損傷。事實(shí)上，在兩次療程后，MRI觀察到腫瘤廣泛壞死，表明腫瘤對(duì)TACE的反應(yīng)良好。（3）腫瘤達(dá)到rCR后，是否需要行挽救性切除術(shù)？據(jù)報(bào)道，TACE后的挽救性切除術(shù)并沒有給rCR的肝癌患者帶來(lái)生存獲益，但改善了部分反應(yīng)的肝癌患者的總生存期[5]。16例rCR的肝癌患者手術(shù)切除標(biāo)本中，有9 例發(fā)現(xiàn)仍有殘留的活腫瘤細(xì)胞[4]。另有文獻(xiàn)報(bào)道，TACE術(shù)后出現(xiàn)rCR的肝癌，2/5的患者的腫瘤壞死組織周圍發(fā)現(xiàn)存活的腫瘤細(xì)胞[3]。這些數(shù)據(jù)表明，有rCR并不代表腫瘤真正完全壞死，仍有腫瘤細(xì)胞死灰復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)。本案例中，3個(gè)療程后MRI提示rCR，但AFP水平仍然較高（322 ng/mL），提示活性腫瘤細(xì)胞殘留可能。因此，有必要行挽救性切除手術(shù)，以完全清除殘留的腫瘤細(xì)胞。不出所料，術(shù)后患者的AFP水平恢復(fù)正常。（4）肉芽腫性炎癥和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)表明什么？TACE聯(lián)合替雷利珠單抗是否有協(xié)同作用？本案病理檢查發(fā)現(xiàn)癌旁肝組織內(nèi)存在眾多炎性肉芽腫，腫瘤邊緣大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。我們回顧性檢查了12例在TACE后接受挽救性切除的肝癌患者的標(biāo)本，但未觀察到大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)或炎癥性肉芽腫（圖4）。此外，炎性肉芽腫在單獨(dú)接受ICIs治療的肝癌患者中也很罕見。Simoes等[13]對(duì)20例術(shù)前接受納武利尤單抗的肝癌患者的標(biāo)本進(jìn)行評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)，僅1 例顯示癌旁肝組織內(nèi)有肉芽腫性炎癥（該病例還顯示完全的腫瘤壞死）。我們認(rèn)為，大量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和炎性肉芽腫，可能提示TACE聯(lián)合替雷利珠單抗激活了機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)。但是也有學(xué)者認(rèn)為炎性肉芽腫可能是肝毒性一種表現(xiàn)[12]，本患者在治療期間的肝功能逐漸改善（圖2），炎癥性肉芽腫和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)合理的解釋應(yīng)是機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)增強(qiáng)，從而破壞腫瘤，改善肝功能。

圖4 12例在TACE后接受挽救性切除的肝癌患者中的2例典型病理結(jié)果（HE染色）。在“腫瘤-非腫瘤界面”（圖左），可以觀察到腫瘤一側(cè)的活腫瘤細(xì)胞和非腫瘤一側(cè)的輕度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。在“非腫瘤肝組織”（圖右），無(wú)法觀察到肉芽腫性炎癥?？s寫：T：腫瘤組織；NT：非腫瘤肝組織。

總之，TACE聯(lián)合PD-1 可能是初治不可切除肝癌的一種有效轉(zhuǎn)化治療策略。如果腫瘤展現(xiàn)良好的治療反應(yīng)，并且技術(shù)上允許切除，應(yīng)考慮挽救性切除手術(shù)徹底消滅腫瘤。新輔助或者轉(zhuǎn)化治療在肝癌中的地位及其有效性和安全性仍然需要多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。