曹雪艷，王飛，張秀華，蔣國(guó)斌，繆林

（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化醫(yī)學(xué)中心，南京 210011）

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）通過(guò)對(duì)膽胰管進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的觀察，聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開、球囊擴(kuò)張、支架置入、膽胰管取石等技術(shù)可以有效診治膽胰管結(jié)石和膽胰管良惡性狹窄等疾病[1]。對(duì)于消化道解剖正常的患者，ERCP的成功率可達(dá)90%～95%[2]。然而，在行胃切除、膽胰手術(shù)等消化道重建術(shù)后的患者中，胃腸道解剖結(jié)構(gòu)改變及腹腔粘連使ERCP進(jìn)鏡及插管等操作變得更加困難，《中國(guó)ERCP指南（2018 版）》[3]指出，胃腸重建術(shù)后行ERCP的操作難度達(dá)到4級(jí)。隨著內(nèi)鏡設(shè)備和各種輔助技術(shù)的不斷改良創(chuàng)新，消化道重建術(shù)后ERCP的成功率有了明顯提高[4-5]。本文對(duì)影響ERCP的消化道重建手術(shù)和ERCP的手術(shù)策略進(jìn)行綜述。

1 消化道重建手術(shù)對(duì)ERCP的影響

1.1 胃切除后消化道重建術(shù)

1.1.1 Billroth I式：在胃大部切除后將近端胃與十二指腸吻合，失去了幽門括約肌，且重建通道較正常的解剖通道更直更短[6]，其ERCP操作難度總體來(lái)說(shuō)沒(méi)有增加。

1.1.2 Billroth II式（包含Braun吻合）：Billroth II式在過(guò)去廣泛用于消化性潰瘍并發(fā)出血、穿孔、幽門梗阻等，現(xiàn)主要應(yīng)用于胃遠(yuǎn)端腫瘤切除[7]。該術(shù)式縫閉十二指腸斷端，將殘胃與空腸吻合，吻合方式較多，如輸入袢對(duì)胃大/小彎、結(jié)腸前/后式。為減少膽汁反流，部分Billroth II術(shù)后患者可能會(huì)加做Braun吻合，即輸入、輸出袢之間空腸側(cè)側(cè)吻合，這意味著當(dāng)內(nèi)鏡到達(dá)Braun吻合口時(shí)可同時(shí)看到多個(gè)腔道，導(dǎo)致進(jìn)鏡時(shí)辨別輸入、輸出袢困難，操作變得更加復(fù)雜。Billroth II合并Braun吻合術(shù)后ERCP是目前進(jìn)鏡難度最大、成功率最低的消化道重建術(shù)后ERCP之一[8]。輸入袢的長(zhǎng)度也是影響操作的重要因素，輸入袢過(guò)長(zhǎng)可能導(dǎo)致常規(guī)的十二指腸鏡和前視鏡長(zhǎng)度不足以到達(dá)十二指腸乳頭，加上Treitz韌帶處的彎曲使內(nèi)鏡難以通過(guò)；較短時(shí)，由于外科手術(shù)重建時(shí)將輸入袢往上拉，可能會(huì)導(dǎo)致吻合口成角銳利，不容易插鏡。

1.1.3 Roux-en-Y重建術(shù)：胃/食管空腸Roux-en-Y術(shù)式常用于胃切除術(shù)、肥胖癥等[9]，在胃大部或全胃切除后，于距離Treitz韌帶10～15 cm處離斷空腸作為輸入袢，將遠(yuǎn)斷端空腸與殘胃或食管吻合，近斷端與距吻合口45～60 cm處的空腸行端側(cè)吻合。該術(shù)式輸入袢長(zhǎng)度可長(zhǎng)可短（＞100 cm或＜50 cm），在治療肥胖的Roux-en-Y胃分流術(shù)（RYGB）[10]中，輸入袢長(zhǎng)度甚至超過(guò)150 cm[11]，極大的增加了ERCP的難度?？漳c-空腸吻合口的存在會(huì)導(dǎo)致正確判斷輸入袢困難，另外，該處輸入袢與輸出袢多呈較大夾角，進(jìn)鏡時(shí)需完成大角度轉(zhuǎn)向，進(jìn)鏡通道常呈V型，操作難度大。

