高峰， 韋永中， 李菊明， 馬益民

骨轉移癌是癌癥晚期的表現(xiàn)之一，易發(fā)生病理性骨折。目前對于原發(fā)灶已切除或可以切除且全身僅有單處骨轉移的患者，臨床手術治療以病段切除+腫瘤假體置換為主，而對于已有多發(fā)轉移或原發(fā)灶無法切除以及全身情況較差不能耐受手術的患者，以腫瘤病灶刮除+骨水泥填塞術為主。但該種手術方式無法達到良好的“陰性切緣”，術后復發(fā)率較高。微波消融技術利用腫瘤組織較正常組織對熱損傷更為敏感的特點，將射頻電流通過微波針傳導入腫瘤組織，利用水分子之間的摩擦產(chǎn)生熱量，升高局部溫度，使蛋白質(zhì)變性，腫瘤細胞凝固壞死[2]。3D打印技術復原病灶組織及周圍解剖，優(yōu)化燒灼點及微波針穿刺路徑。江蘇省人民醫(yī)院采用微波消融聯(lián)合3D打印技術對局部骨轉移病灶進行處理，再予病灶刮除+骨水泥填塞術，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月至2019年7月在我院就診的骨轉移癌患者42例，術前根據(jù)患者意愿選擇術式，分成微波消融聯(lián)合3D打印病灶刮除+骨水泥填塞組(觀察組)和病灶刮除+骨水泥填塞組(對照組)。入選標準：①癌癥病史，影像學檢查確診四肢或骨盆骨轉移。②預計生存期>3個月。③已發(fā)生或有發(fā)生病理性骨折風險(四肢病灶Mirels評分>8分，髖臼病灶Harrington分級Ⅱ～Ⅲ級；骶骨及髂骨病灶較大；疼痛癥狀明顯；且涉及骶髂關節(jié)面；或有神經(jīng)癥狀)。④全身情況尚可，可以耐受手術，但無法承受病灶廣泛切除，術后恢復時間較長的患者。觀察組20例，男性11例，女性9例；平均年齡53.4歲(34～77歲)；單發(fā)轉移灶12例，多發(fā)轉移但僅需處理單處骨轉移病灶8例；原發(fā)癌種：肺癌9例，肝癌4例，乳腺癌2例，腎癌2例，胃癌、甲狀腺癌、前列腺癌各1例；手術部位：股骨8例，骨盆5例，肱骨3例，脛骨2例，肩胛骨2例；17例患者采用微波消融聯(lián)合3D打印病灶刮除+骨水泥填塞結合螺釘、鋼板或髓內(nèi)釘固定術，3例患者僅采用微波消融聯(lián)合3D打印病灶刮除+骨水泥填塞術。對照組22例，男性13例，女性9例；平均年齡54.5歲(32～75歲)；單發(fā)轉移灶13例，多發(fā)轉移但僅需處理單處骨轉移病灶9例；原發(fā)癌種：肺癌8例，肝癌5例，乳腺癌、腎癌、胃癌各2例，甲狀腺癌、前列腺癌各1例，原發(fā)灶不明1例；手術部位：股骨8例，骨盆8例，肱骨3例，脛骨2例，肩胛骨1例； 19例患者采用病灶刮除+骨水泥填塞結合螺釘、鋼板或髓內(nèi)釘固定術，3例患者僅采用病灶刮除+骨水泥填塞術。

1.2 手術方法 所有患者術前檢查全身PET/CT或ECT，手術部位X線、CT、MR，部分患者檢查CTA，3D打印復原手術區(qū)域解剖結構，明確腫瘤范圍及與周圍重要血管神經(jīng)關系和距離，分析腫瘤瘤種、部位、血供，必要時術前行腫瘤血管栓塞術。

