梅金鳳 楊麗娟 馬 玲 張莉莉 范荷花

南昌市醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所（南昌市生殖醫(yī)院）生殖醫(yī)學(xué)科，江西南昌 330004

近些年選擇剖宮產(chǎn)的人數(shù)逐年增加，剖宮產(chǎn)雖然具有較高的安全性，但部分患者術(shù)后可能引發(fā)子宮憩室，發(fā)生陰道流血、經(jīng)期延長(zhǎng)等癥狀[1]。子宮憩室包括先天、后天兩種類(lèi)型，先天性憩室是由胚胎發(fā)育異常而引發(fā)的，后天性憩室通常是由于剖宮產(chǎn)引發(fā)[2]。針對(duì)子宮憩室的治療方法較多，主要為宮腔鏡電切術(shù)。輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）已存在較長(zhǎng)時(shí)間，在體外受精-胚胎移植（in vitrofertiization and embryo transfer，IVF-ET）過(guò)程中，較為關(guān)鍵的指標(biāo)為臨床妊娠率[3]。植入過(guò)程能否成功進(jìn)行與卵子、胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性存在直接聯(lián)系，若對(duì)子宮內(nèi)膜的超聲檢查結(jié)果顯示形態(tài)不良、回聲不均，則胚胎正常著床的概率較低[4]。保證子宮內(nèi)膜良好的容受性，獲得較高的著床率及妊娠率，已成為目前臨床研究的重點(diǎn)課題。本研究選取100 例子宮憩室患者，探究宮腔鏡治療對(duì)子宮憩室患者凍融胚胎移植臨床結(jié)局的影響及其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年1月南昌市生殖醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科收治的子宮憩室繼發(fā)性不孕患者100 例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組各50 例。研究組患者年齡24～36 歲，平均（31.44±2.87）歲；對(duì)照組患者年齡23～35 歲，平均（32.19±3.28）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)患者病史、查體及影像學(xué)MRI 或（和）B 超檢查，診斷為剖宮產(chǎn)后子宮憩室繼發(fā)性不孕患者；②子宮憩室患者首次IVF-ET 失敗后，再次行凍融胚胎移植；③子宮憩室患者新鮮周期中至少移植1 枚優(yōu)質(zhì)胚胎未孕；④移植日子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm；⑤健康狀況良好，臨床體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)明顯異常[2]。⑥FET 移植1 枚優(yōu)質(zhì)胚胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；②依從性差，不能配合研究者。兩組患者的年齡、體重、基礎(chǔ)促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）值、基礎(chǔ)促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）值、人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotophin，HCG）等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。所有夫婦雙方均對(duì)本研究知情同意，本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

組別年齡（歲）體重（kg）體重指數(shù)（kg/m2）不孕年限（年）基礎(chǔ)FSH 值（U/L）基礎(chǔ)LH 值（U/L）移胚數(shù)（枚）移植優(yōu)胚數(shù)（枚）移植日內(nèi)膜（mm）HCG（μg/L）對(duì)照組（n=50）研究組（n=50）t 值P 值32.19±3.28 31.44±2.87 1.217 0.227 61.53±5.37 60.45±4.26 1.114 0.268 22.05±2.45 22.26±2.69 0.35 0.727 4.37±2.44 4.53±2.32 0.336 0.738 5.65±1.51 5.63±1.32 0.071 0.944 6.43±1.42 6.42±1.34 0.036 0.971 2.80±0.40 2.82±0.39 0.253 0.801 2.47±0.66 2.46±0.67 0.075 0.94 8.91±1.28 8.94±1.19 0.121 0.904 1.73±0.61 1.84±0.73 0.818 0.416

1.2 方法

兩組患者均予維持黃體方案。選擇人工周期的方式進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備，具體操作過(guò)程如下：患者月經(jīng)期第二天，予雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（紅片）（AbbottBiologicals B.V.；國(guó)藥準(zhǔn)字H20090431；生產(chǎn)批號(hào)：266B）口服，每次1 片，每天3 次。直至轉(zhuǎn)化內(nèi)膜當(dāng)日及子宮內(nèi)膜厚度≥8mm，改為口服雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（黃片），每次1 片，每日3 次。聯(lián)合口服地屈孕酮片（AbbottBiologicals B.V.；國(guó)藥準(zhǔn)字H20110211；生產(chǎn)批號(hào)：346557），每次10 mg，每日1次。同時(shí)聯(lián)合使用40 mg 黃體酮注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H33020829；生產(chǎn)批號(hào)：254638）肌內(nèi)注射，每日兩次行黃體支持[5]。

