陳宇晟， 劉小敏

(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院/湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院， 湖北 襄陽(yáng) 441003)

膿毒癥是全身炎癥反應(yīng)綜合征，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心慌、氣促及精神狀態(tài)改變[1]。其病情兇險(xiǎn)，病死率高，我國(guó)病死率約為30%～70%?？蓪?dǎo)致器官功能和循環(huán)紊亂，且易發(fā)生細(xì)菌感染，若治療不及時(shí)可導(dǎo)致死亡[2]。臨床常采用常規(guī)對(duì)癥治療，然而免疫功能障礙和氧自由基的產(chǎn)生是膿毒癥發(fā)生發(fā)展的機(jī)制，患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，代謝紊亂，營(yíng)養(yǎng)失衡，因此給予營(yíng)養(yǎng)支持提供能量，調(diào)節(jié)免疫功能至關(guān)重要[3]。而丙氨酰谷氨酰胺是腸黏膜保護(hù)劑，分子式為C8H15N3O4，為白色疏松塊狀物，是重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可糾正營(yíng)養(yǎng)不良，改善免疫功能[4]。目前國(guó)內(nèi)外研究集中于在膿毒癥中的營(yíng)養(yǎng)機(jī)制，本研究進(jìn)一步分析丙氨酰谷氨酰胺對(duì)膿毒癥患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、炎癥因子、肝功能的影響，以期為臨床提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年2月至2021年2月我院ICU收治的152例膿毒癥患者為對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥與膿毒癥休克治療指南(2014年)》[5]中診斷：心率>90次/min；呼吸>30次/min；血糖>7.7mmoL/L；收縮壓<90mmHg，平均動(dòng)脈壓<70mmHg；混合靜脈血氧飽和度(SvO2)>70%。②APACHEⅡ≥12分；③年齡20～75歲；④簽署知情同意書(shū)，獲得襄陽(yáng)市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)研究藥物過(guò)敏者；②近期使用過(guò)激素、免疫抑制劑藥物治療者；③糖尿病及嚴(yán)重臟器功能障礙者；④合并惡性腫瘤及精神疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行簡(jiǎn)單隨機(jī)分組，分為觀察組和對(duì)照組各76例。兩組一般資料比較無(wú)差異(P>0.05)，可比較。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法：兩組均給予補(bǔ)液及機(jī)械通氣，并給予抗生素；同時(shí)采用靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，腸道功能許可后改為腸內(nèi)、靜脈營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予丙氨酰谷氨酰胺治療：給予丙氨酰谷氨酰胺(武漢大安制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103031)10g，加入復(fù)方氨基酸500mL中靜脈滴注，1次/d，兩組均持續(xù)治療10d。

1.3觀察指標(biāo)：均在治療前和治療后10d檢測(cè)。①療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效：癥狀體征消失，炎性因子恢復(fù)正常；有效：癥狀體征消失，炎性因子明顯改善；無(wú)效：無(wú)任何變化?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②APACHEⅡ評(píng)分[6]：總分為0～7分，評(píng)分越高病情越嚴(yán)重。③血清CRP、ETX、HBP水平及肝功能指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)指和免疫指標(biāo)：采集空腹靜脈血，常規(guī)離心后低溫保存待用，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)CRP、ETX、HBP、LAC、AST、ALT、ALB、Hb、TF水平，采用免疫比濁法檢測(cè)IgA、IgG、IgM、C3、C4。④觀察并記錄兩組機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效：觀察組治療有效率高于對(duì)照組(84.00%vs66.77%)(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 臨床療效n(%)

2.2兩組恢復(fù)情況比較：治療前兩組APACHEⅡ評(píng)分比較無(wú)差異(P>0.05)，觀察組APACHEⅡ評(píng)分治療前后差值低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組恢復(fù)情況比較

2.3兩組血清CRP、ETX和HBP水平比較：治療前兩組血清CRP、ETX和HBP水平比較無(wú)差異(P>0.05)，治療后兩組血清CRP、ETX和HBP水平均降低(P<0.05)，且觀察組CRP、ETX、HBP治療前后差值低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組血清CRP ETX和HBP水平比較

2.4兩組肝功能指標(biāo)比較：治療前兩組LAC、AST、ALT水平比較無(wú)差異(P>0.05)，治療后兩組LAC、AST、ALT均降低(P<0.05)，且觀察組LAC、AST、ALT治療前后差值低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.5兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較：治療前兩組ALB、Hb、TF水平比較無(wú)差異(P>0.05)，治療后兩組ALB、Hb、TF均升高(P<0.05)，且觀察組ALB、Hb、TF治療前后差值高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 治療前后兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.6兩組免疫指標(biāo)比較：治療前兩組IgA、IgG、IgM、C3、C4水平比較無(wú)差異(P>0.05)，治療后兩組IgA、IgG、IgM、C3、C4均升高(P<0.05)，且觀察組IgA、IgG、IgM、C3、C4治療前后差值高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表7。

