沈 育，徐春林，陳 鑫，何星河，張 帥

竇鐮旁腦膜瘤是指腫瘤基底附著于矢狀竇、大腦鐮旁的腦膜瘤[1]，手術(shù)切除是其治療的首選方法，但該部位腫瘤累及重要引流靜脈及運(yùn)動(dòng)區(qū)，腫瘤的全切除難度大[2]。隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，顯微外科手術(shù)治療竇鐮旁腦膜瘤的效果也不斷改善。顯微外科技術(shù)具有充足的照明和良好的術(shù)野放大作用，同時(shí)借助顯微外科手術(shù)器械能夠順利地沿正常組織、蛛網(wǎng)膜和腫瘤間隙分離瘤體[3]，減輕對(duì)腦組織、靜脈竇的損傷程度，使竇鐮旁腦膜瘤手術(shù)療效更佳[4]。因而本文回顧性研究顯微外科手術(shù)治療竇鐮旁腦膜瘤患者的臨床資料，探究顯微外科手術(shù)對(duì)患者的療效及其預(yù)后影響因素，以期為竇鐮旁腦膜瘤個(gè)體化治療提供借鑒，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2013年1月—2018年1月黃岡市中心醫(yī)院行顯微外科手術(shù)的竇鐮旁腦膜瘤54例，其中男19例，女35例；年齡27～75(50.24±4.36)歲；病程1個(gè)月～10(4.86±1.43)年。臨床表現(xiàn)為頭痛頭暈47例，惡心嘔吐23例，癲癇發(fā)作33例，四肢運(yùn)動(dòng)障礙13例，感覺障礙11例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者術(shù)前經(jīng)CT、MRI檢查確診，且在術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查得以證實(shí)為竇鐮旁腦膜瘤[5]。②排除標(biāo)準(zhǔn)：既往患有腦血管疾病；伴有心、肺、腎功能障礙或惡性腫瘤者；頭顱外傷者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2手術(shù)方法 均采用顯微外科手術(shù)進(jìn)行治療，患者給予全身麻醉，腫瘤位于矢狀竇前、中1/3者取側(cè)俯臥位，并使頭偏向腫瘤一側(cè)，位于后1/3者取俯臥位。矢狀竇前1/3者采用發(fā)際內(nèi)冠狀切口，中、后1/3者采用馬蹄形切口。打開骨瓣時(shí)，電凝腦膜上腫瘤硬腦膜外供血，再切開硬腦膜。通過顯微鏡分離腫瘤基底并切除竇外浸潤(rùn)部分，同時(shí)進(jìn)行電凝阻斷血供。巨大腫瘤可分塊切除，切除后用止血紗布充分止血。當(dāng)腫瘤與上矢狀竇粘連時(shí)，電灼竇壁，若是粘連難以分離的部位需殘留。對(duì)于侵及竇壁中、后1/3者用硬腦膜修補(bǔ)術(shù)重建。

1.3觀察指標(biāo) ①切除程度：術(shù)后采用Simpson分級(jí)區(qū)分患者切除程度：1級(jí)為完全切除腫瘤及其受累的硬腦膜、顱骨和靜脈竇；2級(jí)為完全切除腫瘤并電凝附著硬腦膜；3級(jí)為肉眼可見切除硬腦膜內(nèi)的腫瘤，但不處理硬腦膜外浸潤(rùn)；4級(jí)為腫瘤部分切除；5級(jí)為只做減壓術(shù)或活檢[6]。將1級(jí)和2級(jí)歸為全切除。②手術(shù)效果：記錄患者術(shù)后四肢運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、癲癇等癥狀改善情況。③并發(fā)癥：記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。④復(fù)發(fā)：術(shù)后隨訪1年，根據(jù)參考文獻(xiàn)[7]中的復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，記錄復(fù)發(fā)例數(shù)。⑤預(yù)后：采用Karnofsky功能狀態(tài)量表(KPS)評(píng)分[8]，對(duì)患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)預(yù)后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)為KPS評(píng)分>80分、良為KPS評(píng)分50～80分、差為KPS評(píng)分<50分，并將KPS評(píng)分為優(yōu)者記為預(yù)后良好組，將KPS評(píng)分為良或差者記為預(yù)后不良組。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)效果 本組術(shù)前發(fā)生四肢運(yùn)動(dòng)障礙13例、感覺障礙11例、癲癇33例,術(shù)后發(fā)生四肢運(yùn)動(dòng)障礙2例、感覺障礙2例、癲癇5例。本組術(shù)后四肢運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、癲癇發(fā)生率均較術(shù)前降低(P<0.01)。