對(duì)照組給予常規(guī)凍融胚胎移植。所有患者均于腹部B 超引導(dǎo)下進(jìn)行凍融胚胎移植，操作過(guò)程如下。①解凍胚胎：玻璃化冷凍，解凍后細(xì)胞復(fù)活超過(guò)80%；②卵裂期胚胎：3日齡胚胎移植者，至少有一個(gè)I 級(jí)胚胎；第3 天胚胎6～8 個(gè)細(xì)胞，卵裂球基本均勻，無(wú)碎片或碎片體積≤20%。③囊胚：第5～6 天胚胎，囊胚期3期或以上，內(nèi)細(xì)胞團(tuán)和滋養(yǎng)細(xì)胞評(píng)價(jià)在“B”或“B”以上。根據(jù)具體情況，選擇質(zhì)量好的1 個(gè)胚胎進(jìn)行移植，移植后常規(guī)黃體支持治療。

研究組給予患者凍融胚胎移植前1 個(gè)月月經(jīng)期結(jié)束后3～7 天時(shí)行宮腔鏡電切手術(shù)。宮腔鏡電切手術(shù)操作過(guò)程如下。術(shù)前，給予患者0.6 mg 米索前列醇（華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H10983129；生產(chǎn)批號(hào)：196522），塞陰道，麻醉方式為行腰硬聯(lián)合，患者取膀胱截石位。準(zhǔn)備常規(guī)消毒鋪巾，留置導(dǎo)尿。向患者體內(nèi)注射生理鹽水，將其作為膨?qū)m液，膨?qū)m壓力為120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），流速300～400 mL/min，宮腔檢查鏡探查宮腔、宮頸狀況，確定憩室位置。予以電極環(huán)切除憩室內(nèi)膜及增生血管，電灼憩室內(nèi)膜組織，并清除相關(guān)病變組織，緩慢退出宮腔鏡。卵裂胚移植后12 d、囊胚移植后10 d 行HCG 檢查。若檢查結(jié)果為陽(yáng)性者，則為生化妊娠。移植后5 周行B 超檢查，宮內(nèi)有孕囊、胎芽、胎心搏動(dòng)為臨床妊娠（圖1～2）。

圖1 B 超下子宮下段切口憩室

圖2 移植后5 周B 超檢查

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的臨床妊娠結(jié)局，包括HCG 陽(yáng)性率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、雙胎率、異位妊娠及單卵雙胎數(shù)。移植后第14 天驗(yàn)?zāi)騂CG 或查血HCG確定HCG 陽(yáng)性率，移植后1 個(gè)月行B 超檢查臨床妊娠情況。②治療后隨訪(fǎng)6 個(gè)月，觀(guān)察兩組患者的安全性指標(biāo)，主要包括：子宮內(nèi)膜處于分泌期、局灶纖維化、少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、慢性子宮內(nèi)膜炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床妊娠結(jié)局的比較

研究組的HCG 陽(yáng)性率、臨床妊娠率、雙胎率高于對(duì)照組，早期流產(chǎn)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組異位妊娠、單卵雙胎情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者臨床妊娠結(jié)局的比較[n（%）]

2.2 兩組患者安全性指標(biāo)的比較

兩組的子宮內(nèi)膜處于分泌期、局灶纖維化、慢性子宮內(nèi)膜炎、少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者安全性指標(biāo)的比較[n（%）]

3 討論

近年，隨著選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦逐漸增加，后天性子宮憩室的發(fā)病人數(shù)也隨之上升[6]。子宮憩室的發(fā)病原因?yàn)榛颊哌M(jìn)行剖宮產(chǎn)時(shí)，子宮切口上緣、下緣之間差距較大，進(jìn)行縫合過(guò)程中，難以做到精確對(duì)合，使切口恢復(fù)過(guò)程受阻，出現(xiàn)缺血壞死的情況，子宮產(chǎn)生薄弱部位，子宮內(nèi)膜逐漸向子宮漿膜層凸起，形成憩室。影響子宮瘢痕憩室的原因較多，其中包括手術(shù)過(guò)程中，清理子宮內(nèi)膜不徹底，而形成子宮內(nèi)膜異位到切口，子宮內(nèi)膜增生長(zhǎng)時(shí)間脫落出血，在較大壓力作用下宮腔破裂，產(chǎn)生子宮憩室。此外由于胎膜早破、妊娠期合并其他疾病而導(dǎo)致的宮腔感染，或切口感染、縫合效果均可能影響子宮憩室的形成。剖宮產(chǎn)術(shù)后，若患者未得到良好的恢復(fù)，機(jī)體抵抗力減弱，導(dǎo)致切口愈合不良，也極易引發(fā)子宮瘢痕憩室[7-9]。

