陶力軍

上海市監(jiān)獄總醫(yī)院放射科 (上海 201318)

冠心病無癥狀心肌缺血患者的心肌雖然處于缺血狀態(tài)，但缺乏胸痛或與心肌缺血相關(guān)的主觀癥狀，在臨床檢查中易被忽視。而心肌長期處于缺血狀態(tài)會給心肌組織造成不可逆或者永久性的損傷，極大地損害心臟功能，因此，臨床應(yīng)采取有效的措施進行早期診斷。冠狀動脈造影(coronary arteriography，CAG)是診斷冠心病無癥狀心肌缺血的金標準，準確度較高，但具有一定的創(chuàng)傷性，會引起感染及出血等并發(fā)癥，臨床應(yīng)用具有一定的局限性[1]，因此，臨床需尋求無創(chuàng)、準確的診斷方案。64排螺旋CT具有掃描速度快、圖像分辨力高、計算機后處理功能強大、輻射小等優(yōu)勢，逐漸被用于冠心病的臨床診斷中[2]?；诖?，本研究探討64排螺旋CT診斷冠心病無癥狀心肌缺血的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年3月于我院就診的105例疑似冠心病無癥狀心肌缺血患者作為研究對象，其中男50例，女55例；年齡50～75歲，平均(55.71±5.53)歲；體質(zhì)量50～85 kg，平均(60.54±5.69)kg。本研究方案經(jīng)上海市監(jiān)獄總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。納入標準：患者精神及意識狀態(tài)正常，可配合研究；下頜骨、頸部、前臂內(nèi)側(cè)、肩膀等心臟鄰近部位出現(xiàn)疼痛感，長時間運動會出現(xiàn)呼吸困難等癥狀；均知情同意，且簽署研究知情同意書。排除標準：對碘造影劑過敏；近1周內(nèi)服用含重金屬藥物或行胃腸鋇劑檢查；體內(nèi)有金屬物質(zhì)；合并感染性疾病及傳染性疾??；合并甲狀腺功能亢進癥、哮喘、癲癇、神經(jīng)刺激癥、幽閉恐懼癥；合并期前收縮、心房顫動。

1.2 方法

囑患者檢查前保持空腹狀態(tài)，儀器選用飛利浦公司生產(chǎn)的64排128層螺旋CT機；檢查前，影像科醫(yī)師需準確評估患者的心率，對于心率>75次/min的患者，指導(dǎo)其服用1片琥珀酸美托洛爾緩釋片(AstraZeneca AB，國藥準字J20150044，規(guī)格 47.5 mg)控制心率在75次/min以下，并詳細向患者講解檢查注意事項，且進行呼吸指導(dǎo)；檢查時，指導(dǎo)患者取仰臥位，以先足后頭的方式進床，掃描范圍為氣管分叉至心臟膈面，先行CT平掃，即采用心電門控序列進行冠狀動脈平掃，設(shè)置管電壓為100～120 kV，管電流為170 mA，螺距為1，層厚為3 mm，層距為3 mm，矩陣為512×512，每轉(zhuǎn)機架轉(zhuǎn)速用時為0.33 s，指導(dǎo)患者深吸氣后屏氣直至掃描結(jié)束，獲取感興趣區(qū)域容積掃描原始數(shù)據(jù)，重建0.8 mm橫斷面薄層圖像，并使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3.0～3.5 ml/s速率團注法注射1.5 ml/kg碘帕醇(上海博萊科信誼藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20053388，每瓶含碘37 g，100 ml/瓶)進行增強掃描，于注射開始后4 s進行同層低劑量跟蹤掃描，跟蹤層選擇主肺動脈窗層面，跟蹤感興趣區(qū)選擇在降主動脈內(nèi)，觸發(fā)閾值選擇150～180 Hu，掃描時間為15～18 s，層厚為0.625 mm，矩陣為512×512，螺距為0.16，重建層厚為0.625 mm，囑患者屏氣至掃描結(jié)束，將獲取的原始數(shù)據(jù)重組傳輸至后臺工作站，利用最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重組(multi-planar reconstruction，MPR)、曲面重建(surface reconstruction，SR)及容積再現(xiàn)(volume render，VR)等進行三維重建處理；最終由兩名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師閱片后經(jīng)商榷得到一致結(jié)論，并于64排螺旋CT診斷后1周內(nèi)實施CAG檢查。

