鄭 娜，汪梅花，安 智

延安大學(xué)附屬醫(yī)院 1.腎內(nèi)科；2.血液免疫科，陜西 延安 716000

膜性腎病是自身抗體介導(dǎo)的腎小球疾病，約占腎病綜合征的20%～37%[1]。該病病理表現(xiàn)為腎小球毛細(xì)血管襻上皮下層大量免疫球蛋白G抗體沉積，腎小球基底膜增厚。膜性腎病患者預(yù)后不一，約1/3的患者可自發(fā)緩解，20%～40%的患者進(jìn)展為終末期腎衰竭，剩余部分患者則表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿伴腎功能穩(wěn)定[2]。有研究報(bào)道，血清抗磷脂酶A2受體抗體(phospholipase-A2 receptor antibody，PLA2R-Ab)與膜性腎病的進(jìn)展密切相關(guān)，在膜性腎病的臨床診斷、病情監(jiān)測(cè)中具有重要意義[3-4]。但目前關(guān)于PLA2R-Ab在膜性腎病的臨床治療指導(dǎo)和預(yù)后預(yù)測(cè)中的應(yīng)用鮮有報(bào)道。本研究旨在探討血清PLA2R-Ab與膜性腎病預(yù)后的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2019年8月至2020年9月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療的50例原發(fā)性膜性腎病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腎臟病學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；經(jīng)腎穿刺活檢術(shù)病理活檢確診，且活檢前未接受過糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：自身免疫性疾病、惡性腫瘤、感染等誘發(fā)的繼發(fā)性膜性腎??；近3個(gè)月內(nèi)接受激素或免疫抑制劑治療；合并其他腎疾?。粐?yán)重心肺等器官功能障礙；精神異常、妊娠期及哺乳期；未能完成隨訪。其中，男性29例，女性21例；年齡23～68歲，平均年齡(50.41±9.27)歲；病程10 d至3個(gè)月，平均病程(2.05±0.61)個(gè)月。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 研究方法 所有患者確診后，根據(jù)蛋白尿嚴(yán)重程度，參照改善全球腎病預(yù)后組織指南[6]予以治療，主要包括利尿、降血壓及血糖、調(diào)脂及抗凝等支持治療以及免疫抑制劑治療。采集患者入院次日空腹靜脈血3 ml，3 000 r/min離心15 min，取血清層-20℃保存待測(cè)。使用DXC800型全自動(dòng)生化分析儀(美國Beckman Coulter公司)測(cè)定血清白蛋白，并囑患者留取24 h尿液，采用鄰苯三酚紅鉬法測(cè)定24 h尿蛋白。采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清中PLA2R-Ab含量，檢測(cè)試劑盒購自南京建成生物研究所有限公司。PLA2R-Ab水平≥20 RU/ml時(shí)，判定為陽性。本研究患者中PLA2R-Ab陽性37例，設(shè)為陽性組；PLA2R-Ab陰性13例，設(shè)為陰性組。隨訪12個(gè)月，參照改善全球腎病預(yù)后組織指南[6]推薦標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效：完全緩解，24 h尿蛋白<0.3 g，血清白蛋白>35.0 g/L，血肌酐恢復(fù)正常；部分緩解，24 h尿蛋白下降至0.2～3.5 g，血清白蛋白30.0～35.0 g/L，血肌酐穩(wěn)定；疾病活動(dòng)，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)記錄患者的終末期腎病發(fā)生率。

總緩解率=(完全緩解+部分緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 PLA2R-Ab陰性、陽性患者觀察指標(biāo)比較 治療前，兩組患者24 h尿蛋白、血清白蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3、6、12個(gè)月，兩組患者的24 h尿蛋白均低于治療前，血清白蛋白水平高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且陰性組24 h的尿蛋白低于陽性組，血清白蛋白高于陽性組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 PLA2R-Ab陰性、陽性患者觀察指標(biāo)比較

2.2 PLA2R-Ab陰性、陽性患者臨床療效比較 陰性組完全緩解9例、部分緩解3例、疾病活動(dòng)1例，總緩解率為92.31%(12/13)。陽性組完全緩解12例、部分緩解15例、疾病活動(dòng)10例，總緩解率為72.97%(27/37)。陰性組的總緩解率明顯高于陽性組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 PLA2R-Ab對(duì)臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)作用 陽性組中，完全緩解和部分緩解患者、疾病活動(dòng)患者入院血清PLA2R-Ab水平分別為(48.65±10.27)RU/ml、(286.26±30.41)RU/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.164，P<0.05)。Spearman相關(guān)分析顯示，PLA2R-Ab轉(zhuǎn)陰率與膜性腎病的總緩解率呈顯著正相關(guān)(r=0.137，P<0.05)。以12個(gè)月患者臨床緩解為終點(diǎn)事件，ROC曲線分析結(jié)果顯示，PLA2R-Ab預(yù)測(cè)膜性腎病12個(gè)月的臨床緩解事件的ROC曲線下面積為0.719，最佳截?cái)嘀等?4.39 RU/ml時(shí)，其對(duì)應(yīng)的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為69.51%、76.35%、80.26%。見圖1。

