劉剛，周駿，施浩強(qiáng)，楊誠，宋正堯，楊發(fā)武，梁朝朝，郝宗耀

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽合肥230032；2.安徽省濉溪縣醫(yī)院泌尿外科，安徽淮北235000）

30 歲以下臍尿管囊腫患者發(fā)病多以臍部表現(xiàn)為主，30 歲以上患者病灶多近膀胱部。病灶較小時患者一般無臨床癥狀，感染是臍尿管囊腫最常見的并發(fā)癥，常會形成膿腫。對于臍尿管囊腫合并感染的患者來說，關(guān)于其診斷依據(jù)、治療方法、手術(shù)方式和時機(jī)選擇、術(shù)后效果等報道較少，且尚未達(dá)成共識。本研究回顧性分析2016年3月－2019年3月本院收治的11例采取腹腔鏡手術(shù)治療臍尿管囊腫合并感染患者的臨床資料，效果滿意?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

11 例患者中，男7 例，女4 例，年齡4～55 歲，平均28 歲。其中，4 例因單純臍周疼痛就診，1 例因臍部包塊伴疼痛1年就診，1 例因腹部疼痛伴尿頻尿痛就診，5 例臍部疼痛伴滲液或流膿就診。所有患者術(shù)前行彩超和CT 等影像學(xué)檢查，囊腫平均直徑為36.4 mm，囊腫均位于膀胱與臍之間。彩超表現(xiàn)為囊性暗區(qū)、邊界清晰、混合低回聲包塊；CT提示臍下前腹壁正中類圓形低密度影，部分病例增強(qiáng)后囊壁強(qiáng)化，病灶周邊可見炎性反應(yīng)所致的絮片狀或條索狀密度增高影（附圖）。根據(jù)臨床病史特點(diǎn)和影像學(xué)檢查結(jié)果，所有患者均確診為臍尿管囊腫伴感染，術(shù)前均給予頭孢美唑+奧硝唑抗感染3～7 d，1 例術(shù)前合并尿頻尿痛的患者行中段尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢查，結(jié)果為陰性。由于臍部衛(wèi)生條件差，細(xì)菌來源途徑復(fù)雜，術(shù)前均未留取臍部滲液標(biāo)本。見附表。

附圖 典型病例影像學(xué)資料Attached fig.Imaging data of typical case

1.2 手術(shù)方法

所有患者行氣管插管全身麻醉，取頭低足高仰臥位，臀下墊一軟墊，留置導(dǎo)尿管。用氣腹針在臍與劍突連線中點(diǎn)建立氣腹，置入10 mm套管，將腹腔鏡鏡頭進(jìn)入腹腔，檢查穿刺點(diǎn)方向無活動性出血及腸管損傷后，于直視下在腹直肌外側(cè)緣平臍的左右兩側(cè)分別置入5和12 mm套管。尋找臍正中韌帶，定位臍部對應(yīng)腹膜，在腹腔內(nèi)切開腹膜并分離出臍尿管及周圍組織，向上分離至腹壁側(cè)臍內(nèi)口予以離斷。沿臍尿管周圍脂肪組織與前腹壁腹橫筋膜之間無血管平面，使用超聲刀鈍、銳結(jié)合依次向下腹壁分離，切除臍尿管、周圍脂肪組織及其表面腹膜，顯露腹直肌后鞘直至盆底，完整切除臍尿管及其周圍脂肪組織至盆底、膀胱前壁。用電凝鉤沿兩側(cè)臍血管處打開恥骨后間隙，超聲刀凝閉雙側(cè)臍血管后予以離斷，沿膀胱前壁脂肪與盆壁之間無血管層面逐步松解、游離骨恥后間隙，用導(dǎo)尿管注水使膀胱充盈，確定囊腫與膀胱的間隙，完全游離臍尿管及腫塊后，用Hem-o-lock 夾夾閉臍尿管遠(yuǎn)端，完整切除臍尿管、臍尿管腫物、臍正中韌帶和部分膀胱頂壁。將標(biāo)本置入防滲漏標(biāo)本袋后取出，留置一根引流管，最后關(guān)閉各切口。

2 結(jié)果

11 例患者均成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間90～200 min，平均136 min；平均留置導(dǎo)尿6 d；平均住院天數(shù)為12 d；8例術(shù)中留取標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢查的患者中，2例細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示為金黃色葡萄球菌，6例為陰性。所有患者術(shù)后病理報告均符合臍尿管囊腫?；颊咔锌诰狭己?，術(shù)后無復(fù)發(fā)、切口感染和切口疝等嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后隨訪1～5年，術(shù)后無復(fù)發(fā)、切口感染和切口疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