1.2 膽胰手術(shù)后消化道重建術(shù)

膽胰手術(shù)主要包括胰十二指腸切除術(shù)（Whipple術(shù)式、Child術(shù)式等）和膽腸吻合術(shù)，常用于膽胰及十二指腸惡性腫瘤或嚴(yán)重的胰、十二指腸創(chuàng)傷等疾病的治療[12]，ERCP指征主要是肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽腸胰腸吻合口狹窄（包括手術(shù)異物殘留）。此類病例進(jìn)鏡路徑一般較長(zhǎng)，進(jìn)鏡相對(duì)困難，尤其是膽腸Rouxen-Y吻合術(shù)后的進(jìn)鏡難度更大。據(jù)報(bào)道，膽胰術(shù)后5年膽管狹窄和胰腸吻合口狹窄的累積發(fā)生率分別約為8.2%和4.6%[13]，因此ERCP過(guò)程中正確識(shí)別并到達(dá)吻合口是一大難點(diǎn)。

2 消化道重建術(shù)后ERCP治療策略

2.1 內(nèi)鏡選擇

2.1.1 十二指腸鏡：標(biāo)準(zhǔn)的ERCP是在十二指腸鏡下完成的，十二指腸鏡是側(cè)視鏡，帶有抬鉗器，在內(nèi)鏡下可以非常清晰地觀察位于降部的十二指腸乳頭，方便選擇性胰膽管插管和附件的使用，推薦用于Billroth I、Billroth II式術(shù)后。歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ESGE）指南[14]和中國(guó)ERCP指南（2018版）[3]推薦，對(duì)于Billroth II式胃切除術(shù)后合并膽總管結(jié)石的患者，側(cè)視十二指腸鏡應(yīng)作為首選，前視內(nèi)鏡為第二選擇。Li等[15]報(bào)道，Billroth II式術(shù)后患者中使用十二指腸鏡到達(dá)乳頭及選擇性膽管插管的成功率分別為83.1%和93.2%。以下方法可以提高十二指腸鏡的插鏡成功率：進(jìn)鏡過(guò)程中行X線透視可以幫助操作者掌握正確的方位；改變患者體位或采取腹部加壓有助于腸鏡順利通過(guò)轉(zhuǎn)角；預(yù)先利用胃鏡的前向視野來(lái)正確識(shí)別輸入袢并觀察腸管迂曲情況，同時(shí)放置斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)。但十二指腸鏡身長(zhǎng)度較短，加上側(cè)向視野的局限性，限制了其在Roux-en-Y術(shù)后等具有長(zhǎng)輸入袢患者中的應(yīng)用。

