王翠花

(濮陽市第五人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，河南 濮陽 457000)

慢性阻塞性肺疾病死亡率高，預(yù)后差，發(fā)生率逐漸上升[1]。肺結(jié)核也是常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，合并慢性阻塞性肺疾病會增加治療的難度以及病死率。因此，慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核的治療效果以及護理干預(yù)方式成為了臨床研究的熱點。僅依靠治療并不能有效改善患者的肺功能[2]。此類患者的肺功能會逐漸衰退，最終影響自身的健康和生活質(zhì)量。本研究探討以康復(fù)為主的優(yōu)質(zhì)護理在慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核患者拔管后的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2—12月濮陽市第五人民醫(yī)院收治的98例慢性阻塞性肺疾病并肺結(jié)核患者。以隨機數(shù)表法將98例患者分成對照組和觀察組。其中，對照組男女比例為26∶23，年齡54～77歲，平均(64.84±3.21)歲。觀察組男女比例25∶24，年齡55～76歲，平均(64.53±3.02)歲。兩組患者一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，且患者及家屬知曉本研究目的并簽署知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②慢性阻塞性肺疾病處于穩(wěn)定期；③可長期接受隨訪；④拔除氣管插管后。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙；②伴有心、腦、肝等器官嚴(yán)重疾?。虎勐宰枞苑渭膊〖毙约又仄诨蚱渌尾考膊?。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1對照組 遵醫(yī)囑給予患者常規(guī)治療，如平喘、解痙、抗感染、抗結(jié)核、化痰、吸氧等。給予患者常規(guī)護理，包括一般宣教、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、心理護理等。

1.3.2觀察組 在與對照組相同護理措施的基礎(chǔ)上，給予觀察組患者以康復(fù)為主的優(yōu)質(zhì)護理，具體如下。(1)全面評估：入院后即對患者開展全面評估，了解患者的既往史、現(xiàn)病史、個人史、疾病了解程度、藥物史、過敏史等，結(jié)合臨床影像學(xué)檢查評估患者的病情程度以及可能誘發(fā)疾病的因素。(2)呼吸道護理：①每日早晨詢問患者排痰情況，鼓勵能夠自主排痰者自主排痰，囑患者多飲水，每日飲水量約為1 500 mL，指導(dǎo)正確的咳嗽、深呼吸方式以促進排痰，每日定期對不能自主排痰者進行霧化吸入并做吸痰處理；②囑患者禁煙，遠離空氣質(zhì)量不佳的場所，天氣欠佳時避免外出，減少刺激，日常做好保暖。(3)氧氣護理：多以鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，氧流量1～2 L·min-1，嚴(yán)重缺氧者取身體前傾位，輔助呼吸。(4)體位護理：取半坐臥位或坐位，保持頭、肩、頸在同一平面，每2 h調(diào)整1次體位，輔以翻身叩背，每日用溫水擦浴，適當(dāng)按摩受壓處皮膚，保證床鋪整潔，加強營養(yǎng)補充。(5)飲食護理：攝入高蛋白、高熱量、高維生素食物，避免攝入高膽固醇、高脂肪、生冷、辛辣等食物，控制鈉攝入量，保證食物清淡、易消化，避免食用易產(chǎn)氣的食物。(6)環(huán)境護理：控制溫度為20 ℃左右，濕度為60%左右，上下午各通風(fēng)1次，每次通風(fēng)時間在30 min內(nèi)，在窗臺擺放綠色花卉，調(diào)整室內(nèi)色調(diào)。(7)呼吸康復(fù)訓(xùn)練：以縮唇式呼吸、膈式呼吸或腹式呼吸為主?？s唇式呼吸需要患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，嘴唇呈吹口哨樣緩慢呼氣，同時收縮腹部，吸呼比為1∶2或1∶3，每組10下，連續(xù)3組，每次間隔1 min，每日3次。膈式呼吸或腹式呼吸需要患者呈立位、平臥位、半臥位，兩手分別放置于前胸和上腹部，通過鼻子緩慢吸氣，使膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起，呼氣時用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌隨著腹腔內(nèi)壓增加而上抬，推動肺部氣體排出，手感到腹部下降，每組10下，連續(xù)3組，每組間隔1 min，每日3次。(8)運動訓(xùn)練：待患者生命體征平穩(wěn)后，從體位護理、被動護理逐漸過渡至主動護理，運動強度從第1級逐漸過渡到第3級。第1級：床邊伸肘和被動床上踏車運動。第2級：床邊伸膝運動、床上主動踏車訓(xùn)練、拉伸起坐運動。第3級：啞鈴、主動踏車、拱橋運動。床邊伸肘：取平臥位，一側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲，使手部靠近肩關(guān)節(jié)，一側(cè)肘關(guān)節(jié)平伸，每次15組，每日3次。被動床上踏車運動：模擬雙腳下踩自行車踏板，做騎車運動，每次10 min，每日3次。床上主動踏車訓(xùn)練：雙腳放置踏車儀器上，主動行踩踏運動，每次5 min，每日3次。床邊伸膝運動：取平臥位，小腿于床邊自然下垂，保持膝關(guān)節(jié)屈曲，實施膝關(guān)節(jié)屈曲和伸展運動，每次10組，每日2次。拉伸起坐運動：雙手扶住床邊，靠手部和腰部力量坐起，維持5s后躺平，循環(huán)訓(xùn)練，每次10組，每日3次。啞鈴：結(jié)合患者上肢力量選取啞鈴質(zhì)量，兩手握住啞鈴，雙臂自然下垂并上舉呈100°，緩慢放置原位，每次10組，每日3次。主動踏車：屈膝抬高雙腿，于空中行主動踏車運動，每次5 min，每日3次。拱橋運動：呈仰臥位，雙足底平榻于地面上，膝關(guān)節(jié)屈曲使臀部約高于床面10 cm，每次10組，每日3次。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1肺功能 包括用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)以及最大呼氣流量(maximal expiratory flow，MEF)，分別于干預(yù)前、干預(yù)4周后檢測。

