里子彧，曹軍英，牟泳霖，張 筠，董英娜

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 超聲診斷科，遼寧 沈陽 110016

結(jié)核病以肺部為主要發(fā)病部位，而淋巴結(jié)結(jié)核占肺外結(jié)核的首位，以頸部較為常見[1-3]。頸部淋巴結(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)不典型，易與其他頸部淋巴結(jié)增大混淆[4]。頸部淋巴結(jié)結(jié)核性增大超聲特異性表現(xiàn)不典型，因此，需要通過超聲引導下穿刺活檢進行定性診斷。但對于較大(長徑≥3.0 cm)的淋巴結(jié)，由于存在壞死組織，其活檢準確率明顯低于小淋巴結(jié)。有研究報道，超聲造影后粗針穿刺活檢頸部腫大淋巴結(jié)能提高取材成功率及病理診斷準確率，減少穿刺過程中的并發(fā)癥[5-6]。本研究通過比較常規(guī)超聲引導與超聲造影引導對頸部較大結(jié)核性淋巴結(jié)的診斷陽性率，探討超聲造影在較大結(jié)核性淋巴結(jié)粗針活檢中的應用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2014年1月至2019年12月在北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院因頸部淋巴結(jié)腫大接受穿刺活檢的71例患者為研究對象。納入標準：(1)就診前未接受相關治療；(2)有病理或相關實驗室檢查證實為淋巴結(jié)結(jié)核；(3)淋巴結(jié)最大長徑≥3.0 cm。根據(jù)淋巴結(jié)穿刺引導方式將患者分為常規(guī)超聲組(n=38)與超聲造影組(n=33)。其中，常規(guī)超聲組中，男性27例，女性11例；年齡18～67歲，中位年齡40歲；雙側(cè)多發(fā)9例，單側(cè)多發(fā)18例，單側(cè)單發(fā)11例。超聲造影組中，男性17例，女性16例；年齡21～62歲，中位年齡38歲；雙側(cè)多發(fā)8例，單側(cè)多發(fā)13例，單側(cè)單發(fā)12例。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 研究方法 常規(guī)超聲組使用儀器為邁瑞M9超聲診斷儀，探頭頻率4.4～13.5 MHz，配有可調(diào)角度(40°、50°、60°)穿刺架?；颊呷∑脚P位或側(cè)臥位，彩色多普勒超聲掃查明確淋巴結(jié)的位置、大小、內(nèi)部回聲及血供情況，重點觀察淋巴結(jié)內(nèi)部液化區(qū)域，避開液化區(qū)域選擇合適的穿刺路徑及角度。常規(guī)皮膚消毒后，應用利多卡因局部麻醉，一次性自動活檢槍(18 G，美國Bard公司)超聲實時引導下進入淋巴結(jié)前緣，針尖到達靶點后擊發(fā)，迅速退針，局部按壓5 min。將活檢組織條置于無菌濾紙片上，肉眼觀察組織應為完整的白色組織條，長度>1 cm，若取出組織懷疑為壞死組織可再取，但每個患者的穿刺次數(shù)應≤3次。將取出的組織標本放入10%甲醛溶液中，送病理檢查。術后30 min觀察患者有無并發(fā)癥發(fā)生。超聲造影組應用GE LOGIQ E9超聲診斷儀(美國通用公司)，探頭頻率9 MHz，進行術前超聲造影，使用5.0 ml生理鹽水稀釋SonoVue造影劑(意大利Bracco公司)，震蕩搖勻，經(jīng)肘部淺靜脈以團注方式注入2.4 ml，隨即注入5.0 ml生理鹽水沖管。實時觀察淋巴結(jié)內(nèi)灌注增強情況，選取淋巴結(jié)內(nèi)增強區(qū)域進行穿刺活檢，穿刺過程與常規(guī)超聲組相同。見圖1。比較兩組患者的取材成功率、病理診斷陽性率及并發(fā)癥發(fā)生率。