2.1.2 常規(guī)前視鏡（胃鏡、結(jié)腸鏡）：胃鏡、結(jié)腸鏡具有前向視野，進(jìn)鏡方便，容易識(shí)別、進(jìn)入輸入袢，利于找到乳頭，可提高ERCP成功率，是治療Billroth II式術(shù)后膽道疾病患者的安全有效手段。但由于乳頭在側(cè)方，且前視鏡缺乏抬鉗器，插管方向不易控制，不利于插管及后續(xù)干預(yù)治療。一項(xiàng)納入了2 446 例Billroth II式患者ERCP（499例前視鏡，1 947例側(cè)視鏡）的Meta分析顯示，前視鏡的進(jìn)鏡成功率高于側(cè)視鏡（90.3%vs86.8%），腸穿孔發(fā)生率低于側(cè)視鏡（3.0%vs3.6%），但選擇性插管的成功率低于側(cè)視鏡（91.1%vs92.3%）[16]。近年來(lái)透明帽輔助前視鏡在臨床上應(yīng)用廣泛，透明帽支撐起前端腸管，使內(nèi)鏡與腸壁保持一定距離，提供了更清晰寬闊的視野，幫助暴露乳頭，改變膽管軸線方向，便于插管及取石并提高操作的安全性。Park等[17]回顧性研究報(bào)道，Billroth II式胃切除術(shù)后患者行透明帽輔助前視鏡ERCP的并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低。我們的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于長(zhǎng)距離的膽腸Roux-en-Y術(shù)后，可以選用加長(zhǎng)腸鏡，結(jié)合腹部加壓等可以順利到達(dá)目標(biāo)部位；對(duì)于食管/胃空腸Roux-en-Y，由于需要插十二指腸乳頭，而加長(zhǎng)腸鏡較粗較硬，不易轉(zhuǎn)彎，插管成功率低，可選用治療腸鏡加透明帽，結(jié)合氣囊輔助和腹部按壓可以順利到達(dá)十二指腸乳頭并易于插管成功。

2.1.3 器械輔助式小腸鏡（DAE）：為了克服消化道重建術(shù)后輸入袢過(guò)長(zhǎng)，十二指腸鏡和常規(guī)前視鏡無(wú)法深入腸道找到乳頭的困難，近年來(lái)器械輔助式小腸鏡（DAE）應(yīng)運(yùn)而生。DAE是小腸鏡在專用外套管的配合下對(duì)小腸深部進(jìn)行檢查，易于順利到達(dá)十二指腸乳頭或膽腸吻合口處，提高消化道重建術(shù)后ERCP進(jìn)鏡成功率[18]。目前應(yīng)用于臨床的DAE主要包括雙氣囊小腸鏡（DBE）、單氣囊小腸鏡（SBE）和螺旋式小腸鏡（SE）。

雙氣囊小腸鏡（DBE）于2001年面世[19]，工作長(zhǎng)度為200 cm，通道直徑為2.2 mm或2.8 mm，內(nèi)鏡遠(yuǎn)端和外套管遠(yuǎn)端各裝有一個(gè)軟氣囊，在進(jìn)鏡過(guò)程中，內(nèi)鏡與外套管相互配合，通過(guò)氣泵對(duì)氣囊反復(fù)充放氣和推拉使小腸皺縮，從而檢查小腸深部。Haruta等[20]于2005年報(bào)道了首例DBE輔助ERCP成功治療肝移植術(shù)后Roux-en-Y膽腸吻合口狹窄的患者，此后DBE開始被用于各種復(fù)雜消化道重建術(shù)后患者。然而標(biāo)準(zhǔn)DBE長(zhǎng)度較長(zhǎng)，導(dǎo)致一些常規(guī)ERCP短附件無(wú)法使用，改良短式DBE的出現(xiàn)克服了部分標(biāo)準(zhǔn)DBE的不足。有兩種類型的短式DBE：一種是傳統(tǒng)的短式DBE（C-Short DBE)），工作長(zhǎng)度為152 cm，通道直徑為2.8 mm；另一種是新型短式DBE（N-Short DBE），工作長(zhǎng)度為155 cm，通道直徑為3.2 mm。短式DBE工作通道擴(kuò)大，附件選擇性更多，操作更加靈便。2016年Shimatani等[21]的一項(xiàng)多中心前瞻性研究納入了311例消化道重建術(shù)后ERCP患者（Billroth II式術(shù)后26例、胰十二指腸切除術(shù)后44例、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)后31例、Roux-en-Y重建術(shù)后203例、其他術(shù)式7例），這些患者均用短型DBE操作，插鏡成功率為97.7%，插管及造影成功率為96.4%，治療成功率和總ERCP成功率為97.9%、92.3%，不良事件發(fā)生率為10.6%。一項(xiàng)納入301例消化道重建術(shù)后（Billroth II式/胰十二指腸切除術(shù)）患者的Meta分析結(jié)果顯示，DBE輔助ERCP的進(jìn)鏡、診斷性和治療性成功率分別為89.75%、79.92%和63.55%，并發(fā)癥的發(fā)生率為6.27%[22]。