2.2切除程度及病理結(jié)果 根據(jù)Simpson分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為:1級(jí)40例、2級(jí)8例、3級(jí)5例、4級(jí)1例，全切率為88.89%。術(shù)后組織病理檢測(cè)結(jié)果:內(nèi)皮型26例、纖維型9例、血管瘤型7例、砂粒型6例、混合型6例。

2.3術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況 本組術(shù)后出現(xiàn)癲癇大發(fā)作、顱內(nèi)出血和復(fù)發(fā)例數(shù)分別為3例、2例和1例，并發(fā)癥及復(fù)發(fā)例數(shù)均較低。

2.4影響患者預(yù)后的單因素分析 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組在性別、腫瘤部位方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。預(yù)后良好組與預(yù)后不良組在年齡、腫瘤大小、Simpson分級(jí)、術(shù)前合并癥、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)前KPS評(píng)分方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表1。

2.5影響患者預(yù)后的多因素回歸分析 以患者術(shù)后的預(yù)后生活質(zhì)量為因變量(良好=0，不良=1)，將上述單因素分析中差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，并進(jìn)行賦值：年齡(<50歲=0，≥50歲=1)，腫瘤大小(<4 cm=0，≥4 cm=1)，Simpson分級(jí)(1、2級(jí)=0，3、4級(jí)=1)，術(shù)前合并癥(無(wú)=0，有=1)，術(shù)后并發(fā)癥(無(wú)=0，有=1)，術(shù)前KPS評(píng)分(優(yōu)=0，良或差=1)；并將其納入多因素Logistic回歸模型，分析結(jié)果顯示，腫瘤大小≥4 cm，Simpson分級(jí)為3、4級(jí)，術(shù)前有合并癥，術(shù)后有并發(fā)癥是顯微外科手術(shù)治療竇鐮旁腦膜瘤患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，P<0.01)。見表2。

2.6手術(shù)前后典型影像學(xué)表現(xiàn) 男，72歲。臨床診斷為竇鐮旁腦膜瘤，病理診斷為混合型，伴砂粒體形成。術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，術(shù)前MRI冠狀位、橫斷位、矢狀位顯示腫瘤位于枕葉竇鐮旁，類圓形大小為26 mm×26 mm×22 mm增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，見圖1a、1b、1c。術(shù)前MRI橫斷位T2圖像顯示矢狀竇血流通暢(血管流空影)，腫瘤前方可見水腫表現(xiàn)，見圖1d。術(shù)后MRI矢狀位增強(qiáng)顯示腫瘤切除完全，見圖2a；術(shù)后磁共振靜脈成像顯示矢狀竇基本通暢，見圖2b；術(shù)后復(fù)查頭部CT提示瘤腔無(wú)明顯出血，見圖2c。