1.3 評價指標

以CAG結(jié)果為金標準，分析64排螺旋CT診斷冠心病無癥狀心肌缺血的效能；采用Kappa法進行一致性檢驗，分析64排螺旋CT診斷冠心病無癥狀心肌缺血結(jié)果與CAG結(jié)果的一致性。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，一致性采用Kappa法進行分析，Kappa<0.40提示一致性較差，0.40≤Kappa<0.75提示一致性一般，Kappa≥0.75提示一致性較好，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CAG結(jié)果

105例疑似冠心病無癥狀心肌缺血患者，經(jīng)CAG檢查明確71例為冠心病無癥狀心肌缺血。

2.2 64排螺旋CT診斷冠心病無癥狀心肌缺血的價值

64排螺旋CT診斷冠心病無癥狀心肌缺血的準確度為93.33%(98/105)、靈敏度為95.77%(68/71)、特異度為88.24%(30/34)、陽性預(yù)測值為94.44%(68/72)、陰性預(yù)測值為90.91%(30/33)；經(jīng)一致性Kappa檢驗發(fā)現(xiàn)，64排螺旋CT診斷冠心病無癥狀心肌缺血結(jié)果和CAG結(jié)果的一致性較好(Kappa=0.847，P=0.000)，見表1。

表1 64排螺旋CT診斷冠心病無癥狀心肌缺血結(jié)果與CAG結(jié)果比較(例)

3 討論

無癥狀心肌缺血并不是一個偶發(fā)的事件，而是貫穿于冠狀動脈疾病的整個病程，發(fā)病率為有癥狀心肌缺血患者的4～10倍[3]。冠心病無癥狀心肌缺血患者急性猝死、致命性心律失常及急性心肌梗死等不良事件的發(fā)生率顯著高于冠心病有癥狀心肌缺血患者，預(yù)后往往較差[4]，因此，采取有效的措施準確診斷冠心病無癥狀心肌缺血對改善患者預(yù)后的意義重大。

當前，臨床診斷冠心病無癥狀心肌缺血最可靠的方法是實施CAG檢查，但該檢查存在創(chuàng)傷大、檢查費用高等缺點，無法推廣應(yīng)用。而64排螺旋CT是一種高效的無創(chuàng)檢查方法，可輔助進行冠心病無癥狀心肌缺血的診斷與評估[5]。本研究結(jié)果顯示，64排螺旋CT診斷冠心病無癥狀心肌缺血的準確度、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均較高，且經(jīng)一致性Kappa檢驗發(fā)現(xiàn)，64排螺旋CT診斷冠心病無癥狀心肌缺血結(jié)果和CAG結(jié)果的一致性較好。經(jīng)分析，其原因在于，64排螺旋CT設(shè)有多排探測器沿著Z軸排列，可形成2個以上的數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)及空間數(shù)據(jù)通道，具有掃描分辨力高、掃描速度快、成像技術(shù)豐富、運動偽影發(fā)生率低等優(yōu)點；在靜脈內(nèi)注射顯影劑后，利用64排螺旋CT一次掃描便可同時重建多幅圖像，進而從不同角度清晰顯示冠狀動脈的立體影像，全面獲取冠狀動脈容積數(shù)據(jù)[6-7]；此外，64排螺旋CT的后處理技術(shù)較為強大，可利用各種后處理技術(shù)對所獲取的冠狀動脈容積數(shù)據(jù)進行三維重建處理，可直觀、立體地顯示冠狀動脈狹窄程度、范圍及血流儲備情況，準確診斷冠心病無癥狀心肌缺血[8]。

綜上所述，64排螺旋CT診斷冠心病無癥狀心肌缺血的效能較高，且與CAG結(jié)果的一致性較好。