楊夢錄 王翠翠 孫維梅 李建廠

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科 山東 濱州 256603

假性甲狀旁腺功能減退癥(pseudohypoparathyroidism，PHP)是一種具有甲狀旁腺功能減退癥的癥狀和特征性體征的遺傳性疾病。自腺體至靶組織細(xì)胞之間任何環(huán)節(jié)的缺陷均可以引起甲狀旁腺功能減退，是一種少見的家族性疾病，典型患者有獨特的骨骼缺陷和發(fā)育缺陷。主要表現(xiàn)為Albright遺傳性骨營養(yǎng)不良癥(AHO)，即身材矮小、體胖、圓臉、頸短、盾狀胸；短指、畸形趾；橈骨彎曲，軟組織鈣化或骨化較多見?；颊吲R床表現(xiàn)為低鈣性搐搦，實驗室異常為血甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)抵抗，即低血鈣、高血磷、血PTH升高。本文對我院兒科收治的1例PHP患兒的臨床特點及基因突變進行分析。

1 臨床資料

患兒，女，8歲，因“反復(fù)抽搐發(fā)作5年，發(fā)熱3 d”于2019年8月6日入院。

患兒約5年前無明顯誘因出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為意識喪失、四肢強直-陣攣、頸后仰、雙眼凝視、口吐泡沫、口周發(fā)紺，持續(xù)時間2～3 min。于2014年7月14日至16日因“反復(fù)抽搐9 h”至我院住院治療，查電解質(zhì)示血鈣為1.40 mmol/L(2.1～2.9 mmol/L)，立即復(fù)查血鈣為1.27 mmol/L(2.1～2.9 mmol/L)，1,25-雙羥維生素D為26.41 ng/mL(20～32 ng/mL)，給予葡萄糖酸鈣靜點治療，后因“吸氣性呼吸困難、意識不清、煩躁不安”轉(zhuǎn)至重癥醫(yī)學(xué)科，給予吸氧、抗感染、補充鈣劑、止痙等治療，患兒情況好轉(zhuǎn)，復(fù)查血鈣為1.63 mmol/L(2.1～2.9 mmol/L)，家屬拒絕繼續(xù)治療、完善相關(guān)檢查，自動出院。出院后仍有間斷抽搐發(fā)作，表現(xiàn)同前，每次抽搐時間2～5 min不等，一直未再行其他診治。

近3 d出現(xiàn)發(fā)熱，抽搐較前發(fā)作頻繁，約5次/日，表現(xiàn)同前。2 d前出現(xiàn)咳嗽。既往無重大疾病史，無食物、藥物過敏史。患兒系第2胎第1產(chǎn)(G2P1)，足月剖宮產(chǎn)娩出，出生時有窒息缺氧史?；純?個月抬頭，12個月會坐，2.5歲說話，7歲會走，蹣跚步態(tài)，左腳跟不能著地，只能走平路?，F(xiàn)未上學(xué)，智力水平明顯低于同齡兒，身高增長也落后于同齡兒。父母體健，非近親結(jié)婚，患兒外祖父及曾外祖母有抽搐病史，具體不詳。入院體檢，身高94.5 cm，標(biāo)準(zhǔn)差比值法(standard deviation score，SDS)值-6.30，體質(zhì)量22.5 kg，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)：25.16，發(fā)育落后，表情淡漠。牙釉質(zhì)發(fā)育不良，牙齒排列不齊。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。心律齊，心音低鈍，未聞及雜音。手指粗短，雙手第3、4指不能并攏，見圖1。足趾粗短，見圖2。肢體活動受限，兩肘關(guān)節(jié)有變形，均不能伸直(最大角度約為150°)，“O”型腿。

