王超華,李越，何婷婷

福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院 (福建福州 350001)

慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是指慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者呼吸道癥狀發(fā)生的急性惡化，嚴重時甚至需要入住重癥監(jiān)護室進行加強治療。由于患者長期臥床、存在全身炎癥反應(yīng)及機體負氮平衡，導致呼吸肌功能減退，重癥患者需使用呼吸機輔助呼吸，而呼吸機使用時間過長會導致患者呼吸肌疲勞，引起呼吸衰竭[1]。在COPD急性發(fā)作時越早進行肺康復，對患者的預后越有利。常規(guī)呼吸肌訓練起效緩慢，易使患者錯失肺康復的最佳時機，故探尋更加有效的早期康復干預措施非常必要。遞進式目標護理是將護理分為若干個目標，循序漸進地完成，促使患者肺康復。體外膈肌治療儀是通過電刺激促使膈肌上下運動，有助于增加肺通氣量，改善肺功能。本研究旨在探討體外膈肌治療儀聯(lián)合遞進式目標護理在AECOPD患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月我院收治的84例AECOPD患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組42例。觀察組男24例，女18例；年齡55～85歲，平均(70.13±10.15)歲；病程3～19年，平均(11.33±2.47)年。對照組男27例，女15例；年齡54～83歲，平均(68.85±9.79)歲；病程2～18年，平均(10.75±2.36)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則。納入標準：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》中疾病相關(guān)診斷標準[2]；處于急性加重期；符合體外膈肌治療儀輔助治療指征；患者知情同意。排除標準：患有哮喘、肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)疾??；伴有嚴重心腦血管疾病、肝功能障礙、腎功能障礙；伴有精神障礙；存在肢體活動障礙。

1.2 方法

對照組采用遞進式目標護理：使用慢性阻塞性肺疾病評估測試量表(COPD assessment testTM，CAT)對患者的癥狀進行評估，<20分為輕度，20～30分為中度，>30分為重度，根據(jù)評分結(jié)果確定總目標，將總目標分為若干個小目標，逐步提升，即針對輕度患者，給予氧氣吸入，加強健康教育；針對中度患者，持續(xù)給氧，開展癥狀控制訓練，如咳痰技巧、深呼吸訓練、運動鍛煉等；針對重度患者，開展一對一癥狀控制方法訓練，并加強訓練強度；共干預10 d。

觀察組在對照組護理基礎(chǔ)上采用體外膈肌治療儀(廣州雪利昂生物科技有限公司，HLO-GJ13A型)輔助干預：管床護士按照遞進式護理目標對患者進行體外膈肌干預，于操作前向患者介紹體外膈肌治療儀的使用目的、操作步驟及注意事項；于呼吸訓練30 min后開始對體外膈肌的干預，即協(xié)助患者取坐位或半坐臥位，用75%乙醇消毒、清潔患者皮膚，將導電膠均勻涂抹在治療儀的4個電極上，將2個正極分別置于患者兩側(cè)鎖骨中線第2肋間，2個負極分別置于患者兩側(cè)胸鎖乳突肌外緣下1/3處，用膠布固定，嚴禁貼在頸動脈竇處，根據(jù)患者的感覺及耐受程度調(diào)節(jié)治療儀參數(shù)，先從弱強度開始，逐漸加強，脈沖頻率為30～50 Hz，起搏次數(shù)為9～15次/min，每次干預30 min，1次/d；共干預10 d。

1.3 觀察指標

(1)血氣分析指標：75%酒精消毒采血部位，使用1 ml動脈血氣針，針面朝上，與皮膚呈45°角緩慢進針，取0.5～1 ml空腹橈動脈血，退針，囑患者用棉簽按壓5 min，垂直注射器輕彈，排出氣泡，套上錐頭蓋，搖晃注射器使其混勻，使用雷度米特醫(yī)療設(shè)備有限公司ABL90血氣分析儀檢測動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)。(2)肺功能：采用日本美能AS-507肺功能檢測儀檢查，先輸入患者身高、體質(zhì)量、年齡等信息，獲得各項指標預計值，囑患者取坐位，待其呼吸穩(wěn)定時開始監(jiān)測用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)，每例患者重復3次，取平均值。(3)呼吸困難程度：應(yīng)用改良英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表(modified Medical Research Council dyspnea scale，MMRC)進行評估，量表采用5級評分法，0級(計0分)，患者僅在運動時出現(xiàn)呼吸困難；1級(計1分)，患者在平地快步走或爬坡時出現(xiàn)氣短；2級(計2分)，患者平地走比同齡人慢或需要停下休息；3級(計3分)，患者平地走100 m左右或數(shù)分鐘后出現(xiàn)呼吸困難；4級(計4分)，患者存在嚴重呼吸困難，需臥床休息；評分越高表示患者的呼吸困難程度越嚴重。(4)生命質(zhì)量：采用CAT進行評估，包括咳嗽、咳痰、胸悶、喘息、睡眠、精力6項主觀指標和運動耐力、日常運動2項耐力指標，總分0～40分，評分越高表明患者的生命質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組血氣分析指標比較

干預前，兩組PaO2、PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預10 d后，兩組PaO2均高于干預前，PaCO2均低于干預前，且觀察組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血氣分析指標比較

2.2 兩組肺功能指標比較

干預10 d后，觀察組FVC、FEV1均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組肺功能指標比較

2.3 兩組呼吸困難程度及生命質(zhì)量比較

干預前，兩組MMRC、CAT評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預10 d后，兩組MMRC、CAT評分均低于干預前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組呼吸困難程度及生命質(zhì)量比較(分，

3 討論

AECOPD患者由于長期過度通氣，導致其膈肌活動幅度下降，進而引起缺氧和CO2潴留，而長期缺氧狀態(tài)會使膈肌萎縮加重，氣道阻力增加，導致膈肌儲備能力降低，如此反復循環(huán)，最終導致病情急劇惡化[3]，因此，提升膈肌肌力對AECOPD患者肺康復具有重要意義。

由于膈肌收縮活動與肺通氣功能密切相關(guān)，因此，采取有效的措施改善患者的肺通氣功能非常必要。遞進式目標護理是在常規(guī)護理基礎(chǔ)上進行的優(yōu)化，針對不同患者的實際情況，將康復訓練目標劃分為可不斷提升的小目標，并逐步完成，同時實時監(jiān)測患者的病情變化情況，指導患者循序漸進地完成各項訓練，促進患者肺康復[4]。體外膈肌治療儀輔助干預是COPD患者常用的干預方法，可通過神經(jīng)電刺激技術(shù)緩解膈肌疲勞，對于擴大胸廓容量、增加潮氣量及改善肺通氣具有重要意義[5-6]。本研究結(jié)果顯示，干預10 d后，兩組PaO2均高于干預前，PaCO2均低于干預前，且觀察組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組FVC、FEV1均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組MMRC、CAT評分均低于干預前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由此可見，體外膈肌治療儀聯(lián)合遞進式目標護理取得的效果更佳。

綜上所述，體外膈肌治療儀聯(lián)合遞進式目標護理可顯著提高AECOPD患者的肺功能，改善血氣分析指標水平、呼吸困難癥狀及生命質(zhì)量。