金泓

廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院急診科 (廣東廣州 510220)

重癥肺炎致呼吸衰竭是臨床常見的急危重癥，患者病死率較高，需采取科學(xué)有效的急救措施。目前，臨床治療重癥肺炎致呼吸衰竭患者的重點(diǎn)在于控制感染，改善患者的通氣功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭等。有研究表明，無創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)可輔助或替代患者自主呼吸，改善患者的通氣功能，控制呼吸衰竭病情進(jìn)展，是治療重癥肺炎致呼吸衰竭患者的主要方法[1]；但部分患者達(dá)不到預(yù)期的通氣效果，且長(zhǎng)期進(jìn)行NIPPV易引起胃腸脹氣、誤吸、面罩壓傷等不良事件，延誤康復(fù)進(jìn)程。因此，臨床需尋求更為高效的治療方案。經(jīng)鼻高流量濕化氧療(high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)是新型的氧療方式，可為呼吸衰竭患者提供低水平持續(xù)氣道正壓，有效改善患者的通氣功能，臨床已逐漸將其與NIPPV交替療法用于重癥肺炎致呼吸衰竭患者的臨床急救中[2]?；诖?，本研究探討NIPPV與HFNC交替療法在重癥肺炎致呼吸衰竭患者急救中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年7月至2020年7月我院收治的92例重癥肺炎致呼吸衰竭患者的臨床資料，根據(jù)治療方式的不同將其分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組46例。對(duì)照組男26例，女20例；年齡47～71歲，平均(58.16±3.03)歲；病程1～4 d，平均(2.22±0.23)d；氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)170～220 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均(201.55±15.26)mmHg。試驗(yàn)組男25例，女21例；年齡47～72歲，平均(58.19±3.00)歲；病程1～5 d，平均(2.24±0.25)d；OI 175～215 mmHg，平均(201.50±14.27)mmHg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：呼吸衰竭符合《內(nèi)科學(xué)》[3]中診斷標(biāo)準(zhǔn)且由重癥肺炎引發(fā)；影像學(xué)檢查與臨床資料均完整；心、肝、腎功能正常；治療期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在胸廓畸形、胸膜疾病、胸腔積液、氣胸及活動(dòng)性肺結(jié)核；近3個(gè)月內(nèi)接受過激素、免疫抑制劑類藥物治療；合并嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)疾病、多器官功能衰竭。

1.2 方法

兩組均行抗感染、擴(kuò)張氣道、祛痰、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療。

對(duì)照組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施NIPPV治療：選用美國偉康公司Bilevel PAP System無創(chuàng)呼吸機(jī)(國械注進(jìn)20162542832)，經(jīng)口鼻面罩正壓通氣；選擇自主觸發(fā)/時(shí)間模式(S/T模式)，設(shè)置初始吸氣壓(inspiratory positive airway pressure，IPAP)為10～12 cmH20，呼氣壓(expiratory positive airway pressure，EPAP)為5 cmH2O，吸氧濃度(inspired oxygen fraction，F(xiàn)iO2)為60%～80%，氧流量為8～10 L/min，吸呼比(I︰E)為1︰(1.5～2.0)，壓力上升時(shí)間為0.5～1.0 s，血氧飽和度維持>90%；呼吸機(jī)每次通氣時(shí)間6 h，僅在飲水、進(jìn)食、排痰或吸痰時(shí)間歇15～30 min，給氧時(shí)間>16 h/d。

試驗(yàn)組實(shí)施NIPPV與HFNC交替療法：于NIPPV治療6 h后實(shí)施HFNC操作，選擇新西蘭費(fèi)雪派克公司生產(chǎn)的AIRVO2經(jīng)鼻高流量吸氧儀器(國械注進(jìn)20152083829)，將吸氧儀與鼻塞導(dǎo)管連接，設(shè)置初始溫度為37 ℃，相對(duì)濕度為100%，氧流量為45～60 L/min，F(xiàn)iO2為60%～80%(可根據(jù)患者情況調(diào)節(jié))，血氧飽和度維持≥92%，并根據(jù)患者主觀感受調(diào)節(jié)溫度及氣體濕化程度，6 h后再實(shí)施NIPPV操作，兩種方法交替進(jìn)行。

兩組均治療至達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)血?dú)庵笜?biāo)：分別于治療前(T0)、治療3 d(T1)、撤機(jī)時(shí)(T2)應(yīng)用專用動(dòng)脈采血針穿刺患者橈動(dòng)脈取動(dòng)脈血1～2 ml，將血液標(biāo)本經(jīng)掌心搓動(dòng)混勻至少5 s，再經(jīng)顛倒混勻，以防凝血，貼好標(biāo)簽，立即送檢，隨后使用北京邁潤(rùn)醫(yī)療醫(yī)療器械有限公司GM300型血?dú)夥治鰞x測(cè)定患者的動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)及動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)。(2)治療指標(biāo)：比較兩組的撤機(jī)時(shí)間(當(dāng)OI>300 mmHg且HFNC氧流量<30 L/min，或NIPPV支持壓力≤6 cmH2O、FiO2≤45%、呼吸頻率<25次/min可撤機(jī))及住院時(shí)間。(3)不良事件：統(tǒng)計(jì)并比較兩組面罩壓傷、胃腸脹氣、誤吸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