3 討論

腦膜瘤好發(fā)于矢狀竇、大腦鐮，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在所有的腦膜瘤中分別占14.7%和8.7%，僅次于大腦凸面腦膜瘤[9]。手術(shù)是其首選治療方法，由于腫瘤位置較深，且腫瘤周圍通常有通向矢狀竇的引流靜脈，操作上存在一定難度，因而需選擇安全有效的手術(shù)方法[10]。術(shù)前MRI檢查能顯示腫瘤的確切部位、形態(tài)、大小，而CT能幫助了解腫瘤質(zhì)地及顱骨受到侵犯情況[11]。顯微外科技術(shù)能更多地切除腫瘤組織，并避免損傷血管、靜脈竇等。郝旭東[12]研究表明，顯微鏡下微創(chuàng)腫瘤切除術(shù)能夠有效改善矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤患者癲癇、感覺障礙等臨床癥狀，腫瘤全切率達(dá)到77.05%，并能有效減輕或降低術(shù)后顱內(nèi)出血、癲癇發(fā)作及復(fù)發(fā)率。而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本組術(shù)后四肢運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、癲癇發(fā)生率均較術(shù)前降低，全切率為88.89%；說明顯微外科手術(shù)能有效改善患者臨床癥狀，且具有較高全切率。顯微外科技術(shù)能夠更清晰地顯示顱骨、矢狀竇受累及腫瘤的血液循環(huán)情況，保持術(shù)野清晰，能減少盲目性操作引起的出血[13-14]，提高矢狀竇、大腦鐮旁腦膜瘤手術(shù)療效。同時(shí)本研究顯示，本組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的例數(shù)較少，主要是由于顯微外科手術(shù)切除率較高。有研究表明，腦膜瘤切除越徹底，復(fù)發(fā)率越低，另外顯微外科手術(shù)所用手術(shù)器械較小，能減輕對(duì)腦組織的損傷[15]。

多因素Logistic回歸分析顯示，腫瘤大小≥4 cm，Simpson分級(jí)為3、4級(jí)，術(shù)前有合并癥，術(shù)后有并發(fā)癥是顯微外科手術(shù)治療竇鐮旁腦膜瘤患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腫瘤較大，手術(shù)的創(chuàng)面也更大，術(shù)后的凝血功能較術(shù)前變差，均會(huì)影響患者的預(yù)后，故在手術(shù)時(shí)應(yīng)注意分塊切除，避免過度牽拉腦組織及血管[16]。還有研究表明，未全切竇鐮旁腦膜瘤的復(fù)發(fā)率顯著增加，故術(shù)中應(yīng)保證腫瘤切除徹底避免復(fù)發(fā)[17]。但由于部分腫瘤周圍有重要的血管或神經(jīng)包圍，還是應(yīng)分析具體情況，而不是以全切為目標(biāo)，以免造成更大損傷，此外術(shù)后應(yīng)對(duì)殘余腫瘤進(jìn)行伽馬刀治療[18]。有術(shù)前合并癥的患者預(yù)后較差，是由于術(shù)前合并癥可能對(duì)于患者身體機(jī)能產(chǎn)生較大影響，對(duì)于手術(shù)的耐受程度更低，更易造成水、電解質(zhì)紊亂或其他系統(tǒng)感染，或是加重原有疾病嚴(yán)重程度，而對(duì)預(yù)后產(chǎn)生較大影響[19]。術(shù)后較為常見的并發(fā)癥包括顱內(nèi)出血、癲癇大發(fā)作，術(shù)后發(fā)生癲癇的原因很多，如腦水腫、腦皮質(zhì)壓迫等；另外術(shù)中的電凝灼燒或切除未閉塞矢狀竇的中后段都易導(dǎo)致顱內(nèi)出血，因而手術(shù)時(shí)要避免反復(fù)電凝止血并避免損傷腦神經(jīng)[20]。術(shù)后還需定期復(fù)查顱腦MRI，避免顱內(nèi)壓升高或復(fù)發(fā)。

綜上所述，顯微外科手術(shù)能有效改善竇鐮旁腦膜瘤患者的癥狀，且具有較高全切率，術(shù)后并發(fā)癥較少。腫瘤大小≥4 cm，Simpson分級(jí)為3、4級(jí)，術(shù)前有合并癥，術(shù)后有并發(fā)癥是患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)中根據(jù)患者腫瘤位置盡可能全切，術(shù)后定期復(fù)查顱腦MRI，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)復(fù)發(fā)。