觀察組術中根據(jù)不同部位腫瘤，常規(guī)手術切開，根據(jù)術前設計，充分顯露并將腫瘤和正常組織分開，生理鹽水紗布保護正常組織，盡可能游離并牽開保護周圍重要血管神經(jīng)，如顯露困難，則根據(jù)術前影像學及3D打印模型(圖1)做好其位置的預判。術野無法直接觀察或不易接觸到的腫瘤組織，在B超引導下避開血管神經(jīng)，經(jīng)皮穿刺至腫瘤組織進行燒灼。術中結合金屬網(wǎng)格透視定位，將微波針(南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司，ECO-100A型冷循環(huán)微波刀)插至術前設定區(qū)域，功率60 W，根據(jù)腫瘤大小及形狀，多點燒灼，每個單點燒灼約5 min，確保燒灼范圍覆蓋腫瘤整體。測溫針不斷測量微波針針尖及周圍正常組織溫度，通過潑灑生理鹽水降溫等方式，使針尖周圍組織保持在80～100 ℃，腫瘤外正常組織溫度保持在40 ℃以下。完成消融后徹底刮除病變區(qū)域腫瘤組織，高速磨鉆磨銼髓腔壁及皮質(zhì)表面，盡可能保留皮質(zhì)骨結構，無水酒精及滅菌水浸泡，沖洗后填塞骨水泥，螺釘、鋼板或髓內(nèi)釘固定(圖2)。對照組術中直接刮除腫瘤組織，視情況予以內(nèi)固定處理。

圖1 患者男，48歲，肝癌移植術后1年右側骶骨轉移，術前骨盆MR圖(a)、骨盆CT圖(b)；3D打印效果圖(c、d)；微波燒灼后效果圖(e)；術后骨盆X線圖(f)

圖2 患者男，52歲，肺癌病史2年，膝關節(jié)骨轉移，術前膝關節(jié)MR圖(a、b)；微波消融針和測溫針(c)；術中燒灼腫瘤組織同時測量燒灼點及周圍正常組織溫度(d)；燒灼后的腫瘤組織呈焦炭或“熟肉”狀態(tài)(e)；填塞骨水泥后置入鎖定鋼板(f)

骨轉移癌患者由于全身情況普遍較差，術中盡可能遵守減少不必要的創(chuàng)傷，縮短手術時間，減輕患者經(jīng)濟負擔的原則，因此，對部分病灶處于非負重區(qū)，所侵犯的骨骼力學結構尚存的患者，可不使用內(nèi)固定材料或簡化使用內(nèi)固定材料。

所有患者術后留置引流管至引流量少于30 ml后拔除，術后3 d開始功能鍛煉，術后每3個月復查X線及MR，進行疼痛及患肢功能評分。

1.3 評價指標及方法 比較兩組患者術中出血量，術前、術后1周及術后3個月的疼痛視覺模擬評分(VAS評分)。采用MSTS評分評價患者術后患肢功能，MSTS評分：優(yōu)25～30分，良20～25分，中15～20分，差15分以下，術后12個月取其最佳評分。

2 結果

2.1 術中出血量及術后并發(fā)癥比較 觀察組術中出血量(176.0±9.2)ml少于對照組(389.0±14.8)ml，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.329，P<0.05)。

截至2020年7月31日或患者死亡日期 ，所有患者均獲隨訪。生存時間均>3個月。觀察組中1例胃癌肱骨中段轉移患者術后出現(xiàn)虎口感覺麻木，腕關節(jié)及拇指背伸功能障礙等患肢橈神經(jīng)損傷癥狀，予口服神經(jīng)營養(yǎng)及消腫藥物1月后癥狀逐漸好轉。對照組1例肺癌髂骨轉移患者術后傷口滲出較多，予床邊清創(chuàng)，重新縫合后傷口愈合。其余患者術后未出現(xiàn)感染、血管神經(jīng)損傷等急性并發(fā)癥。1年復發(fā)率統(tǒng)計中，觀察組和對照組中各有2例因復查MR偽影較大，患者拒絕穿刺明確，故剔除出組。觀察組包括已故患者有3例明確局部復發(fā)，復發(fā)率為16.37%(3/18)，但無內(nèi)固定失效者；對照組明確局部復發(fā)率為30.00%(6/20)，1例內(nèi)固定失效。觀察組局部復發(fā)率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，見表1?；颊呔蛉砬闆r較差或個人原因，未接受再次手術，選擇放療等保守治療。

表1 兩組復發(fā)率比較(例)

2.2 術前、術后1周及術后3個月疼痛比較 兩組術前VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術后1周、術后 3個月VAS評分均有下降，觀察組VAS評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術前、術后VAS評分比較(分，