臍尿管疾病是一種罕見的臍尿管異常，通常認(rèn)為成人臍尿管異常的發(fā)生率為1/5 000，嬰兒臍尿管異常的發(fā)生率低于1/150 000。近年來，該病發(fā)病率呈上升趨勢，有報道[1]指出，15 歲以下兒童發(fā)病率為1.6%，成人為0.063%。感染是其最常見的并發(fā)癥，在感染控制后應(yīng)盡早手術(shù)切除。臍尿管在胚胎早期連接膀胱和尿囊，膀胱頂部與臍管相連通，隨著胚胎發(fā)育，膀胱逐漸下降，臍與膀胱頂之間形成一條細(xì)管，即臍尿管，隨著膀胱逐漸下降，臍尿管的管腔閉塞并形成一條纖維束，即臍正中韌帶。臍尿管位于腹膜外錐形腔隙的中央，基底部位于膀胱前壁頂部，尖端直至臍部，長約3～10 cm，直徑約8～10 mm，閉鎖的動脈貫穿其中。臍尿管閉鎖不完全，可導(dǎo)致其發(fā)生病變，包括：臍尿管未閉、臍尿管竇道、臍尿管囊腫和臍尿管憩室等。如果臍尿管完全不退化，使膀胱頂部與臍相通，會導(dǎo)致新生兒臍尿管瘺。如果兩端退化但中段有管腔殘存，會形成臍尿管囊腫。如果只有一端退化，則會形成臍竇或膀胱頂部憩室，但該類型極為少見。臍尿管疾病通常因新生兒出生后臍部流液而被發(fā)現(xiàn)，多數(shù)以急腹癥為首要癥狀，也有少數(shù)患者表現(xiàn)為結(jié)石、腸梗阻、腸瘺、壞死性筋膜炎，累及膀胱壁時可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛和血尿等癥狀。該病易與腹部或其他盆腔疾病相混淆，主要依據(jù)臍尿管畸形的胚胎發(fā)育、解剖和影像學(xué)特征來鑒別。

臍尿管囊腫多見于男性，伴有感染時可表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊、臍部滲液、發(fā)熱、尿頻和尿急等膀胱刺激征，是臍尿管畸形中最常見的類型。主要依據(jù)臨床病史特點(diǎn)和影像學(xué)檢查（B超、CT、MRI、排泄性膀胱尿路造影和膀胱造影[2]）來確診。B 超具有應(yīng)用廣泛、價格便宜和診斷速度快等特點(diǎn)，可確定臍尿管畸形的病變范圍及性質(zhì)，是目前診斷該疾病最準(zhǔn)確的方法，準(zhǔn)確率高達(dá)91.3%[3]，通過結(jié)合超聲造影可提高鑒別診斷水平[4]。嚴(yán)重感染或B 超顯示不清時，可通過MRI 對囊性變進(jìn)行更準(zhǔn)確的組織特征描述。與MRI 相比，CT 有助于明確臍尿管囊腫的解剖情況和范圍，同時可評估疾病的程度和潛在的并發(fā)癥[5]，對于增強(qiáng)后強(qiáng)化不均勻者，則提示有感染或惡變的可能。患者在合并感染的情況下可表現(xiàn)為臍部流膿、泌尿系感染及下腹部痛，如未及時明確診斷及治療，可能發(fā)生敗血癥、瘺管形成、竇道形成或向膀胱及腹腔破潰等，導(dǎo)致腹膜炎及腸穿孔。診斷性腹腔鏡可在影像學(xué)診斷不明確的情況下證實(shí)臍尿管殘留畸形，對于單純臍尿管囊腫術(shù)前未合并感染者，行相應(yīng)的外科手術(shù)前可不予以抗生素治療[6]。臍尿管囊腫推薦的手術(shù)方法是完全切除，切除不完全可導(dǎo)致復(fù)發(fā)及殘余物向惡性轉(zhuǎn)化[7]。有學(xué)者[8]認(rèn)為，術(shù)前予以引流及抗生素治療，可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，但充分引流+抗生素+手術(shù)的方案會延長住院時間，增加治療費(fèi)用和患者痛苦。目前，臍尿管囊腫合并感染的首選方案是術(shù)前抗生素治療加手術(shù)完全切除[9]。因頭孢菌素類藥物在血液和尿液中濃度高，仍是泌尿外科預(yù)防感染的首要選擇[10]。術(shù)前積極控制感染，可避免手術(shù)繼發(fā)尿源性膿毒血癥，但抗菌藥物的使用需根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和尿培養(yǎng)結(jié)果及時進(jìn)行更換[11]。有研究[12]報道，出生后1年內(nèi)的輕癥嬰幼兒或無癥狀者，可選擇保守治療，對于無法自愈的臍尿管囊腫，應(yīng)積極行外科手術(shù)治療，以避免發(fā)生感染或臍尿管腺癌。腹腔鏡入路治療臍尿管疾病，具有創(chuàng)傷小、視野清晰、術(shù)中損傷小、術(shù)后疼痛輕、患者可早期下床活動的優(yōu)勢，而開放入路恢復(fù)時間長、瘢痕大、患者疼痛更明顯，術(shù)后發(fā)生腸梗阻、切口感染和腹膜缺失的概率增加，還可能導(dǎo)致腹壁薄弱或缺損，出現(xiàn)切口疝?？股?腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療效果更為顯著，并發(fā)癥和住院時間均明顯減少，在治療臍尿管囊腫合并感染的成人及患兒中越來越受歡迎[13]。

綜上所述，臍尿管囊腫合并感染具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)、病理類型、臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)治療該病微創(chuàng)、安全、簡單、有效，但由于病例數(shù)較少，遠(yuǎn)期療效仍需要進(jìn)一步隨訪驗(yàn)證。