單氣囊小腸鏡（SBE）工作長(zhǎng)度為200 cm，通道直徑為2.8 mm，工作機(jī)制與DBE 相似，但沒(méi)有內(nèi)鏡前端的氣囊，且鏡端的可彎曲程度和視角范圍較DBE增加，因此操作更省時(shí)靈活。2008 年M?nkemüller等[23]首次報(bào)道了在1例Roux-en-Y術(shù)后患者中成功應(yīng)用SBE輔助ERCP的病例。一項(xiàng)納入15項(xiàng)研究共461例消化道重建術(shù)后（Roux-en-Y術(shù)后、肝管空腸吻合術(shù)或Whipple術(shù)后）患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，SBE輔助ERCP的進(jìn)鏡成功率為80.9%，診斷和治療性操作成功率分別為69.4%和61.7%，不良事件發(fā)生率為6.5%[24]。近年來(lái)短型SBE的出現(xiàn)更方便了ERCP操作，其長(zhǎng)度152 cm，可與多種ERCP附件兼容，較大的工作通道（3.2 mm）允許使用小型金屬和塑料支架、傳統(tǒng)的導(dǎo)絲裝置和水射流功能，這對(duì)維持手術(shù)野和止血非常有用。最新的第二代短型SBE有一個(gè)被動(dòng)彎曲部分，利于內(nèi)鏡在迂曲的腸腔內(nèi)更平滑順利的推進(jìn)。國(guó)外一項(xiàng)回顧性研究納入117例消化道重建術(shù)后患者，這些患者應(yīng)用短型SBE進(jìn)行了203 例次ERCP（Billroth II式20 例次，胰十二指腸切除術(shù)79例次，胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)45例次，膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)89例次），插鏡成功率為92.6%，ERCP成功率為81.8%，并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%[25]。

螺旋式小腸鏡（SE）是一種外套管為螺旋形的新型小腸診治內(nèi)鏡，利用螺旋技術(shù)使小腸管壁皺縮并固定于外套管，從而有助于內(nèi)鏡迅速前行到達(dá)深部小腸。Hegde等[26]在2009年首次報(bào)道了SE輔助ERCP在消化道重建術(shù)后患者中的應(yīng)用。Zouhairi等[27]回顧分析了36 例消化道重建術(shù)后患者的44 次SE輔助ERCP，插鏡、診斷和治療成功率分別為76.2%、81.3%和92.3%，總ERCP成功率為64.3%。2018年，Ali等[28]在RYGB和長(zhǎng)肢Roux-en-Y術(shù)后患者中進(jìn)行的一項(xiàng)大型單中心研究結(jié)果顯示SE輔助ERCP的總成功率為86%。

總體來(lái)說(shuō)，DAE輔助ERCP在輸入袢較長(zhǎng)的胃腸道重建術(shù)后患者中具有其獨(dú)特的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，診療潛力大，不良事件發(fā)生率較低，是安全有效的操作。中國(guó)ERCP指南（2018版）建議，對(duì)于Roux-en-Y吻合等消化道解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜需行膽總管取石的患者，氣囊小腸鏡輔助ERCP應(yīng)作為一線干預(yù)方式。2020年Klair等[29]分析了10項(xiàng)研究共398例RYGB術(shù)后患者行DAE輔助ERCP發(fā)現(xiàn)，總插管成功率為64.8%，總并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%，其中DBE組插管成功率為72.5%，并發(fā)癥發(fā)生率為9.0%。此前一篇包含945例消化道重建術(shù)后患者行DBE、SBE和SE輔助ERCP的系統(tǒng)回顧[5]顯示，ERCP總成功率為74%，三種小腸鏡的成功率相似。其中Billroth II式術(shù)后ERCP成功率最高（90%），RYGB術(shù)后成功率最低（70%），總體并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%。在臨床工作中，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者消化道重建后的具體解剖結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)，選用合適的DAE操作。