2.3 術后患肢功能比較 術后12個月兩組患肢MSTS評分情況詳見表3，觀察組MSTS評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 術后12個月兩組MSTS評分等級比較(例)

2.4 術后生存比較 觀察組和對照組生存率相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(圖3)。

圖3 兩組患者生存率比較(Kaplan-Meier曲線)

3 討論

骨骼是繼肺和肝臟之后人體第三大癌癥轉移靶器官，幾乎所有的惡性腫瘤都有骨轉移風險[3-5]，其發(fā)生率遠高于原發(fā)惡性骨腫瘤。因骨轉移癌導致的病理性骨折大大增加了患者的痛苦，嚴重降低了患者的生活質(zhì)量，因此對轉移病灶進行姑息性手術對改善患者癥狀，降低病理性骨折風險至關重要[6-8]。

Fan等[9]在2003年首次將微波消融技術應用于骨腫瘤的治療并取得成功。隨后Kinczewski等更多學者在此領域進行探索并證實了微波消融技術治療骨腫瘤的效果[10-14]。本研究中我們發(fā)現(xiàn)，采用微波消融技術處理骨轉移灶后再行刮除，多點燒灼過的腫瘤組織基本呈焦炭或“熟透”狀態(tài)，腫瘤內(nèi)部的腫瘤血管及血竇已被燒焦，刮除過程相較于對照組的直接刮除，出血明顯減少，術野更加清晰，腫瘤刮除也更徹底。術后復發(fā)率觀察組低于對照組，但因為樣本量較少，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其原因可能為：①減少了術中出血可以有效減少術野的污染范圍，降低醫(yī)源性腫瘤種植轉移的發(fā)生率[15]。②微波消融技術可以在保留骨骼結構的前提下，有效殺滅皮質(zhì)骨內(nèi)病灶，其熱能輻射范圍廣，對于殺滅殘留的衛(wèi)星病灶效果更佳[16]。進一步評估患者術前、術后的疼痛和患肢功能情況，結果顯示，術后觀察組疼痛緩解情況和患肢功能明顯優(yōu)于對照組，我們認為這與手術創(chuàng)傷小、術中對于腫瘤組織的滅活更加徹底并且保留了更多的正常的骨骼組織有關，這與Gennara,李運等[17-18]的觀點一致。

目前已有部分學者提出了微波消融技術應用于骨轉移癌治療的理念[19]，但微波消融造成術區(qū)周圍正常組織尤其是重要血管神經(jīng)的熱損傷一直是困擾術者的難題。我們在術前完善相關影像學檢查的同時，采用3D打印技術復原病灶組織及周圍解剖，優(yōu)化燒灼點及微波針穿刺路徑的設計，盡可能保證腫瘤整體被燒灼的同時，避免過多損傷周圍正常組織尤其是血管神經(jīng)。術中對于燒灼點及周圍正常組織溫度進行控制也是可行且必要的[20]。我們在術中盡可能顯露腫瘤，鹽水紗布覆蓋并牽開保護正常組織，燒灼過程中潑灑生理鹽水控溫，測溫針不間斷測溫燒灼范圍(保持80 ℃以上)及正常組織溫度(保持40 ℃以下)。部分術野無法直接觀察或不易接觸到的腫瘤組織，在B超引導下避開血管神經(jīng)，經(jīng)皮穿刺至腫瘤組織進行燒灼。在本次研究中，觀察組出現(xiàn)1例術后橈神經(jīng)損傷，予營養(yǎng)神經(jīng)等對癥處理1月后患肢功能逐漸恢復。考慮為術中復位牽扯或骨水泥發(fā)熱灼傷導致該患者橈神經(jīng)損傷所致。但本研究樣本較少，相關臨床數(shù)據(jù)可能存在一定偏移，對于熱損傷的原因有待進一步的探討。

綜上所述，術前通過3D打印精確設計手術入路，術中測溫準確控制微波消融的熱能輻射范圍，結合腫瘤病灶刮除+骨水泥填塞內(nèi)固定治療四肢及骨盆骨轉移癌是一種相對有效、安全的外科治療方法。該手術方式能夠有效緩解骨轉移患者的疼痛，恢復患肢功能，提高患者生活質(zhì)量。