那思家，崔 浩，梁 想，楊耀武，屠軍波，王維戚

(1. 陜西省顱頜面精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科，陜西 西安 710004；2. 軍事口腔醫(yī)學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科，陜西 西安 710032)

口腔頜面外科學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，多偏重于實(shí)踐操作，而成為一名口腔頜面外科醫(yī)生需要扎實(shí)的基本功。顯微外科技術(shù)一直被認(rèn)為是口腔頜面外科“高級(jí)”的基本功，它是口腔頜面頸部軟、硬組織修復(fù)重建的必要手段。熟練掌握顯微外科操作需要花費(fèi)大量的時(shí)間、足夠的耐心、持之以恒的訓(xùn)練，同時(shí)規(guī)范化的顯微外科訓(xùn)練對(duì)年輕醫(yī)生基本功的培養(yǎng)以及手術(shù)習(xí)慣的建立也尤為重要[1]。系統(tǒng)、科學(xué)的顯微外科教學(xué)設(shè)計(jì)對(duì)于訓(xùn)練者理解和掌握顯微外科技術(shù)十分重要。傳統(tǒng)顯微外科培訓(xùn)都是在青年住院醫(yī)師工作后開(kāi)始，這個(gè)時(shí)間段青年醫(yī)師承擔(dān)高強(qiáng)度的臨床任務(wù)，培訓(xùn)學(xué)習(xí)時(shí)間較少，社會(huì)壓力較大，而本科實(shí)習(xí)生外科臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏，顯微外科培訓(xùn)效果不清楚。因此，如何設(shè)計(jì)顯微外科訓(xùn)練內(nèi)容，何時(shí)進(jìn)行顯微外科培訓(xùn)，這些已經(jīng)成為口腔頜面外科醫(yī)生和教育者的重要議題。

綜上，本項(xiàng)研究擬通過(guò)比較口腔醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生和口腔頜面外科青年住院醫(yī)師參加顯微外科培訓(xùn)后效果，評(píng)估無(wú)外科臨床經(jīng)驗(yàn)的本科實(shí)習(xí)生早期顯微外科培訓(xùn)質(zhì)量，明確顯微外科培訓(xùn)的最佳時(shí)機(jī)，探索理想的顯微外科培訓(xùn)內(nèi)容和方法。

1 材料和方法

1.1 參培學(xué)員及教員

自2012年8月至2013年8月, 70名口腔醫(yī)學(xué)五年制本科實(shí)習(xí)生[平均年齡(23.87±2.05)歲，無(wú)外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)]和30名口腔頜面外科低年資住院醫(yī)生[平均年齡是(31.05±3.06)歲，臨床工作中未曾獨(dú)立完成顯微外科縫合]，每周參加1天的顯微外科訓(xùn)練，共7天的課程，參培學(xué)員隨機(jī)分組，每組4人。

1.2 器材

培訓(xùn)使用的顯微鏡(科奧達(dá)ASOM-4B)和標(biāo)準(zhǔn)顯微外科器械，導(dǎo)師使用頭戴式放大鏡(Surgical Acuity)指導(dǎo)和監(jiān)督學(xué)員操作。

1.3 培訓(xùn)項(xiàng)目

培訓(xùn)內(nèi)容包括理論和實(shí)踐兩部分課程，在每節(jié)課的前30分鐘進(jìn)行顯微外科技術(shù)理論知識(shí)培訓(xùn)，后120分鐘進(jìn)行顯微外科操作實(shí)踐(表1)。

表1 顯微外科訓(xùn)練課程表

1.4 評(píng)估

所有參培學(xué)員在第7天課程的最后階段通過(guò)一次測(cè)試，包括理論部分和實(shí)踐部分，采用相同評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分。理論考試為20道多項(xiàng)選擇題，實(shí)踐考試包括SD大鼠的股動(dòng)、靜脈預(yù)備及端端吻合(描述操作步驟)見(jiàn)圖1，3名導(dǎo)師直接考核學(xué)員的表現(xiàn)。

圖 1 A.大鼠腹股溝皮瓣的制備; B. 股動(dòng)、靜脈嵌入式端端吻合; C. 皮瓣移植

采用評(píng)分系統(tǒng)[19]來(lái)評(píng)估學(xué)員在血管吻合上的表現(xiàn)，得分系統(tǒng)分值范圍從-2到+2分。依據(jù)預(yù)先設(shè)定的客觀標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，具體包括：操作時(shí)間、顯微器械的運(yùn)用、針的正確使用、縫合打結(jié)技術(shù)、正確的剪線、縫合的邊距、靜脈的正確準(zhǔn)備和組織保護(hù)技術(shù)(見(jiàn)表2)。