針對(duì)子宮憩室的治療，臨床上首選方案為宮腔鏡電切治療[8]。宮腔鏡電切治療過(guò)程中子宮憩室能夠讓憩室頂部直抵宮頸外口，球形電極能夠?qū)U(kuò)張血管、內(nèi)膜樣組織進(jìn)行電灼，取得有效的治療效果。該治療方式的主要優(yōu)勢(shì)在于耗時(shí)少、造成創(chuàng)傷程度較小、操作簡(jiǎn)單、預(yù)后效果較好、易于推廣等[10-12]。宮腔鏡電切憩室邊緣組織、底部增生血管、出血點(diǎn)，會(huì)造成新的創(chuàng)面，加快內(nèi)膜生長(zhǎng)，覆蓋憩室，同時(shí)完全切除病理組織，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。如何保證取得良好的臨床妊娠率，成為生殖醫(yī)學(xué)的重要課題。胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性決定著IVF-ET 種植是否能夠取得成功。子宮內(nèi)膜容受性的含義為子宮內(nèi)膜允許胚胎定植、黏附、侵入，并改變內(nèi)膜間質(zhì)，幫助胚胎著床，因此子宮內(nèi)膜狀態(tài)直接影響胚胎種植、發(fā)育。本研究中，研究組患者行宮腔鏡電切手術(shù)+凍融胚胎移植，結(jié)果顯示，研究組患者臨床妊娠結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），兩組患者安全性方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明宮腔鏡電切手術(shù)聯(lián)合凍融胚胎移植的可行性及安全性均較佳。

隨著臨床研究的不斷深入，凍融胚胎移植技術(shù)逐漸程度，妊娠率、活產(chǎn)率均處于較高水平，且能夠保障新生兒健康，因此在臨床得到廣泛的應(yīng)用。冷凍胚胎是指通過(guò)體外受精培育出新的胚胎，將其長(zhǎng)時(shí)間保存于零下196℃的液氮狀態(tài)下。該方式不僅能夠用于儲(chǔ)存試管嬰兒剩余胚胎，同時(shí)若新鮮周期治療失敗，能夠復(fù)蘇冷凍胚胎并進(jìn)行移植[13-15]。目前尚未有明確的研究表明，凍融胚胎移植是否會(huì)對(duì)胚胎本身生育功能、微基因表達(dá)、表觀(guān)遺傳造成影響。

凍融胚胎移植的整個(gè)過(guò)程包括三部分：子宮內(nèi)膜的準(zhǔn)備,使胚胎發(fā)育程度與子宮內(nèi)膜保持一致，直接關(guān)系者凍融胚胎移植后是否成功?？梢酝ㄟ^(guò)自然周期、激素替代等方式進(jìn)行子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備，根據(jù)患者的不同情況，選擇不同的方式[16]。若患者月經(jīng)、排卵均處于正常狀態(tài)，則根據(jù)排卵、胚胎冷凍情況，選擇胚胎移植的時(shí)間，則為自然周期[17-18]。本研究中采用自然周期法進(jìn)行子宮內(nèi)膜的準(zhǔn)備。接下來(lái)應(yīng)選擇有活力的胚胎進(jìn)行復(fù)蘇，準(zhǔn)備移植胚胎。根據(jù)國(guó)家要求，一般移植的胚胎數(shù)量為1～2 個(gè)，移植后根據(jù)患者情況判斷是否需要進(jìn)行黃體支持。移植后的10～12 d，進(jìn)行血HCG 測(cè)定、尿妊娠試驗(yàn)，判斷是否妊娠。

綜上所述，剖宮產(chǎn)后子宮憩室會(huì)降低胚胎移植患者的臨床妊娠率，但在凍融胚胎移植前行宮腔鏡電切手術(shù)可改善剖宮產(chǎn)子宮憩室不孕癥患者的臨床妊娠結(jié)局，且安全性較高。