丁成玉 梁 艷 王小嬌 張海娟

新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院婦科，新疆阿克蘇 843000

子宮脫垂指的是子宮由正常位置沿著陰道方向下降，宮頸外口下降至坐骨棘水平下方[1]。子宮脫垂發(fā)病因素錯綜復雜，有學者提出其與卵巢功能減退、先天性組織薄弱、長期腹腔壓力增大等相關[2]。臨床治療子宮脫垂術(shù)式包含子宮切除術(shù)，子宮懸吊術(shù)、經(jīng)陰式子宮切除術(shù)、陰道前后壁修補術(shù)、骶骨固定術(shù)、骶棘韌帶懸吊術(shù)等，既往子宮切除術(shù)應用最為廣泛，但相關研究指出，子宮切除術(shù)對生殖道脫垂疾病患者盆底修復無明顯臨床價值[3]。近年來隨著醫(yī)療觀念的轉(zhuǎn)變，臨床治療子宮脫垂在保證臨床療效的基礎上對生活質(zhì)量及性功能給予最大保護，基于此，本研究就應用腹腔鏡高位宮骶韌帶懸吊術(shù)治療子宮脫垂的臨床效果進行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2020年7月阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院婦科收治的88 例子宮脫垂患者作為研究對象，按照隨機抽簽法分為對照組（44 例）與試驗組（44 例）。試驗組中，年齡36～52 歲，平均（43.7±2.3）歲；孕次1～6 次，平均（3.2±0.3）次；盆腔器官脫垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）分期：Ⅱ期24 例，Ⅲ期20 例。對照組中，年齡37～51 歲，平均（43.5±2.1）歲；孕次1～5 次，平均（3.0±0.2）次；POPQ 分期：Ⅱ期23 例，Ⅲ期21 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及其家屬均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：①符合子宮脫垂的相關診斷標準[4]；②術(shù)前行宮頸刮片細胞學檢查，確定無宮頸病變。排除標準：①合并心肺功能障礙者；②并發(fā)子宮與附件惡性腫瘤疾病者；③無法耐受腹腔鏡手術(shù)者。

1.2 方法

對照組采用腹腔鏡輔助陰道聯(lián)合全子宮切除術(shù)+陰道前后壁修補術(shù)。患者取膀胱截石位，于腹腔鏡下切除子宮體部至雙側(cè)子宮動靜脈，打開膀胱反折腹膜，轉(zhuǎn)入陰道內(nèi)鉗夾宮頸，將0.01%腎上腺素生理鹽水50 mL 注入陰道膀胱間隙處，作陰道前壁三角形切口，切口位于尿道外口下約1 cm 處，切口深達膀胱筋膜，用手分離至陰道膀胱間隙約0.5 cm 處。上推膀胱至反折腹膜處，將腹膜剪開，并延長切口至宮頸后側(cè)，分離陰道壁，將陰道穹隆環(huán)形切開，將子宮切除并取出，將被鉗夾的子宮直腸反折腹膜與子宮膀胱反折腹膜拉出，并進行鉗夾固定，用0 號做喬線對陰道斷端進行連續(xù)縫合陰道前后壁修補，對兩側(cè)肛提肌進行分離，在直腸表面筋膜處用4 號絲線做荷包縫合，兩側(cè)肛提肌用7 號絲線縫合。會陰體和陰道后進行間斷縫合木后留置導尿管，將碘伏砂條置陰道內(nèi)。術(shù)后預防性抗感染，半流質(zhì)飲食，保持大便通暢。

試驗組采用腹腔鏡高位宮骶韌帶懸吊術(shù)。取膀胱截石位，實施全麻，于腹腔鏡下探查輸尿管走形及宮骶韌帶解剖，沿著骶韌帶內(nèi)側(cè)緊貼骶韌帶分離至暴露堅韌結(jié)締組織，游離宮骶韌帶至足夠深的位置，行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，陰道頂端以可吸收線縫合殘端后，再以2-0 不可吸收線（強生）縫合骶韌帶內(nèi)側(cè)骶骨端1/2～1/3 有強壯韌帶結(jié)構(gòu)處，如果不能充分暴露出連續(xù)的韌帶結(jié)構(gòu)，則繼續(xù)往下分離暴露肛提肌筋膜后部，縫合處以持針器提縫合線感受到比較強的力量，縫合2 到3 針后沿著骶韌帶內(nèi)表面穿行縫合至陰道殘端骶主韌帶附著處，雙側(cè)縫合完成后打結(jié)將陰道頂端固定。檢查子陰道頂端位置，懸吊后探查陰道穹隆位置及陰道前后壁脫垂狀況，如陰道前后壁膨出者則實施陰道前后壁修補術(shù)，方法同前述，如期望保留子宮及有生育要求者行腹腔鏡下高位骶韌帶懸吊術(shù)，保留子宮。