表2 顯微外科訓(xùn)練后考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5 數(shù)據(jù)分析

本實(shí)驗(yàn)所得分值及數(shù)據(jù)資料輸入SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，按P<0.05標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比實(shí)習(xí)學(xué)員與住院醫(yī)生進(jìn)行顯微外科訓(xùn)練效果。

2 結(jié)果

將口腔醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生與口腔頜面外科青年住院醫(yī)師的培訓(xùn)考核成績(jī)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：在參培學(xué)員出勤率中，本科實(shí)習(xí)生缺席時(shí)間遠(yuǎn)低于青年住院醫(yī)師(P<0.01)；理論考試滿(mǎn)分20分，本科實(shí)習(xí)生成績(jī)(15.06±1.92)高于青年住院醫(yī)師(12.73±2.49)(P<0.001)；在實(shí)踐考試各評(píng)估項(xiàng)目中，本科實(shí)習(xí)生在操作時(shí)間(1.37±0.59 vs 1.27±0.59)、顯微外科器械的運(yùn)用(1.40±0.65 vs 1.33±0.49)、顯微外科縫合針的正確使用(1.40±0.55 vs 1.33±0.49)、縫合打結(jié)技術(shù)(1.54±0.51 vs 1.13±0.74)、正確的剪線(1.57±0.50 vs 1.20±1.56)、縫合的邊距(1.49±0.56 vs 1.47±0.52)及靜脈的正確準(zhǔn)備(1.43±0.50 vs 1.20±0.41)7個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分均高于青年住院醫(yī)師，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在實(shí)踐考試的組織保護(hù)項(xiàng)目(1.49±0.51 vs 0.93±0.59)和實(shí)踐考試的總分(11.69±1.58 vs 9.87±1.55)兩項(xiàng)中本科實(shí)習(xí)生得分明顯高于青年住院醫(yī)師，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表3)。所有參培學(xué)員均順利完成顯微外科課程。此外，70名本科實(shí)習(xí)生在培訓(xùn)前只有4名實(shí)習(xí)生希望畢業(yè)后從事口腔頜面外科工作，而在課程結(jié)束后，有16名實(shí)習(xí)生表示對(duì)口腔頜面外科工作產(chǎn)生了濃厚的興趣。

表3 本科實(shí)習(xí)生和青年住院醫(yī)師考評(píng)結(jié)果

3 討論

顯微外科技術(shù)是軟、硬組織修復(fù)重建的重要手段，也被認(rèn)為是外科基本操作中較為“高級(jí)”的操作。在歐美國(guó)家顯微外科培訓(xùn)被納入住院醫(yī)師培訓(xùn)中，并且專(zhuān)門(mén)設(shè)有顯微外科Fellowships[16]。自1963年我國(guó)陳中偉教授完成世界首例斷手再植術(shù)至今，我國(guó)顯微外科經(jīng)歷了快速發(fā)展，并已在骨科、燒傷科、口腔頜面外科、整形外科等學(xué)科應(yīng)用中成熟[17]。口腔頜面外科學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)非常重要的部分，承擔(dān)著大量由于外傷或發(fā)育引起的顏面部畸形矯治和口腔頜面頸部腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)重建的工作，都非常依賴(lài)于顯微外科技術(shù)[18]。因此，顯微外科培訓(xùn)對(duì)于口腔頜面外科醫(yī)生的培養(yǎng)十分重要，它可以幫助醫(yī)生養(yǎng)成良好的外科操作習(xí)慣[1]。

盡管我國(guó)顯微外科技術(shù)開(kāi)展得比較早，但在口腔頜面外科學(xué)領(lǐng)域的顯微外科訓(xùn)練仍然缺乏系統(tǒng)科學(xué)的教學(xué)設(shè)計(jì)。因此，我們綜合參考國(guó)內(nèi)、外其他學(xué)科的顯微外科教學(xué)設(shè)計(jì)，并借鑒我國(guó)口腔頜面外科教學(xué)特色對(duì)我們口腔頜面外科教學(xué)進(jìn)行有效調(diào)整。結(jié)果顯示口腔醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生和口腔頜面外科住院醫(yī)師均能通過(guò)本次顯微外科培訓(xùn)較好地掌握顯微外科操作技術(shù)。這提示本次顯微外科培訓(xùn)內(nèi)容是較為合理的，但仍然需要在實(shí)際教學(xué)工作中進(jìn)一步調(diào)整和完善。