圖1 患兒雙手照片

圖2 患兒左足照片

輔助檢查：血常規(guī)、大小便常規(guī)、肝功及腎功基本正常；肌酸激酶為1 029.2 U/L(25～200 U/L)，肌酸激酶同工酶為27.5 U/L(≤19 U/L)；血鈣為1.44 mmol/L(2.2～2.7 mmol/L)，血磷為2.55 mmol/L(0.85～1.51 mmol/L)，血鎂、血鉀、血鈉正常；性激素七項基本正常；25-羥維生素D為112.20 ng/mL(30～100 ng/mL)；促甲狀腺激素(TSH)為6.720 mIU/L(0.28～4.3 mIU/L)，三碘甲狀腺原氨酸(T3)為3.44 pmol/L(3.8～8.6 pmol/L)，甲狀腺素(T4)為13.41 pmol/L(13.9～22.1 pmol/L)；PTH為 74.90 pmol/L(1.6～6.9 pmol/L)；胰島素樣生長因子-1(insulin-like growth factor 1，IGF-1)為9.75 ng/mL(60～350 ng/mL)。左手正位X片示：左手諸掌指骨粗短，骺線顯示不清，部分骨骺彎曲、變形，見圖3。雙足正位X片示雙足諸骨密度減低，骺線略模糊，部分骨形態(tài)不規(guī)則，見圖4。雙髖及雙膝關(guān)節(jié)正位X片示雙股骨遠(yuǎn)端、脛骨近段骨骺及干骺端形態(tài)欠規(guī)則，密度欠均勻，骺線模糊；雙膝關(guān)節(jié)密度減低；雙側(cè)股骨干增粗并較短，股骨頭增大，股骨頸增粗，沈通氏線欠連續(xù)；骨盆諸骨密度減低，見圖5。脊柱X片示胸腰段序列如常，生理彎曲變直，椎體骨質(zhì)密度略減低，各椎間隙尚均勻，見圖6。顱腦磁共振示顱骨板障增厚，見圖7。

圖3 患兒左手正位X片

治療：入院后給予靜脈補充葡萄糖酸鈣，口服迪巧治療，1 d后復(fù)查血鈣1.57 mmol/L、血磷2.12 mmol/L；繼續(xù)靜脈補充鈣劑，維生素D治療，入院第3天再抽搐1次，表現(xiàn)同前，后未再抽搐。住院6 d后患兒出院，出院前復(fù)查血鈣1.51 mmol/L、血磷2.83 mmol/L，囑出院后繼續(xù)口服迪巧0.3 g tid，鈣鋅口服液1支 bid，骨化三醇軟膠囊0.25 μg qd及優(yōu)甲樂12.5 μg qd治療，定期復(fù)查。

a.左足正位；b.右足正位。

圖5 患兒雙髖及雙膝關(guān)節(jié)正位X片

圖6 患兒脊柱X片

圖7 患兒顱腦磁共振圖像

隨訪：隨訪10個月，2019年8月26日復(fù)查TSH為16.090 mIU/L，T3為5.32 pmol/L，T4為11.83 pmol/L，PTH為53.42 pmol/L，血鈣為2.13 mmol/L，血磷為2.29 mmol/L，25-羥維生素D為27.74 ng/mL；2019年10月13日復(fù)查TSH為11.580 mIU/L，T3為5.82 pmol/L，T414.01 pmol/L，PTH為68.23 pmol/L，血鈣為2.18 mmol/L，血磷為2.30 mmol/L，后患兒未再復(fù)查血，未再出現(xiàn)抽搐。

2 基因檢測

住院期間患兒家屬同意行假性甲狀旁腺機能減退綜合征GNAS基因測序，采集患兒外周血，外送金域臨床檢測中心進行基因檢測，采用一代測序方法，對GNAS基因的編碼區(qū)進行直接測序，與參考序列NG_016194.1、NM_001077488.2進行比較，從而發(fā)現(xiàn)可能存在的基因突變。所檢測到的基因變異見表1，所檢測到的基因變異的解釋：該突變?yōu)榭騼?nèi)缺失突變(預(yù)計會使所編碼蛋白質(zhì)從第157位Glu發(fā)生缺失，但不會引起移碼)。

