廉慶

視網膜靜脈阻塞是因不同原因導致的視網膜靜脈血液回流受阻,從而引起視網膜血循環(huán)障礙的一類疾病。其是眼科常見的眼底病之一,發(fā)病率在視網膜血管性疾病中僅次于糖尿病視網膜病變［1］。視網膜靜脈阻塞包括視網膜中央靜脈阻塞(CRVO)和視網膜分支靜脈阻塞(BRVO),按阻塞程度可分為缺血型和非缺血型。黃斑水腫、黃斑缺血、視網膜新生血管是視網膜靜脈阻塞常見的并發(fā)癥,嚴重者可導致玻璃體積血和新生血管性青光眼的發(fā)生。其中,黃斑水腫是視網膜靜脈阻塞最常見的并發(fā)癥,常會引起患者的視力下降、視物變形,影響患者的視功能。既往的研究表明玻璃體腔注射抗新生血管內皮生長因子(VEGF)藥物或曲安奈德對治療視網膜靜脈阻塞合并黃斑水腫有效,但對于哪種方法更有優(yōu)勢,尚存在爭議［2］。為此,本研究對本院2017年6月～2020年10月收治的74例(74眼)視網膜靜脈阻塞合并黃斑水腫的患者進行回顧性研究,分別行玻璃體腔注射康柏西普和后Tenon氏囊下注射曲安奈德治療,觀察患者的視力恢復、黃斑水腫及眼壓情況,報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對本院2017年6月～2020年9月收治的74例(74眼)視網膜靜脈阻塞合并黃斑水腫的患者進行回顧性分析。其中,年齡26～77歲,平均年齡(65.27±12.56)歲；男48例(48眼),女26例(26眼)；根據視網膜靜脈阻塞范圍,其中,CRVO 28例(28眼),BRVO 46例(46眼)。將患者隨機分為實驗組36例(36眼)及對照組38例(38眼)。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準通過,所有患者均知情同意并且自愿參與本次研究。

表1 兩組患者的一般資料比較［,n(%)］

表1 兩組患者的一般資料比較［,n(%)］

注：兩組比較,P>0.05

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 所有患者均確診為視網膜靜脈阻塞合并黃斑水腫。診斷標準為患者視網膜靜脈迂曲擴張,受累靜脈可見視網膜內出血灶、視網膜水腫、滲出；用光學相關斷層掃描(OCT)測量CMT>250 μm。

1.2.2排除標準 曾接受過玻璃體腔注藥或者視網膜激光治療的患者；合并其他眼部病變,如糖尿病視網膜病變、葡萄膜炎、年齡相關性黃斑變性或其他原因引起的黃斑水腫等；既往有眼部手術病史,如玻璃體切割術、青光眼手術、視網膜脫離等。

1.3方法 所有患者手術均在手術室無菌情況下操作,患者保持仰臥位,以鹽酸奧布卡因滴眼液行表面麻醉,眼部皮膚以5%的聚維酮碘液體進行皮膚消毒,常規(guī)鋪巾,開瞼。結膜囊以5%的聚維酮碘液體再次消毒30 s,然后用無菌生理鹽水沖洗干凈。

實驗組于顳下象限距角鞏膜緣后4 mm處,垂直穿刺進入玻璃體腔內,注入康柏西普眼用注射液(成都康弘生物科技有限公司,國藥準字S20130012,規(guī)格：10 mg/ml,0.2 ml/支)0.05 ml(0.5 mg),抽出針頭后,進針處以消毒棉簽壓迫止血及防止藥物反流。

對照組于顳下象限距角鞏膜緣后4 mm處,將球結膜和Tenon氏囊剪開約1 mm左右的切口,暴露下方鞏膜。將已抽取好醋酸曲安奈德注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司,國藥準字H20063226,規(guī)格：50 mg∶5 ml) 2 ml注射器連接到25-G的弧形沖洗針頭上,然后將沖洗針頭插入到Tenon氏囊下,并沿鞏膜面向后至顳下方赤道后部,在后Tenon氏囊下注入醋酸曲安奈德注射液。術畢,結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏,并常規(guī)包扎。如果在隨訪期間出現(xiàn)視力下降或持續(xù)性視物變形,和(或)黃斑水腫并伴有視網膜厚度增加者,則應重復注射。

1.4觀察指標 比較兩組患者治療前及治療后1、3、6個月的視力、CMT、眼壓水平,重復注射次數,并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者治療前后的最佳矯正視力比較 治療前、治療后1個月,兩組患者的最佳矯正視力比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后1、3、6個月,兩組患者的最佳矯正視力均優(yōu)于本組治療前,且實驗組患者治療后3、6個月的最佳矯正視力均優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的最佳矯正視力比較()

表2 兩組患者治療前后的最佳矯正視力比較()

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組治療后比較,bP<0.05

2.2兩組患者治療前后的CMT比較 治療前,兩組患者的CMT比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后1、3、6個月,兩組患者的CMT均小于本組治療前,且實驗組治療后1、3、6個月的CMT均小于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后的CMT比較(,μm)