此外，我國(guó)傳統(tǒng)顯微外科培訓(xùn)在口腔頜面外科主要集中在青年住院醫(yī)師，是否可以在本科教學(xué)中加入顯微外科培訓(xùn)，讓醫(yī)學(xué)生更早地接觸和學(xué)習(xí)顯微外科？本研究對(duì)比口腔醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生和口腔頜面外科青年住院醫(yī)師的顯微外科培訓(xùn)質(zhì)量發(fā)現(xiàn)本科實(shí)習(xí)生表現(xiàn)出更強(qiáng)烈的興趣和熱情，并且出勤率明顯高于青年住院醫(yī)師，這可能與青年住院醫(yī)師繁重的臨床工作相關(guān)，無(wú)法全身心地投入到顯微外科培訓(xùn)當(dāng)中[19-20]。研究結(jié)果顯示本科實(shí)習(xí)生理論考試高于住院醫(yī)師，提示本科實(shí)習(xí)生的理論學(xué)習(xí)能力更強(qiáng)，可以更好地吸收理論知識(shí)。然而，在顯微外科實(shí)踐考試部分，本科實(shí)習(xí)生在所有實(shí)踐考試項(xiàng)目中的表現(xiàn)均好于住院醫(yī)師(其中七個(gè)項(xiàng)目沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，其中在組織保護(hù)項(xiàng)目和實(shí)踐考試總分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。規(guī)范化的顯微外科訓(xùn)練可以幫助青年醫(yī)生建立良好的外科基本操作和手術(shù)習(xí)慣，而我們的實(shí)踐考試結(jié)果也驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)。由于顯微外科培訓(xùn)更好地激發(fā)了本科實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣(培訓(xùn)前，4名本科實(shí)習(xí)生想從事口腔頜面外科方向，培訓(xùn)后16名實(shí)習(xí)生想從事口腔頜面外科方向)，同時(shí)本科實(shí)習(xí)生沒(méi)有任何外科經(jīng)驗(yàn)，所以他們可以更好地吸收和消化理論和實(shí)踐培訓(xùn)內(nèi)容，并按照指導(dǎo)教師的要求去完成理論和實(shí)踐考試，這有利于他們養(yǎng)成良好的手術(shù)操作習(xí)慣。青年住院醫(yī)師由于繁重的臨床工作，他們難以專(zhuān)注于顯微外科培訓(xùn)課程。并且由于住院醫(yī)師在臨床上多年養(yǎng)成的手術(shù)操作習(xí)慣，他們沒(méi)有完全按照指導(dǎo)教師的要求完成實(shí)踐考試，導(dǎo)致實(shí)踐總體成績(jī)和組織保護(hù)項(xiàng)目得分低于本科實(shí)習(xí)生。

在精準(zhǔn)醫(yī)療的時(shí)代背景下，顯微外科技術(shù)顯然承擔(dān)了十分重要的角色。通過(guò)顯微外科技術(shù)可以完成組織、器官移植，血管神經(jīng)吻合可以恢復(fù)術(shù)區(qū)生理功能，熟練掌握顯微外科操作，可以明顯降低手術(shù)失敗率。傳統(tǒng)顯微外科培訓(xùn)常安排在青年住院醫(yī)師培訓(xùn)中，這段時(shí)間學(xué)員不僅承擔(dān)繁重的臨床工作還要擴(kuò)展各方面的醫(yī)療知識(shí)，很難專(zhuān)注于顯微外科的學(xué)習(xí)，并且很容易將不良的臨床操作習(xí)慣帶入顯微外科操作中，引起手術(shù)的失敗。通過(guò)本項(xiàng)研究提示醫(yī)學(xué)院校在口腔醫(yī)學(xué)本科教學(xué)中開(kāi)設(shè)顯微外科培訓(xùn)實(shí)踐課程是完全可行且非常必要的，這可以讓口腔醫(yī)學(xué)生更早地接觸顯微鏡下的精細(xì)外科操作，并養(yǎng)成良好的手術(shù)操作習(xí)慣。