2.2 輔助操作技術(shù)

2.2.1 腹腔鏡下ERCP（LA-ERCP）：在輸入袢較長(zhǎng)（＞150 cm）或DAE輔助ERCP失敗的消化道重建術(shù)后患者中，LA-ERCP表現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。該方法利用腹腔鏡進(jìn)入腹腔建立胃造瘺，以此作為十二指腸鏡的入口，再進(jìn)行ERCP操作，其優(yōu)點(diǎn)在于縮短操作通道距離，彌補(bǔ)了十二指腸鏡的鏡身長(zhǎng)度不足，插管快捷，且必要時(shí)可以行其他腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除、內(nèi)疝修補(bǔ)、粘連松解等）。多項(xiàng)研究表明LAERCP適用于合并膽囊切除、長(zhǎng)輸入袢如RYGB術(shù)后等膽胰疾病的診治。Abbas等[30]對(duì)34 個(gè)中心行LAERCP的579例RYGB患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)成功率為98%，不良事件發(fā)生率為18%（10%與腹腔鏡相關(guān)，7%與ERCP相關(guān)），多數(shù)（92%）為輕中度，8%為重度，1 例死亡。2020 年1 篇包括26 項(xiàng)研究的Meta分析顯示，與DAE輔助ERCP相比，LAERCP在RYGB患者中的治療成功率較高（97.9%vs73.2%），但其不良事件發(fā)生率較高（19%vs6.5%）[31]。這要求醫(yī)師需進(jìn)一步提高臨床技術(shù)水平，以降低相關(guān)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下ERCP（EUS-ERCP）：在內(nèi)鏡超聲（EUS）引導(dǎo)下，利用新型蕈型覆膜金屬支架（LAMS）制造胃瘺或空腸胃瘺，將十二指腸鏡經(jīng)瘺口進(jìn)入行ERCP。Bukhari等[32]報(bào)道，EUS引導(dǎo)下經(jīng)胃造瘺行ERCP（EUS-GG-ERCP）在RYGB術(shù)后患者的成功率明顯高于DAE輔助ERCP組（100%vs60%），總操作時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間相對(duì)較短，總體效果優(yōu)于DAE組。2019年Kedia等[33]研究發(fā)現(xiàn)，在治療Roux-en-Y術(shù)后患者胰膽管疾病時(shí)，與LA-ERCP相比，EUS-GG-ERCP具有相似的成功率和并發(fā)癥發(fā)生率，但手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短。EUS-ERCP具有微創(chuàng)、安全的特點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣和研究。

近年來(lái)EUS引導(dǎo)下膽管引流（EUS-BD）在臨床上取得了良好效果，目前指南推薦其作為ERCP失敗后的替代治療方式。EUS-BD可分為三類：EUS引導(dǎo)下順行介入術(shù)（EUS-AI）、EUS引導(dǎo)下膽道會(huì)師術(shù)（EUS-RV）及EUS引導(dǎo)下經(jīng)腔膽管引流術(shù)[34]。EUSAI是在EUS引導(dǎo)下，穿刺左肝內(nèi)膽管并將導(dǎo)絲推進(jìn)到乳頭或吻合口，繼而放置支架或清除結(jié)石。當(dāng)常規(guī)ERCP難以完成膽道插管時(shí)，可以嘗試EUS-RV，即EUS引導(dǎo)下穿刺肝內(nèi)膽管，將導(dǎo)絲放置在乳頭或吻合口后，用十二指腸鏡抓住導(dǎo)絲并拉入工作通道，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)行ERCP的后續(xù)操作。EUS引導(dǎo)下經(jīng)腔膽管引流術(shù)主要包括EUS肝胃吻合術(shù)（EUS-HGS）、EUS肝腸吻合術(shù)（EUS-HE）、膽總管十二指腸引流術(shù)（EUS-CDS）等。Khashab等[35]的一項(xiàng)包括98 例消化道重建患者的研究發(fā)現(xiàn)，與腸鏡輔助ERCP組相比，EUS-BD組技術(shù)成功率和臨床成功率均較高（98.0%vs65.3%，88.0%vs59.1%），手術(shù)時(shí)間明顯縮短（55 minvs95 min），但EUS-BD組不良事件發(fā)生率更高（20%vs4%）。因此內(nèi)鏡醫(yī)師需要根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行判斷，選擇更合適的手術(shù)方式。

