林廷輝， 鐘玉全， 張方宇

隨著胃腸道內(nèi)鏡及內(nèi)鏡超聲檢查(endoscopic ultrasonography，EUS)的廣泛應(yīng)用，上消化道黏膜下腫瘤(submucosal tumor，SMT)的檢出率明顯增加[1]。以往臨床上常規(guī)的做法是胃腸道內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)上消化道SMT后，再使用EUS進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。但這涉及到患者的依從性及惡性腫瘤的延遲診斷等問(wèn)題[2]。因此，現(xiàn)在臨床上多傾向于切除SMT。目前切除SMT的方法包括外科手術(shù)及內(nèi)鏡下切除術(shù)。內(nèi)鏡下切除術(shù)包括內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)、內(nèi)鏡全層切除術(shù)等，均具有痛苦少、恢復(fù)快及費(fèi)用低廉等優(yōu)勢(shì)[3-4]。但均有一定的局限性，包括切除不完全、操作中穿孔等風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，黏膜下隧道內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)已成為治療上消化道SMT的一種新技術(shù)[5-6]。STER可以保持黏膜的完整性，促進(jìn)快速愈合，也無(wú)胸膜/腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究回顧采用STER治療的上消化道SMT患者80例的臨床資料,分析有效性及安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月至2018年12月在內(nèi)江市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心接受STER治療的SMT患者80例，其中男49例，女31例；年齡平均44(21～67)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或EUS確診為食管/胃賁門(mén)SMT，術(shù)前估計(jì)腫瘤直徑1～5 cm；②EUS檢查示無(wú)惡性腫瘤高風(fēng)險(xiǎn)特征，如邊界不規(guī)則、內(nèi)部異質(zhì)性等；③CT檢查示無(wú)消化道外轉(zhuǎn)移或侵襲的跡象；④年齡18～70歲；⑤患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤位于胃底或胃體上端大彎側(cè)；②患者不能耐受麻醉；③合并有嚴(yán)重的心肺疾病或凝血功能障礙。

1.2 手術(shù)方法 胃鏡(Olympus GIF-H290)前端附加透明帽，于內(nèi)鏡下(GF-UE260電子環(huán)掃式超聲內(nèi)鏡，EU-M2000微型超聲探頭，頻率20 mHz)尋找腫瘤并準(zhǔn)確定位，必要時(shí)輔助黏膜下注射少量靛胭脂。在距離SMT 3～5 cm處行黏膜下注射，以針狀刀行倒T形開(kāi)口，以IT刀逐漸剝離黏膜下組織，建立黏膜下隧道，內(nèi)鏡進(jìn)入黏膜下，再次逐步剝離黏膜，直至腫瘤充分暴露；以電刀逐層完整剝離腫物，以圈套器圈套切除；無(wú)法完整切除時(shí)，采用分次剝離圈套切除的方法；術(shù)中止血鉗進(jìn)行創(chuàng)面止血，內(nèi)鏡退出隧道，應(yīng)用金屬夾封閉隧道入口，典型病例見(jiàn)圖1。

a：位于食管的黏膜下腫瘤；b：在隧道內(nèi)剝離腫瘤；c：腫瘤摘除后形成的隧道；d：切除后的腫瘤(40 mm×25 mm×15 mm)

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后禁食、禁水，予補(bǔ)液、抑酸、抗感染治療后，根據(jù)患者情況逐漸過(guò)渡飲食(流食-半流食-軟飯)。密切觀察患者有無(wú)皮下氣腫、呼吸困難、胸悶、胸痛、發(fā)熱、消化道出血及腹痛、腹脹情況。術(shù)后內(nèi)鏡隨訪，觀察創(chuàng)口愈合情況及腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)或殘留。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及之后每年行內(nèi)鏡檢查，術(shù)后1和12個(gè)月行EUS檢查，觀察傷口愈合情況，檢查有無(wú)殘留的腫瘤組織。

