傅余良 盛 玉 陳 蓉 趙隆隊(duì) 楊秋娜

江西省萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限公司總醫(yī)院骨一科，江西萍鄉(xiāng) 337000

腰椎手術(shù)借助于椎間孔鏡評(píng)估病情程度，可確保術(shù)中操作的準(zhǔn)確性，術(shù)中對(duì)受壓神經(jīng)根進(jìn)行充分減壓，利于解剖位置恢復(fù)，但有時(shí)尋找解剖標(biāo)識(shí)困難，增加手術(shù)難度，影響預(yù)后[1-2]。為了更好地進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，需采取有效方式對(duì)手術(shù)進(jìn)行改進(jìn)。有研究發(fā)現(xiàn)，全數(shù)字化設(shè)計(jì)與3D技術(shù)可通過(guò)三維重建與數(shù)字化設(shè)計(jì)治療方案幫助臨床醫(yī)生了解病灶解剖結(jié)構(gòu)，利用3D 打印模型設(shè)計(jì)手術(shù)方案，為醫(yī)生制定疑難病例的術(shù)前計(jì)劃提供了有力幫助，可提高手術(shù)效果[3-4]?；诖?，本研究通過(guò)觀察全數(shù)字化設(shè)計(jì)與3D技術(shù)輔助腰椎椎間孔鏡手術(shù)的效果，旨在為臨床運(yùn)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月—2019年8月萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限公司總醫(yī)院收治的40 例腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按照手術(shù)方式分為對(duì)照組（20 例）和觀察組（20 例）。對(duì)照組中，男11 例，女9 例；年齡41～59 歲，平均（51.08±1.23）歲；單純腰椎間盤突出13 例，腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄7 例；病變節(jié)段：L3～48 例，L4～512 例；黃韌帶肥厚10 例，腰椎滑脫（均為Ⅰ度）7 例，其他原因3例；疼痛程度：輕度4 例，中度11 例，重度5 例。觀察組中，男12 例，女8 例；年齡40～61 歲，平均（51.11±1.24）歲；單純腰椎間盤突出15 例，腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄5 例；病變節(jié)段：L3-46 例，L4-514 例；黃韌帶肥厚10 例，腰椎滑脫（均為Ⅰ度）8 例，其他原因2 例；疼痛程度：輕度6 例，中度10 例，重度4 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有間歇性跛行、下肢放射痛、腰痛癥狀；②X 線片、MRI 影像學(xué)檢查確診；③經(jīng)保守治療無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕接受手術(shù)方案的患者；②依從性差，難以完成隨訪的患者；③存在節(jié)段不穩(wěn)或需廣泛切除關(guān)節(jié)突或需行融合手術(shù)的患者。

1.2 方法

對(duì)照組行腰椎椎間孔鏡手術(shù)。術(shù)前禁食8 h，局部麻醉后，患者取側(cè)臥位，在C 型臂X 線機(jī)下進(jìn)行定位與檢查，靶區(qū)域關(guān)節(jié)面脊柱穿刺（18 號(hào)穿刺針）定位，成功后插入導(dǎo)絲，在穿刺點(diǎn)作8 mm 切口，利用擴(kuò)張器對(duì)切口進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，透視下將工作套管置入責(zé)任椎間盤內(nèi)，內(nèi)窺鏡行脊間孔檢查，存在突出者摘除突出的髓核組織；神經(jīng)根管狹窄者，切除骨性狹窄，擴(kuò)大神經(jīng)根管。鏡下觀察，解除壓迫的神經(jīng)根、椎管至硬膜搏動(dòng)良好，神經(jīng)根松弛，無(wú)活動(dòng)性出血后，拔出套管，逐層縫合切口，并采用敷料覆蓋。

