錢佳俊， 張夢潔， 邱雪峰， 郭宏騫

隨著人口老齡化及篩查手段的逐漸普及，早期前列腺癌的檢出也越來越多。根治性前列腺切除術(radical prostatectomy，RP)已被證明是治療局限性前列腺癌的有效手段之一，而腫瘤控制、尿控、性功能保留已被提議作為評估RP療效的標準[1]。機器人輔助根治性前列腺切除術(robot-assisted radical prostatectomy，RARP)更加微創(chuàng)，在不增加切緣陽性率的同時，有著更好的尿控結果[2-5]。在RARP的過程中有8%～18%的概率會遇到顯著中葉突出(protruded median lobe, PML)[6]。Sarle等[7]報道了第一例行RARP的PML患者，并介紹了當年術中遇到的困難。后期有研究報道，手術時間、住院時間和失血量的增加與顯著的PML相關[8-11]。此外，PML增加了基底部切緣陽性率，和早期尿控預后差有關[12]。目前已經(jīng)提出了一些措施來改善顯著PML給RARP帶來的困難，包括術前評估PML的存在和程度，進入膀胱時更偏頭側，以便對前列腺完全可視化并確定尿道口，甚至用Carter-Thomas裝置將前列腺尤其是正中葉向患者的腹壁上拉[9]。然而，所有這些技術都是通過前路方法來完成的，不可避免的打開了Retzius間隙。前路方法是順行的，這對患有顯著PML的患者的膀胱后頸和前列腺之間的平面識別提出了挑戰(zhàn)[13]。

保留Retzius間隙的機器人輔助根治性前列腺切除術(retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy, RS-RARP)最早在2010年由Galfano等[14-15]提出，被證明可達到更好的尿控結局[16-18]。與傳統(tǒng)方法不同，RS-RARP在技術上是穿過后平面，同時將膀胱頸向后解剖，這種技術能避免顯著PML帶來的困難。本研究回顧研究RS-RARP治療顯著PML患者的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 研究對象和研究設計 選擇2017年7月至2019年12月間在南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科由同一位外科醫(yī)生進行RARP的患者。納入初次診斷為前列腺癌的患者。排除標準：①無術前MRI檢查；②術前行新輔助治療；③ 術前做過經(jīng)尿道前列腺電切術(transurethral resection of the prostate, TURP)；④有可疑盆腔淋巴結轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移。最終78例入組，其中39例接受了傳統(tǒng)的RARP，39例接受了RS-RARP。收集患者臨床數(shù)據(jù)包括年齡，體重指數(shù)(body mass index, BMI)，PSA，經(jīng)直腸超聲測量的前列腺體積，美國麻醉醫(yī)師學會(American Society of Anesthesiologists, ASA)評分，危險分層，臨床分期，活檢Gleason評分，病理分期，病理Gleason評分，切緣陽性和基底部切緣陽性，尿控(定義為0墊/天)和生化復發(fā)(連續(xù)兩次PSA> 0.2 ng / ml)。同時收集并分析圍手術期變量，包括血紅蛋白減少，血細胞比容減少，手術時間，操作時間，估計失血量，輸血率，性神經(jīng)保留，術后早期并發(fā)癥，住院時間。本研究執(zhí)行的所有程序均符合赫爾辛基宣言，并得到南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 MRI檢查和PML測量 所有患者均通過3.0-T MR掃描儀(Achieva 3.0 T TX，Philips Medical Systems，荷蘭)，16通道矩陣線圈進行骨盆MRI檢查。從T2加權中矢狀位圖像測量PML。PML即為從膀胱頸到前列腺中葉最高部分的縱向距離。膀胱頸定義為尿道前列腺部的近端開口。顯著的PML定義為縱向距離>10 mm。

1.3 手術過程 所有手術均由同一位外科醫(yī)生使用da Vinci SI機器人系統(tǒng)(Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA)進行。RS-RARP是通過經(jīng)腹膜方法進行的[19]，對于膀胱頸的解剖，在去除膀胱周圍的脂肪并向后輕輕牽拉前列腺后，可以確定前列腺與膀胱的交界處。之后，確定膀胱頸并在后方仔細解剖，進行單極電灼，可以保留位于正中葉底部的逼尿肌。在高危疾病患者中，進行了廣泛的淋巴結清掃術。所有患者均根據(jù)RARP的標準術后方案進行管理。 RS-RARP術后7～12 d，膀胱造影陰性，將導尿管拔出。