表7 兩組免疫指標(biāo)比較

3 討 論

膿毒癥是由于機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂致使機(jī)體不能對(duì)炎癥反應(yīng)作出補(bǔ)救，進(jìn)而加重感染，導(dǎo)致器官組織衰竭，致使患者死亡。其發(fā)病率和死亡率較高，據(jù)報(bào)道顯示，每年約有50萬(wàn)人死于膿毒癥，因此探討對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者的治療，對(duì)于挽救患者生命具有重大的臨床意義。

常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持可維持機(jī)體蛋白水平，但膿毒癥是高分解代謝，且蛋白質(zhì)分解加速，使體內(nèi)谷氨酰胺減少，而常規(guī)營(yíng)養(yǎng)不能維持谷氨酰胺濃度，難以改善機(jī)體免疫和炎癥反應(yīng)，因此不利于病情控制。谷氨酰胺是人體必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，但會(huì)產(chǎn)生有毒的焦谷氨酸和氨，因此臨床上以丙氨酰谷氨酰胺作為供體，彌補(bǔ)了體內(nèi)谷氨酰胺[7]。丙氨酰谷氨酰胺是腸外營(yíng)養(yǎng)，在人體內(nèi)分解為谷氨酰胺和丙氨酸，能夠阻斷腸道感染，提高免疫功能?？蓱?yīng)用于膿毒癥、胃腸道術(shù)后等患者。研究證實(shí)，丙氨酰谷氨酰胺可改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高蛋白質(zhì)的合成；保護(hù)臟器功能，控制炎性反應(yīng)等。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率高于對(duì)照組(84.00%vs66.77%)，且APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間短于對(duì)照組，與喻秋平等[8]報(bào)道一致，說(shuō)明丙氨酰谷氨酰胺治療膿毒癥患者療效顯著，可改善臨床癥狀?？s短機(jī)械通氣和住院時(shí)間，考慮與丙氨酰谷氨酰胺降低炎性因子，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，減少器官損傷有關(guān)。CRP是急性時(shí)相蛋白，由于機(jī)體遭遇創(chuàng)傷、病原體感染及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳，炎癥細(xì)胞因子會(huì)激活肝臟生成CRP，是評(píng)價(jià)損傷和炎性反應(yīng)的指標(biāo)。ETX是革蘭陰性菌細(xì)胞壁主要構(gòu)成部分，可引起細(xì)胞損傷和微循環(huán)障礙。HBP可增加血管內(nèi)皮通透性，提高炎性因子水平。本研究顯示，治療后觀察組血清CRP、ETX和HBP水平低于對(duì)照組，提示丙氨酰谷氨酰胺可降低炎性因子水平，分析其原因可能為：補(bǔ)充丙氨酰谷氨酰胺后可增加谷氨酰胺水平，促進(jìn)蛋白合成，從而減輕炎癥反應(yīng)。國(guó)外研究表明，丙氨酰谷氨酰胺可保護(hù)肝功能[9]。而本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組LAC、AST、ALT水平低于對(duì)照組，證實(shí)了上述觀點(diǎn)，進(jìn)一步分析其原因可能為：丙氨酰谷氨酰胺可促進(jìn)肝糖原和細(xì)胞中谷胱甘肽生成，提高肝糖原和谷胱甘肽儲(chǔ)備，并增加肝細(xì)胞抵御能力，從而改善肝功能。李仕發(fā)等研究表明，丙氨酰谷氨酰胺可改善膿毒癥營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[10]。而研究結(jié)果顯示，治療后觀察組ALB、Hb、TF水平高于對(duì)照組，說(shuō)明丙氨酰谷氨酰胺可改善患者營(yíng)養(yǎng)不良，這是由于其可提供丙氨酰谷氨酰胺，補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)劑，從而進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。另外免疫蛋白可增加人體分解代謝，并對(duì)免疫球蛋白消耗過(guò)度致體液免疫功能障礙。由于患者體內(nèi)分解代謝增加，蛋白合成減少，致使?fàn)I養(yǎng)水平及免疫功能下降。本研究結(jié)果顯示，觀察組IgA、IgG、IgM、C3、C4水平高于對(duì)照組，提示丙氨酰谷氨酰胺可提高ICU膿毒癥患者免疫功能，分析其原因可能為：丙氨酰谷氨酰胺可促蛋白質(zhì)合成，并可為淋巴細(xì)胞單核及巨噬細(xì)胞提供能量，進(jìn)而增加免疫功能。但本研究納入例數(shù)較少，下一步降擴(kuò)大納入例數(shù)進(jìn)一步論證。

綜上所述，丙氨酰谷氨酰胺治療ICU膿毒癥患者療效顯著，可降低血清CRP、ETX和HBP水平，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能，降低對(duì)臟器的損傷，值得推廣應(yīng)用。但本研究納入例數(shù)較少，下一步降擴(kuò)大納入例數(shù)進(jìn)一步論證。