觀察組行全數(shù)字化設(shè)計(jì)與3D技術(shù)輔助腰椎椎間孔鏡手術(shù)。與上級(jí)醫(yī)院和技術(shù)公司建立聯(lián)系，取仰臥位，利用CT（GE 128 排CT）和MRI（GE 3.0T 磁共振機(jī)）掃描三維重建患者骨骼、軟組織、手術(shù)器械，通過(guò)MIMICS 軟件和3D-matic 軟件建立上述精度模型，保存?zhèn)溆?，將上述模型和虛擬仿真方案結(jié)合自身成熟的腰椎椎間孔鏡技術(shù)進(jìn)行全數(shù)字化治療方案設(shè)計(jì)。以1∶1 比例3D 打印模型制作完成后，在模型上明確工作通道、穿刺點(diǎn)、融合方法和經(jīng)皮椎弓根固定方法等，然后行腰椎椎間孔鏡手術(shù)，其余操作與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄手術(shù)情況并隨訪1年評(píng)估治療效果及并發(fā)癥情況。①手術(shù)情況：包括兩組的穿刺時(shí)間、透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。②臨床效果：隨訪1年，參照《外科學(xué)》[5]評(píng)估術(shù)后1、3、6 個(gè)月及術(shù)后1年的療效，顯效為腰腿負(fù)重下無(wú)或輕微酸痛感，抬高腿試驗(yàn)陰性；有效為長(zhǎng)時(shí)間端坐或治安具有明顯酸痛感，休息后可緩解，抬高腿試驗(yàn)陰性；均未滿足上述指標(biāo)為無(wú)效。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③并發(fā)癥：隨訪1年，記錄術(shù)后并發(fā)癥情況，如血腫、神經(jīng)損傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)臨床療效的比較

兩組術(shù)后1、3、6 個(gè)月及術(shù)后1年的治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術(shù)情況的比較

觀察組穿刺時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，透視次數(shù)、術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較（±s）

組別穿刺時(shí)間（s）透視次數(shù)（次）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）觀察組（n=20）對(duì)照組（n=20）t 值P 值48.63±5.83 71.27±6.12 12.032＜0.001 3.65±0.18 5.26±0.22 25.330＜0.001 82.58±4.67 123.48±5.32 100.835＜0.001 57.25±2.07 85.63±2.65 37.744＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

隨訪1年，觀察組發(fā)生血腫1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%；對(duì)照組發(fā)生血腫3 例，神經(jīng)損傷2 例，感染1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為30.00%。觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.329，P=0.037）。

3 討論

目前，椎間孔鏡微創(chuàng)術(shù)是治療腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄較為有效的微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，臨床運(yùn)用較廣[6]。但在L5～S1解剖結(jié)構(gòu)與其他節(jié)段不同，髂嵴過(guò)高或橫突肥厚兩大因素可影響穿刺，導(dǎo)致手術(shù)難度加大，且解剖標(biāo)志不清會(huì)導(dǎo)致多次穿刺，加大術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。因而為促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)前可運(yùn)用有效的方案進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)，以改善手術(shù)效果。

數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)和3D 打印技術(shù)已在醫(yī)療領(lǐng)域不斷的創(chuàng)新應(yīng)用，給臨床醫(yī)生精準(zhǔn)診治多發(fā)肋骨骨折提供新思路及新方法。有研究發(fā)現(xiàn)，在骨折患者中運(yùn)用3D 打印技術(shù)可提高手術(shù)治療效果。由此可見(jiàn)全數(shù)字化設(shè)計(jì)與3D技術(shù)在骨科手術(shù)中具有較高的運(yùn)用價(jià)值[9]。主要由于三維重建并數(shù)字化設(shè)計(jì)，可以非常清晰的觀察機(jī)體的立體解剖結(jié)構(gòu)，而皮膚軟組織層的可視化重建，對(duì)病灶的解剖參數(shù)的測(cè)量，進(jìn)而制定有效的治療方案；而3D 打印相關(guān)解剖模型，進(jìn)一步有助于手術(shù)方案的設(shè)計(jì)及術(shù)中操作導(dǎo)航。由此可見(jiàn)，全數(shù)字化設(shè)計(jì)與3D技術(shù)輔助利于骨科手術(shù)的精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3、6 個(gè)月及術(shù)后1年，兩組的治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩種手術(shù)方式療效相當(dāng)，證實(shí)了全數(shù)字化設(shè)計(jì)與3D技術(shù)輔助腰椎椎間孔鏡手術(shù)治療的可行性。分析其原因，全數(shù)字化設(shè)計(jì)與3D技術(shù)可通過(guò)三維重建技術(shù)對(duì)腰椎結(jié)構(gòu)進(jìn)行數(shù)字化設(shè)計(jì)，并清晰地顯示腰椎的立體解剖結(jié)構(gòu)。皮膚軟組織層的可視化重建以及解剖參數(shù)的測(cè)量可對(duì)穿刺部位及深度進(jìn)行精確定位，利于設(shè)計(jì)有效的治療方式，且3D 打印模型可進(jìn)一步幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)方案的設(shè)計(jì)及指導(dǎo)術(shù)中操作[10-11]。因此，全數(shù)字化設(shè)計(jì)與3D技術(shù)輔助腰椎椎間孔鏡手術(shù)可較好地解決腰椎間手術(shù)中的個(gè)性化需求。此外，全數(shù)字化設(shè)計(jì)與3D技術(shù)在術(shù)前對(duì)患者的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建，可有效評(píng)估病變情況，可減少術(shù)中盲目操作，進(jìn)而提高治療效果[12-13]。而兩組總有效率比較無(wú)差異，這可能是由于本研究樣本量較少，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)學(xué)存在偏倚，可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。