2.2.3 輔助取石技術(shù)：ERCP膽胰管取石方法主要有內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）或內(nèi)鏡下乳頭大球囊擴(kuò)張術(shù)（EPLBD）、小切口EST+EPLBD等，對(duì)于困難膽管結(jié)石，還可采用機(jī)械碎石術(shù)、膽道鏡下的激光碎石術(shù)/液電碎石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)。消化道解剖結(jié)構(gòu)改變?cè)黾恿诉x擇性膽胰管插管的操作難度，中國(guó)ERCP指南推薦，對(duì)于畢II式術(shù)后合并膽總管結(jié)石者，建議使用標(biāo)準(zhǔn)ERCP導(dǎo)管、反式括約肌切開刀等進(jìn)行膽管插管，可行EPBD聯(lián)合或不聯(lián)合EST。多項(xiàng)研究表明，EPBD能降低EST的操作難度以及術(shù)后穿孔、出血等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于直徑較大結(jié)石，小切口EST+EPLBD可取得良好治療效果，既減少了括約肌切開程度，降低穿孔、出血發(fā)生率，術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)也因切開括約肌、分離了胰膽管開口而降低[36-38]。Kuo等[39]研究顯示，EST+EPLBD對(duì)較大膽管結(jié)石（≥15 mm）的首次治療成功率（98.3%）高于EST組（83.9%）和EPLBD組（86.5%），三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 并發(fā)癥

與常規(guī)ERCP一樣，消化道重建術(shù)后ERCP會(huì)發(fā)生術(shù)后胰腺炎（PEP）、出血、穿孔、感染、無(wú)癥狀性高淀粉酶血癥、心血管事件等并發(fā)癥。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，Roux-en-Y術(shù)后ERCP穿孔的發(fā)生率達(dá)2%～11.1%[21，40]。2019年一篇納入43項(xiàng)研究共涉及2 669例Billroth II式術(shù)后行ERCP患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，總不良事件發(fā)生率為7.3%，其中穿孔、PEP、出血的發(fā)生率分別為2.8%、2.4%、1.4%[41]。由于消化道重建術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變，內(nèi)鏡入路迂曲，操作難度大，此類患者ERCP并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能較常規(guī)ERCP高，但多數(shù)可經(jīng)保守治療而痊愈。

4 小結(jié)與展望

與正常消化道患者相比，胃腸道重建術(shù)后患者行ERCP面臨諸多難點(diǎn)，內(nèi)鏡醫(yī)師需在術(shù)前詳細(xì)了解患者既往手術(shù)方式，明確重建后的解剖結(jié)構(gòu)，選擇合適的內(nèi)鏡類型，在進(jìn)鏡過(guò)程中，要正確辨別并進(jìn)入輸入袢，尋找十二指腸乳頭/膽腸吻合口，再進(jìn)行選擇性膽胰管插管及相關(guān)診療操作（如EST、EPBD、碎石、取石等）。隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷的創(chuàng)新發(fā)展以及操作者經(jīng)驗(yàn)的積累成熟，ERCP在消化道重建術(shù)后膽胰疾病中的診治已取得良好的臨床效果，但目前關(guān)于此類患者的ERCP尚未形成統(tǒng)一共識(shí)，仍然需要進(jìn)一步的研究和總結(jié)，制定規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的操作流程，以提高操作成功率和安全性。