1.4.2生活質(zhì)量 分別于干預(yù)前、干預(yù)4周后采用健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey，SF-36)評估患者的生活質(zhì)量。該量表包括精神狀態(tài)、心理狀態(tài)、軀體疼痛以及社會功能等維度，每項分值均為100分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4.3動脈血氣指標(biāo) 包括動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2)以及pH值，分別于干預(yù)前、干預(yù)24 h后檢測。

1.4.4心理狀態(tài) 分別于干預(yù)前、干預(yù)4周后采用抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)、焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)評估患者的心理狀態(tài)。這2個量表總分均為100分，臨界值為50分，得分越低表示心理狀態(tài)越好。

2 結(jié)果

2.1 肺功能干預(yù)前觀察組的肺功能指標(biāo)與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)4周后，兩組FVC、FEV1、MEF均高于干預(yù)前，觀察組FVC、FEV1、MEF高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后肺功能比較

2.2 生活質(zhì)量干預(yù)前，觀察組各項生活質(zhì)量評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)4周后，兩組各項生活質(zhì)量評分均高于干預(yù)前，觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 動脈血氣指標(biāo)干預(yù)前，兩組PaO2、PaCO2以及pH值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)24 h后，兩組PaO2、pH值高于干預(yù)前，兩組PaCO2低于干預(yù)前(P<0.05)；干預(yù)24 h后，觀察組PaO2、pH值高于對照組，觀察組PaCO2低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 心理狀態(tài)干預(yù)前，對照組和觀察組各心理狀態(tài)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)4周后，兩組SAS評分、SDS評分均高于干預(yù)前，觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較分)

表3 兩組干預(yù)前后動脈血氣指標(biāo)比較

表4 兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)評分比較分)

3 討論

慢性阻塞性肺疾病以進行性、持續(xù)性氣流受限為主要的臨床特征[3]，常表現(xiàn)為胸悶、氣促、咳嗽、呼吸困難等，隨著病情的加重，患者的肺功能受到嚴(yán)重的損傷[6]。肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌感染肺部引起的一種慢性呼吸系統(tǒng)傳染病，早期臨床癥狀不明顯，易延誤病情。該病的臨床特點不明顯，增加診斷難度。隨著病情的進展，肺結(jié)核患者會出現(xiàn)咯血、咳嗽、咳痰等情況，部分患者還存在食欲不佳、疲乏、體質(zhì)量降低、盜汗、發(fā)熱、氣短、胸痛等表現(xiàn)。慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核患者的肺功能會受到嚴(yán)重的影響，也會增加治療的難度。由于常規(guī)的護理干預(yù)只重視患者的病情控制情況，僅依靠臨床對癥治療對肺功能的改善效果欠佳。因此，尋找有效的康復(fù)護理方式尤為重要。

康復(fù)鍛煉是針對慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核患者必要的臨床干預(yù)模式。其重點關(guān)注患者的肺功能改善情況，以提升患者診療后續(xù)的生存質(zhì)量為主?？祻?fù)鍛煉在改善病情的基礎(chǔ)上幫助患者更加舒適的生活，保持樂觀的心態(tài)。通過長期、規(guī)律、合理的運動以及呼吸方式來改善肺功能以及呼吸的耐受性，逐步改善病情[4-5]?？祻?fù)鍛練可以提升患者的肌肉力量以及呼吸肌肌力，從而改善通氣功能。氣管拔管后的康復(fù)護理以患者為中心，以家屬為協(xié)助，充分注重拔管后患者的肺功能[6]。該護理模式以全面、科學(xué)的護理內(nèi)容來調(diào)動患者的護理潛能和康復(fù)的積極性，促進肺功能的恢復(fù)。在康復(fù)護理下，正確的呼吸、排痰能夠提升胸廓順應(yīng)性，加強膈肌收縮力，維持呼吸道的通暢性，改善肺部通氣量，從而延緩病情進展[7]。在本研究中，兩組干預(yù)后肺功能、生活質(zhì)量、動脈血氣指標(biāo)以及心理狀態(tài)均有所改善，但觀察組上述各項指標(biāo)的改善情況優(yōu)于對照組。與常規(guī)護理比較，拔管后實施以康復(fù)為主的優(yōu)質(zhì)護理更能改善患者的肺功能、動脈血氣指標(biāo)和不良情緒以及提高生活質(zhì)量。

慢性阻塞性肺疾病并肺結(jié)核患者在拔除氣管插管后，接受以康復(fù)為主的優(yōu)質(zhì)護理有助于提高肺功能和生活質(zhì)量，改善病情，緩解不良情緒。