在骨科手術(shù)中運(yùn)用全數(shù)字化設(shè)計(jì)與3D技術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，主要是由于該技術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，3D打印技術(shù)模型可對(duì)患者的個(gè)體化解剖模型進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃，從而輔助椎弓根螺釘植入，較徒手植入椎弓根螺釘，可有效減少手術(shù)時(shí)間[14]。且通過(guò)實(shí)體模型模擬椎弓根釘植入，確定準(zhǔn)確的入釘點(diǎn)、相關(guān)標(biāo)志、螺釘方向及深度，在實(shí)際手術(shù)植入椎弓根螺釘時(shí)做到胸有成竹；同時(shí)評(píng)估手術(shù)方式，選擇最佳手術(shù)治療方案。本研究結(jié)果顯示，觀察組穿刺時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，透視次數(shù)、術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），提示全數(shù)字化設(shè)計(jì)與3D技術(shù)輔助腰椎椎間孔鏡手術(shù)可縮短穿刺時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，減少透視次數(shù)與術(shù)中出血量，進(jìn)而提高手術(shù)效率。分析其原因，提前對(duì)進(jìn)行直觀實(shí)體模型觀察，對(duì)于手術(shù)步驟過(guò)程已有預(yù)估，對(duì)于可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)難度已經(jīng)有了預(yù)判利于術(shù)者做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備；對(duì)實(shí)體模型的觀察，操作者腦海中已對(duì)手術(shù)操作部位有了立體構(gòu)象，并可進(jìn)行術(shù)前手術(shù)方案的設(shè)計(jì)，從而在手術(shù)時(shí)可實(shí)現(xiàn)對(duì)手術(shù)部位的精準(zhǔn)定位操作，省略無(wú)關(guān)重要的手術(shù)步驟，減少不必要的肌肉軟組織剝離及骨質(zhì)切除等手術(shù)操作；雖然腰椎病變患者局部解剖結(jié)構(gòu)紊亂，但通過(guò)術(shù)前對(duì)3D 打印實(shí)體模型的觀察，可對(duì)骨性標(biāo)志的模糊進(jìn)行充分評(píng)估，去偽存真，減少增生組織導(dǎo)致的誤判，并可術(shù)前模擬置釘，選擇合適長(zhǎng)度與直徑的椎弓根螺釘，進(jìn)而提高手術(shù)效率[15]。本研究結(jié)果顯示，隨訪1年觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明全數(shù)字化設(shè)計(jì)與3D技術(shù)輔助腰椎椎間孔鏡手術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高。主要由于術(shù)前對(duì)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面分析，利用數(shù)字化模型確定手術(shù)方案，可有效避免常規(guī)手術(shù)中依賴臨床經(jīng)驗(yàn)的操作模式，保證手術(shù)順利進(jìn)展，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，全數(shù)字化設(shè)計(jì)與3D技術(shù)輔助腰椎椎間孔鏡手術(shù)可提高手術(shù)效果，利于手術(shù)順利進(jìn)行，并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，是較為有效的治療方式。