1.3 觀察指標及評價標準

①臨床療效[5]。顯效：患者子宮復位或陰道穹隆復位，排尿、陰道分泌物正常，不適癥狀全部消失；有效：子宮復位或陰道穹隆復位，排尿、陰道分泌物正常，存在輕微腰骶部酸痛、下腹墜脹感；無效：未達以上標準?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②手術(shù)基本情況。包括手術(shù)用時、術(shù)中出血量、住院時間。③手術(shù)前后性功能及生活質(zhì)量。術(shù)后隨訪半年，采用盆腔臟器脫垂及尿失禁性功能量表（pelvic organ prolapse/incontinence sexual function questionnaire-12，PISQ-12）[6]及生活質(zhì)量評定量表（quality of life，QOL）[7]評估，PISQ-12 總分48 分，QOL 總分100 分，分值越高，患者性功能、生活質(zhì)量越佳。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

試驗組的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)基本情況的比較

兩組的手術(shù)用時、術(shù)中出血量、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)基本情況的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)基本情況的比較（±s）

組別手術(shù)用時（min）術(shù)中出血量（mL）住院時間（d）試驗組（n=44）對照組（n=44）t 值P 值63.21±8.04 63.01±8.27 0.12＞0.05 50.85±10.12 50.65±10.31 0.09＞0.05 4.26±1.13 4.22±1.26 0.16＞0.05

2.3 兩組患者手術(shù)前后性功能及生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組PISQ-12、QOL 評分的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組的PISQ-12、QOL 評分均高于術(shù)前，且試驗組的PISQ-12、QOL 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)前后性功能及生活質(zhì)量的比較（分，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后性功能及生活質(zhì)量的比較（分，±s）

與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別PISQ-12 評分術(shù)前術(shù)后QOL 評分術(shù)前術(shù)后試驗組（n=44）對照組（n=44）t 值P 值25.57±2.41 25.50±2.33 0.14＞0.05 40.01±3.11a 36.60±3.56a 4.79＜0.05 55.17±8.74 55.26±8.65 0.05＞0.05 88.00±8.11a 78.89±8.07a 5.28＜0.05

3 討論

子宮脫垂的發(fā)生發(fā)展具有多樣性及復雜性，往往同時影響控便控尿功能，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及性生活質(zhì)量[8]。然而該疾病解剖病理生理機制復雜，導致治療方案及手術(shù)方式種類諸多。傳統(tǒng)的經(jīng)陰道手術(shù)是治療盆腔臟器脫垂的經(jīng)典有效方式，在專業(yè)的盆底中心可以獲得很好的療效[9]。然而陰式手術(shù)對醫(yī)生盆底局部解剖的熟悉度要求很高，并需要足夠的手術(shù)經(jīng)驗，且學習和推廣較為困難，不同醫(yī)生之間手術(shù)效果差別較大[10]。植入網(wǎng)片的盆底修復手術(shù)方式曾經(jīng)廣泛流行并且具有較好的解剖復位效果，但是網(wǎng)片手術(shù)后的遠期并發(fā)癥逐步顯露出來，網(wǎng)片暴露及網(wǎng)片導致的疼痛等功能問題的并發(fā)癥難以解決，并且價格昂貴，從而限制了其使用[11]。近年來隨著產(chǎn)科對盆底解剖的不斷研究，該疾病發(fā)病機制逐漸清晰。臨床醫(yī)師對手術(shù)方式的選擇也趨向統(tǒng)一，即越來越覺得的證據(jù)顯示頂端懸吊的手術(shù)方式獲得較好的效果[12]。腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)能夠清晰辨認宮骶韌帶及與輸尿管的解剖關系，更大程度上避免神經(jīng)血管及輸尿管的損傷，陰道頂端或?qū)m頸后方的固定位置充分考慮了骶韌帶的起始位置及周圍結(jié)構(gòu)，選擇了更為安全可靠的縫合位點[13]。此處部位處于最堅固懸吊點，重建支持結(jié)構(gòu)組織可避免腸膨出，并可使陰道恢復生理軸向[6]。本研究結(jié)果顯示，試驗組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。兩組手術(shù)用時、術(shù)中出血量、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組PISQ-12、QOL 評分均提高，且試驗組的評分高于對照組（P＜0.05）。近年來，腹腔鏡技術(shù)大步發(fā)展，腹腔鏡可在密閉的手術(shù)空間內(nèi)操作，大大降低了感染發(fā)生概率，先進的手術(shù)器械有效減少術(shù)中出血量，對周圍臟器擠壓少，目前在婦科領域應用廣泛[14]。懸吊術(shù)重建筋膜自陰道前壁開始及陰道后壁連續(xù)，一方面達到重建支持組織的目的，同時也可有效保留子宮，促進患者盆腔器官解剖結(jié)構(gòu)恢復[15]。

綜上所述，應用腹腔鏡高位宮骶韌帶懸吊術(shù)治療子宮脫垂的臨床療效確切，可改善性功能，提高生活質(zhì)量。