表1 患兒GNAS基因測序檢驗結(jié)果

3 討論

PTH抵抗是PHP的主要致病原理，根據(jù)注射PTH后尿液中cAMP是否升高，分為Ⅰ型(不升高)和Ⅱ型(升高)[1]。其中Ⅰ型又分為3型，Ⅰa型與編碼GSα的GNAS 基因外顯子突變有關(guān)，目前發(fā)現(xiàn)1-13號外顯子都有可能發(fā)生突變[2-3]，GSα活性降低，主要表現(xiàn)為AHO畸形、機體發(fā)育障礙及PTH抵抗，常伴有智力發(fā)育遲緩等，部分患兒可合并多種激素抵抗，最常見的是甲狀腺功能減退。Ⅰb 型與GNAS啟動子的甲基化有關(guān)，一般無AHO畸形及多種激素抵抗，主要特征是腎臟對PTH的抵抗。Ⅰc型分子機制不詳[4-6]，常有與Ⅰa型類似的AHO畸形和對多種激素抵抗的表現(xiàn)，但GSα活性正常，可能為Ⅰa型的變異[1,7]。但是在Mantovani等人[8]的研究中，對40例具有AHO畸形、從臨床表現(xiàn)上診斷為PHPⅠa型的患者行基因檢測發(fā)現(xiàn)，其中24例均無GNAS1基因1-13號外顯子的突變，而是具有PHPⅠb型患者特有的GNAS1基因DMR區(qū)域的甲基化異常。

根據(jù)患者特殊的AHO體貌，結(jié)合低鈣血癥、高磷血癥和過高的PTH水平即可診斷PHP[1]，GNAS基因檢測是診斷PHP的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。

GNAS基因外顯子發(fā)生突變是PHPⅠa型的主要發(fā)病機制，GNAS基因定位于20q13.3，包含13個外顯子，是一個復(fù)雜的印跡表達基因，編碼多種基因產(chǎn)物，GSα是其編碼的最主要產(chǎn)物，該基因的變異類型多不一致，包括錯義突變、無意突變、缺失突變，和新發(fā)現(xiàn)的插入突變、復(fù)雜突變、剪切位點突變[2-3]，其中位于第7外顯子的4bp的缺失(c.565-568delGAcT)是一個熱點突變，在所報道的突變中大概約占17.4%[10]。正常情況下，甲狀旁腺分泌的PTH與靶器官細(xì)胞上的受體結(jié)合，激活與受體耦聯(lián)的鳥苷酸結(jié)合蛋白，即G蛋白，進一步激活腺苷酸環(huán)化酶(AC)，AC在鎂離子的幫助下，將ATP轉(zhuǎn)化為cAMP，cAMP作為第二信使進一步激活蛋白激酶A(PKA)，導(dǎo)致蛋白磷酸化，產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)[11]。目前的研究顯示，PHP患者中，GNAS基因突變導(dǎo)致了PTH的受體蛋白(GSα蛋白)活性下降，使cAMP-蛋白激酶通路受阻，當(dāng)PTH刺激靶細(xì)胞時，不能產(chǎn)生相應(yīng)的生理效應(yīng)，并且由于代償，甲狀旁腺增生肥大，PTH合成與分泌增加[12-13]。該患兒染色體突變位置為20q13.3，經(jīng)基因檢測其GNAS基因6號外顯子有一缺失突變，與其他突變不同，該突變導(dǎo)致1個氨基酸的完整缺失，并未引起移碼突變， Long DN等人[14]的研究中曾提及該突變：ex.6: c.469_471(E157del)，與該患兒所鑒定的突變?yōu)橥幻艽a子，引起了同一氨基酸的缺失，即編碼Gsα的第157位谷氨酸的缺失，從而導(dǎo)致了疾病的發(fā)生。

綜上所述，本例報道鑒定了1個導(dǎo)致PHP的基因突變，即ex.6: c.470_472(E157del)。