1.4 病理評估 術后整個切下之組織固定在10%甲醛中，石蠟包埋，切片機切成4 mm的切片，根據(jù)斯坦福協(xié)議[20]，墨水涂抹后用HE染色。隨后，通過掃描系統(tǒng)(Nano Zoomer Digital Pathology，Shizuoka, Japan)將所有組織學切片進行數(shù)字化處理。所有病理圖像均由專門的泌尿外科病理醫(yī)生(超過10年的經(jīng)驗)讀片。陽性切緣定義為著墨的標本表面有前列腺癌組織存在。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0(SPSS，Chicago, IL, USA)軟件進行統(tǒng)計學分析。非參數(shù)連續(xù)變量用中位數(shù)(M)和四分位間距(IQR)表示，分類變量用率表示。連續(xù)變量采用t檢驗或非參數(shù)檢驗比較，分類變量采用Pearsonχ2檢驗或Fisher精確檢驗比較。采用生存曲線比較術后尿控率和生化復發(fā)的時間。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 RARP組和RS-RARP組PML患者臨床和病理結果比較 接受RARP或RS-RARP的PML患者的年齡、BMI、術前PSA、前列腺體積、ASA、活檢Gleason評分、臨床分期和風險分層，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與RARP相比，RS-RARP的操作時間短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而兩組之間的估計失血量、住院天數(shù)、性神經(jīng)保留，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與RARP相比，RS-RARP的并發(fā)癥發(fā)生率略低，但差異無統(tǒng)計學意義(20.5%vs.10.3%，OR=0.443，95%CI:0.121～1.615，P=0.209)。兩組術后Gleason評分和病理T分期差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。盡管RARP組患者的總切緣陽性率(25.6%vs.12.8%，OR=0.426，95%CI：0.131～1.391，P=0.151)和基底部切緣陽性率(10.3%vs.5.1%，OR=0.473，95%CI：0.081～2.747，P=0.395)略高于RS-RARP組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 RARP組和RS-RARP組患者的臨床和病理學特征比較

2.2 RARP和RS-RARP的PML患者尿控和生化復發(fā)結果 RARP組和RS-RARP組患者術后尿控情況見圖1。RS-RARP組的尿控結果優(yōu)于RARP組(HR=1.885，95%CI：1.136～3.128，log-rankP=0.002)。

圖1 RARP組和RS-RARP組患者術后尿控情況

RARP組和RS-RARP組患者的無生化復發(fā)生存率比較見圖2。在12個月的隨訪中，RS-RARP組的無生化復發(fā)生存率較RARP組略低，但差異無統(tǒng)計學意義(log-rankP=0.079)。

注：生化復發(fā)定義為連續(xù)兩次PSA>0.2 ng/ml

3 討論

顯著PML給解剖膀胱后頸和精囊?guī)砹死щy，主要是由于視角的受限。突出的中葉可能會迫使外科醫(yī)生在解剖期間更向后縮回前列腺的后部，從而降低了對該區(qū)域的暴露。顯著PML的存在扭曲了膀胱頸的正常結構，增加了膀胱頸解剖的復雜性，使得解剖引起的膀胱頸缺損可能更大。所以，顯著PML被認為是RARP的解剖難點。在接受RARP手術治療的顯著PML患者中，手術時間較長[8-9]和失血較多[10]已經(jīng)證實了這一點。在本研究中，接受RS-RARP術的患者操作時間更短，且并發(fā)癥發(fā)生率略低，盡管差異無統(tǒng)計學意義，這可能歸因于保留Retzius間隙的方法達到了更好地可視化和暴露了膀胱頸部的后邊界。

關于PML對切緣陽性率的影響，一些研究表明，無論PML是否存在，切緣陽性率都是相近的[8-10, 21]。相反，Jeong等[12]報道在術前MRI測量PML時，RARP中PML的程度與較高的基底部切緣陽性率有關。在本研究中，RS-RARP組的患者切緣陽性率及基底部切緣陽性率發(fā)生率低于RARP組，但在術后12個月的隨訪中無生化復發(fā)生存率略高，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明RS-RARP對腫瘤的控制效果較好，不增加切緣陽性率。

PML常與更多的膀胱頸外科手術損傷相關，理論上導致尿控恢復不良。研究表明，顯著PML的患者在RARP或腹腔鏡前列腺癌根治術后需要更長的時間才能達到尿控[11，22-23]。然而，也有一些研究表明，有或沒有PML的患者接受RARP的尿控的恢復率相似[8-9, 21]。我們的結果顯示，與RARP組的患者的尿控相比，RS-RARP組患者的尿控結果更好[11, 24]，這可能是由于保留了Retzius間隙內(nèi)和尿控有關的結構[14]。

本研究存在一些局限性。首先，這是一項單中心，單術者的回顧性研究，樣本量相對較小；其次，我們目前的研究缺乏長期的腫瘤學隨訪數(shù)據(jù)；最后，學習曲線和外科醫(yī)生的經(jīng)驗可能會對這項研究的結論產(chǎn)生潛在影響。盡管存在這些局限性，本研究提供了顯著PML對RS-RARP的圍手術期，腫瘤學和尿控結局的影響。

綜上，RS-RARP對于顯著PML患者操作時間更短，尿控恢復快，具有顯著優(yōu)勢，值得臨床推廣應用。