表3 兩組患者治療前后的CMT比較(,μm)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組治療后比較,bP<0.05

2.3兩組患者治療前后的眼壓比較 治療前及治療后1、3、6個月,兩組患者的眼壓比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；實驗組治療后1個月的眼壓高于本組治療前,對照組治療后3個月的眼壓高于本組治療前,差異具有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后的眼壓比較(,mm Hg)

表4 兩組患者治療前后的眼壓比較(,mm Hg)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.4兩組患者的重復注射次數比較 實驗組患者的重復注射次數為(1.8±0.6)次,對照組患者的重復注射次數為(1.7±0.5)次。兩組患者的重復注射次數比較,差異無統(tǒng)計學意義(t=0.780,P=0.438>0.05)。

2.5兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術后隨訪6個月,兩組患者均未發(fā)生眼內炎、玻璃體積血、視網膜脫離、白內障等一系列嚴重并發(fā)癥。對照組中有2例(2眼)患者術后出現(xiàn)眼壓高于21 mm Hg,在局部降眼壓藥物的治療下眼壓均得到有效的控制。

3 討論

視網膜靜脈阻塞的發(fā)生與多種因素有關,如：視動脈粥樣硬化、炎癥、痙攣或者壓迫等。黃斑水腫是視網膜靜脈阻塞患者影響視力的常見并發(fā)癥之一,其發(fā)病率與視網膜靜脈阻塞的阻塞部位、病程長度、嚴重程度等密切相關［3］。黃斑水腫的發(fā)病機制可能與視網膜缺血缺氧、VEGF表達水平升高、炎癥因子增高導致血管通透性增加等有關［4］。目前對于視網膜靜脈阻塞引起的黃斑水腫的治療藥物主要有兩大類：糖皮質激素和抗VEGF藥物。據研究報道,玻璃體腔注射抗VEGF藥物或者后Tenon氏囊下注射曲安奈德對于視網膜靜脈阻塞引起的黃斑水腫有較好的治療效果［5,6］。關于哪一種藥物在視網膜靜脈阻塞并發(fā)黃斑水腫的治療中更具有優(yōu)勢,目前尚無定論。曲安奈德在治療黃斑水腫的過程中可選擇玻璃體腔注藥和后Tenon氏囊下注射兩種方式［7］。玻璃體腔注射曲安奈德有多種并發(fā)癥,如白內障、繼發(fā)性青光眼等。有研究表明,玻璃體腔注射曲安奈德可導致約41%的視網膜分支靜脈阻塞和35%的視網膜中央靜脈的患者眼壓明顯升高,需要降眼壓藥物治療。但是在后Tenon氏囊下注射曲安奈德的患者中眼壓升高的并發(fā)癥就明顯減少,眼壓升高一般在注射后3個月左右［8］。本研究中,相比于實驗組,對照組發(fā)現(xiàn)2例(2眼)眼壓升高>21 mm Hg,證明激素對眼壓的影響較大,這與以往的結果相似。

近期的研究表明,玻璃體腔注射曲安奈德和貝伐單抗在6個月內對視網膜分支靜脈阻塞的視力相似［9］。另一項研究表明,在治療視網膜靜脈阻塞時貝伐單抗比曲安奈德有更好的視力改善。本次研究發(fā)現(xiàn),在術后隨訪的第1個月,兩組患者的視力提高相似,在隨訪的3個月和6個月時,實驗組在術后的視力改善程度較對照組有明顯的提高。證實在改善視力方面,短期內康柏西普較曲安奈德更具有優(yōu)勢,此研究成果與以往的研究結論相似。CMT變化與患者的視功能關系密切,隨著CMT的降低,患者的視力會有所提高,故在治療過程中應密切觀察患者CMT的變化情況。近期研究表明,玻璃體腔注射抗VEGF藥物和后Tenon氏囊下注射曲安奈德對治療視網膜靜脈阻塞合并黃斑水腫有效果。在隨訪的6個月內,后Tenon氏囊下注射曲安奈德可以明顯降低缺血型和非缺血型視網膜中央靜脈阻塞引起的黃斑水腫［10,11］。本次研究表明,在術后6個月的隨訪過程中,玻璃體腔注射康柏西普在降低患者CMT程度上更具有優(yōu)勢。這就能夠解釋在治療過程中康柏西普組比曲安奈德組能夠更好地提高患者視力的原因。

綜上所述,對視網膜靜脈阻塞合并黃斑水腫采用玻璃體腔注射康柏西普較后Tenon氏囊下注射曲安奈德可以給患者帶來更好的視覺提高,更明顯的降低黃斑中心凹的視網膜水腫厚度。玻璃體腔注射康柏西普可導致術后1個月的眼壓升高,后Tenon氏囊下注射曲安奈德可導致術后3個月的眼壓升高,6個月時眼壓正常。