1.4 病理學(xué)診斷 將剝離的病變組織用甲醛固定后送病理學(xué)檢查，并由專業(yè)病理科醫(yī)師做出病理診斷。

1.5 結(jié)果 80例患者均成功接受了STER治療，手術(shù)時(shí)間平均61.2(25～160)min。發(fā)現(xiàn)83個(gè)SMT，其中81個(gè)為整塊切除，另外2個(gè)為與氣管相鄰的巨大食管腫瘤(53 mm×30 mm×18 mm)和巨大賁門(mén)腫瘤(30 mm×20 mm×15 mm)，分別采用2塊和4塊的分塊切除法切除。腫瘤長(zhǎng)徑平均23.2(10.0～55.0)mm，13例長(zhǎng)徑≥35 mm。SMT位于食管63個(gè)，賁門(mén)20個(gè)；SMT起源于淺固有肌層(muscularis propria,MP)63個(gè)，深MP層20個(gè)。7例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，均經(jīng)對(duì)癥治療后緩解。病理診斷:肌瘤68個(gè)(81.9%)；腺瘤15個(gè)(18.1%)。術(shù)后并發(fā)癥7例(8.8%)，其中皮下氣腫2例(2.5%)，氣胸1例(1.3%)，黏膜穿孔1例(1.3%)，胸痛3例(3.8%)。術(shù)后住院時(shí)間平均10.2(1～33)d。平均隨訪10.2個(gè)月未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

2 討論

內(nèi)鏡下切除術(shù)已成為腫瘤長(zhǎng)徑<5 cm上消化道SMT的一線治療手段。然而對(duì)于源自MP層的SMT，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的整塊切除率僅為64%～75%[7]。雖然內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)和內(nèi)鏡全層切除術(shù)具有更高的整塊切除率，但也會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如穿孔、大量出血及繼發(fā)性縱隔感染等，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用[8]。

近年來(lái)，STER已經(jīng)用于治療上消化道SMT，并且在為數(shù)不多的病例研究中體現(xiàn)了良好的效果，這種新的內(nèi)窺鏡技術(shù)在保持消化道黏膜的完整性、促進(jìn)傷口快速愈合、縮短手術(shù)時(shí)間及減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[9]。本研究結(jié)果顯示，所有SMT均切除成功，整塊切除率為97.6%，無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后隨訪期間無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，表明STER對(duì)于源自MP層的上消化道SMT是可行、安全且有效的治療手段。

由于黏膜下隧道的空間有限，大多數(shù)研究人員建議STER可切除病灶的最大直徑為35 mm[10-11]。但也有少數(shù)研究人員報(bào)道了STER成功切除長(zhǎng)徑>35 mm的腫瘤，如Kumbhari等[12]采用STER技術(shù)切除了1例巨大食管平滑肌瘤(60 mm×28 mm×22 mm)。Gong等[13]采用STER成功切除腫瘤的最大徑為40 mm。本研究采用STER技術(shù)切除了13例長(zhǎng)徑>35 mm的SMT，其中12例(92.3%)采用了整塊切除術(shù)。在隨訪期間無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，做到以下幾點(diǎn)有助于成功實(shí)施整塊切除術(shù)：①根據(jù)腫瘤的大小可以適當(dāng)延長(zhǎng)縱向切口，一般切口長(zhǎng)度應(yīng)≥2 cm；②隧道的寬度應(yīng)超過(guò)SMT的直徑，這樣有利于腫瘤的切除；③術(shù)中應(yīng)充分暴露腫瘤，隧道應(yīng)延伸至腫瘤遠(yuǎn)端至少2 cm，腫瘤兩側(cè)至少有1 cm的間隙，確保有足夠的工作空間用于切除，并減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率；④不要破壞腫瘤的包囊，對(duì)于源自深MP層的SMT或與底層MP及漿膜層緊密相連的腫瘤組織，應(yīng)行包括病變組織、底層MP及漿膜層在內(nèi)的全層切除術(shù)。

雖然STER治療SMT有效，但本研究共發(fā)生7例與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，經(jīng)保守治療痊愈，無(wú)繼發(fā)性感染及長(zhǎng)期不良后果患者。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，做到以下幾點(diǎn)有助于減少術(shù)后并發(fā)癥：①CO2能夠迅速被人體吸收并通過(guò)肺部呼出體外，在STER操作過(guò)程中建議使用CO2氣泵，以減輕隧道內(nèi)壓力，避免壓力過(guò)大使氣體沿固有肌層肌間隙滲漏[14]；②由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)窺鏡技術(shù)專家進(jìn)行手術(shù)操作；③在術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征及肺氣腫跡象。本研究也存在一定的局限性：為回顧性研究，未與其他內(nèi)窺鏡技術(shù)或手術(shù)方法比較；隨訪時(shí)間較短，在未來(lái)需要進(jìn)行大規(guī)模的比較研究來(lái)評(píng)估STER相對(duì)于其他技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，以及對(duì)STER技術(shù)的長(zhǎng)期效果進(jìn)行評(píng)估。

綜上所述，STER是一種可行、安全、有效的治療上消化道SMT腫瘤的方法。即使腫瘤最大徑>35 mm，STER仍然是一種有效的治療手段。