圖1 頸部淋巴結(jié)超聲造影、增強區(qū)行穿刺活檢與組織病理結(jié)果對照圖(HE×100；a.超聲造影顯示淋巴結(jié)不規(guī)則無增強區(qū)；b.超聲引導下增強區(qū)穿刺；c.病理學表現(xiàn)為肉芽腫樣病變)

2 結(jié)果

71例患者均穿刺成功，63例患者取材滿意，取材成功率為88.7%(63/71)；57例患者獲得明確的組織病理學結(jié)果，病理診斷陽性率為80.3%(57/71)；6例患者術后出現(xiàn)竇道形成或竇道形成趨勢，并發(fā)癥發(fā)生率為8.5%(6/71)。常規(guī)超聲組的取材成功率為78.9%(30/38)；病理診斷陽性率為71.1%(27/38)；并發(fā)癥發(fā)生率為13.2%(5/38)，其中，2例為竇道形成，3例出現(xiàn)竇道形成趨勢。超聲造影組的取材成功率為100.0%(33/33)；病理診斷陽性率為90.9%(30/33)；并發(fā)癥發(fā)生率為3.0%(1/33)，即1例患者出現(xiàn)竇道形成趨勢。超聲造影組的取材成功率、病理診斷陽性率均高于常規(guī)超聲組，并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)超聲組，組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

結(jié)核病的早期診斷可通過規(guī)范化治療達到治愈目的，但其發(fā)病緩慢，早期癥狀不明顯，灰階超聲表現(xiàn)與其他多種淋巴結(jié)病變難以辨別，常易誤診、誤治[7]。常規(guī)超聲掃查可以對腫大淋巴結(jié)的形態(tài)、內(nèi)部回聲及彩色血流情況進行淋巴結(jié)性質(zhì)的初步判定。但常規(guī)超聲能清晰分辨的淋巴結(jié)內(nèi)壞死多是液化性壞死，其他病理類型的壞死不易被發(fā)現(xiàn)，所以，常規(guī)超聲引導下淋巴結(jié)活檢可能導致取得的有效組織量不足或組織破碎，使病理診斷困難[8]。隨著超聲造影技術的不斷進步，超聲造影可以有效地評價病變淋巴結(jié)內(nèi)的灌注及微循環(huán)情況，為淋巴結(jié)疾病的鑒別診斷提供更多的信息；但頸部淋巴結(jié)結(jié)核超聲造影表現(xiàn)也具有多樣性，且同樣不能鑒別干酪樣壞死與液化性壞死，僅靠超聲造影增強模式來診斷淋巴結(jié)的性質(zhì)仍有一定困難[9-12]。

診斷淋巴結(jié)結(jié)核的“金標準”是病理檢查和結(jié)核菌培養(yǎng)[13]。超聲引導下穿刺活檢技術在頸部淋巴結(jié)結(jié)核的診斷中發(fā)揮著重要作用。但結(jié)核性淋巴結(jié)較大時易出現(xiàn)大范圍液化區(qū)域，與常規(guī)超聲掃查相比，利用超聲造影來觀察淋巴結(jié)的血供信息更為準確，對淋巴結(jié)內(nèi)的灌注區(qū)域進行穿刺取材，避開壞死區(qū)域，可得到更高的病理診斷陽性率[14-15]。當結(jié)核性淋巴結(jié)液化范圍較大且張力過高時，穿刺術后易形成竇道，超聲造影引導穿刺活檢避開壞死區(qū)域則能更有效的避免該并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，超聲造影組的取材成功率、病理診斷陽性率均高于常規(guī)超聲組，并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)超聲組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述，超聲造影能夠清晰分辨較大結(jié)核性淋巴結(jié)的內(nèi)部壞死區(qū)域，可提高穿刺病理診斷的準確率，且并發(fā)癥少，在較大結(jié)核性淋巴結(jié)粗針活檢中有較高的臨床價值。