兩組T0時(shí)的PaO2、PaCO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組T1、T2時(shí)的PaO2均高于T0時(shí)，T2時(shí)的PaO2均高于T1時(shí)，且試驗(yàn)組T1、T2時(shí)的PaO2均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組T1、T2時(shí)的PaCO2均低于T0時(shí)，T2時(shí)的PaCO2均低于T1時(shí)，且試驗(yàn)組T1、T2時(shí)的PaCO2均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2 兩組治療指標(biāo)比較

試驗(yàn)組撤機(jī)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療指標(biāo)比較

2.3 兩組不良事件發(fā)生率比較

治療期間，試驗(yàn)組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

重癥肺炎患者病情重，病情進(jìn)展快，若未能得到及時(shí)的治療，會(huì)并發(fā)呼吸衰竭，導(dǎo)致通氣功能出現(xiàn)障礙，加重患者病情，增加臨床治療難度，危及患者的生命安全。因此，針對(duì)重癥肺炎致呼吸衰竭患者早期進(jìn)行呼吸功能支持治療尤為重要。

NIPPV可在保證肺泡通氣量、不增加通氣無效腔、不影響自主呼吸及血流動(dòng)力學(xué)的前提下有效改善患者的呼吸肌疲勞情況，并保留吞咽、咳嗽功能、上呼吸道溫?zé)釢窕胺烙芰?，起到較好的呼吸支持效果，有效改善患者的通氣功能[4]；但是，針對(duì)肺部感染嚴(yán)重、氣道分泌物多且濃稠、合并嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑的患者，NIPPV治療往往達(dá)不到預(yù)期的呼吸支持效果，會(huì)增加撤機(jī)難度，延長(zhǎng)患者的上機(jī)時(shí)間及住院時(shí)間。HFNC作為一種新型呼吸輔助裝置，可以通過鼻導(dǎo)管持續(xù)提供經(jīng)濕化的高流量氧，已逐漸被用于呼吸衰竭患者的臨床治療中[5]。本研究結(jié)果顯示，兩組T1、T2時(shí)的PaO2均高于T0時(shí)，T2時(shí)的PaO2均高于T1時(shí)，且試驗(yàn)組T1、T2時(shí)的PaO2均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組T1、T2時(shí)的PaCO2均低于T0時(shí)，T2時(shí)的PaCO2均低于T1時(shí)，且試驗(yàn)組T1、T2時(shí)的PaCO2均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組撤機(jī)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組；表明將NIPPV與HFNC交替療法用于重癥肺炎致呼吸衰竭患者急救中，可有效改善患者的血?dú)庵笜?biāo)，縮短撤機(jī)時(shí)間及住院時(shí)間。經(jīng)分析，其原因在于，HFNC可通過經(jīng)鼻插管通氣輸送高于患者吸氣峰流速的高流量空氣、氧氣混合氣體，減少患者呼吸做功與吸氣阻力，且可減少鼻咽部無效腔，促進(jìn)肺泡開放，利于氣血交換和呼氣末肺泡復(fù)張，進(jìn)而改善患者的血?dú)庵笜?biāo)，且HFNC還可加溫、加濕吸入氣體，維持氣道纖毛清除功能，達(dá)到稀釋痰液、促進(jìn)排痰的效果，與NIPPV交替使用，兩者可發(fā)揮協(xié)同作用，更好地改善患者的血?dú)庵笜?biāo)，利于縮短撤機(jī)時(shí)間及住院時(shí)間[6]。本研究結(jié)果顯示，治療期間，試驗(yàn)組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，表明將NIPPV與HFNC交替療法用于重癥肺炎致呼吸衰竭患者急救中的安全性較高。經(jīng)分析，其原因在于，HFNC使用特制鼻塞實(shí)施氧療，無需與患者面部接觸，可減少長(zhǎng)期應(yīng)用密閉面罩所致的面部壓傷及胃腸脹氣，與NIPPV交替使用可有效減少NIPPV時(shí)間，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及誤吸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，將NIPPV與HFNC交替療法用于重癥肺炎致呼吸衰竭患者急救中，可有效改善患者的血?dú)庵笜?biāo)，縮短撤機(jī)時(shí)間及住院時(shí)間，且安全性較高。