圖1 PLA2R-Ab預(yù)測(cè)膜性腎病12個(gè)月緩解事件的ROC曲線

3 討論

膜性腎病患者以中老年人群居多，主要表現(xiàn)為大量尿蛋白癥狀，并常伴有慢性腎功能減退和心血管并發(fā)癥，對(duì)患者生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[7]。目前，該病的發(fā)病機(jī)制尚未明確。PLA2R-Ab被認(rèn)為是膜性腎病足細(xì)胞靶抗原之一，可與免疫球蛋白G結(jié)合形成復(fù)合物并沉積腎小球基底膜，同時(shí)激活凝集素途徑，加重腎功能減退[8]。有研究報(bào)道，PLA2R-Ab在原發(fā)性膜性腎病外周血陽性表達(dá)率>70%，而在繼發(fā)性膜性腎病、自身免疫性疾病、其他腎疾病及健康人群中陽性表達(dá)率極低[9]。還有研究報(bào)道，膜性腎病患者血清PLA2R-Ab滴度與患者腎小球?yàn)V過率、血清總蛋白和白蛋白等指標(biāo)均呈負(fù)相關(guān)[10]。這提示，PLA2R-Ab在膜性腎病診斷和臨床病情判斷評(píng)估中具有較好的參考價(jià)值。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療前，兩組患者24 h尿蛋白、血清白蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3、6、12個(gè)月，兩組患者的24 h尿蛋白均低于治療前，血清白蛋白水平高于治療前，且陰性組24 h的尿蛋白低于陽性組，血清白蛋白高于陽性組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，血清PLA2R-Ab水平高的膜性腎病患者臨床治療起效更慢，臨床緩解時(shí)間延長，與相關(guān)研究報(bào)道[11-12]結(jié)果一致。24 h尿蛋白與血清白蛋白均為膜性腎病病理分期和治療效果評(píng)估的重要指標(biāo)，同時(shí)也可直接反映腎功能損傷程度[13]。PLA2R-Ab陽性患者經(jīng)治療后，24 h尿蛋白下降時(shí)間和血清白蛋白升高時(shí)間均延長，筆者分析，這可能與PLA2R-Ab在膜性腎病發(fā)病機(jī)制中的重要作用有關(guān)，PLA2R-Ab參與了膜性腎病的疾病進(jìn)展，其水平越高，可反映機(jī)體免疫活動(dòng)性越強(qiáng)，病情越嚴(yán)重，對(duì)免疫抑制治療不敏感。而PLA2R-Ab低滴度的患者病情較輕，免疫抑制劑治療后效果更顯著，甚至有可能自發(fā)緩解，這也提示通過監(jiān)測(cè)PLA2R-Ab水平有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)患者的免疫抑制劑的用量和使用時(shí)間，避免過度免疫抑制治療，同時(shí)也有助于減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，陰性組的總緩解率明顯高于陽性組(P<0.05)，說明血清PLA2R-Ab水平高的患者臨床預(yù)后較差，也進(jìn)一步說明監(jiān)測(cè)血清PLA2R-Ab有助于指導(dǎo)臨床治療，對(duì)于入院PLA2R-Ab高水平患者應(yīng)早期進(jìn)行有效干預(yù)，改善臨床預(yù)后。另外，本研究結(jié)果顯示，PLA2R-Ab轉(zhuǎn)陰率與總緩解率呈顯著正相關(guān)(r=0.137，P<0.05)，PLA2R-Ab預(yù)測(cè)膜性腎病12個(gè)月的臨床緩解事件的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為69.51%、76.35%、80.26%。這提示，PLA2R-Ab對(duì)膜性腎病患者的臨床結(jié)局具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，血清PLA2R-Ab水平在膜性腎病的治療效果和臨床預(yù)后預(yù)測(cè)中具有較高的研究?jī)r(jià)值，監(jiān)測(cè)血清PLA2R-Ab水平可為膜性腎病的臨床治療提供參考。