鐘艷春 歐陽(yáng)訓(xùn)彥 葉勇軍 劉午陽(yáng)

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院脊柱外科，江西贛州 341000

頸后路雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)是治療頸椎管狹窄癥的經(jīng)典術(shù)式之一[1]，該術(shù)式通常需要?jiǎng)冸x較多頸項(xiàng)部肌肉，劈開(kāi)多個(gè)棘突，行椎板擴(kuò)大成形，因此手術(shù)出血較多，特別對(duì)于老年人患者，常伴有骨質(zhì)疏松，出血更是明顯增多[2]。臨床上，常有老年患者需通過(guò)異體輸血來(lái)糾正頸后路雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形手術(shù)后貧血。氨甲環(huán)酸是一種纖溶酶抑制劑，在關(guān)節(jié)置換手術(shù)中廣泛使用，具有良好的血液保護(hù)效果[3]。但與關(guān)節(jié)置換手術(shù)不同，頸后路雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形手術(shù)為了避免術(shù)后血腫壓迫脊髓，需充分術(shù)區(qū)引流，不能通過(guò)不放置引流管或夾閉引流管等局部壓力措施來(lái)減少術(shù)后出血。與年輕人相比，老年人血液普遍較黏稠，血栓發(fā)生率較高。目前，老年人行頸后路雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)圍術(shù)期使用氨甲環(huán)酸的安全性及療效尚不清楚。本研究現(xiàn)通過(guò)分析在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院脊柱外科行頸后路雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形手術(shù)的老年病例，評(píng)估老年人行頸后路雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)圍術(shù)期使用氨甲環(huán)酸的安全性及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月—2020年2月在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院脊柱外科行頸后路雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)的老年病例資料，根據(jù)患者圍術(shù)期是否按統(tǒng)一規(guī)范使用氨甲環(huán)酸分為氨甲環(huán)酸組（35 例）和對(duì)照組（31 例）。氨甲環(huán)酸組中，男19 例，女16 例；平均年齡（70.74±6.82）歲；平均體重指數(shù)（23.77±4.61）kg/m2；入院時(shí)平均血紅蛋白濃度（123.46±17.88）g/L；入院診斷頸椎病22 例，頸椎后縱韌帶骨化8 例，頸脊髓損傷5例。對(duì)照組中，男18 例，女13 例；平均年齡（68.35±7.19）歲；平均體重指數(shù)（23.09±4.88）kg/m2；入院時(shí)平均血紅蛋白濃度（121.58±16.16）g/L；入院診斷頸椎病16 例，頸椎后縱韌帶骨化7 例，頸脊髓損傷8 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②開(kāi)門(mén)椎體為頸3～7，共5 個(gè)節(jié)段；③從入院到治療結(jié)束均由同一醫(yī)療組完成。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①行頸后路雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤；②行頸后路雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)+釘棒等固定術(shù)；③既往有頸后路手術(shù)史；④合并血液系統(tǒng)疾病，術(shù)前凝血功能異常；⑤長(zhǎng)期使用抗凝藥物；⑥術(shù)前存在血栓性疾病。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 手術(shù)均同一組醫(yī)生、同一人主刀完成。手術(shù)過(guò)程同文獻(xiàn)[4]，手術(shù)在全身麻下俯臥位進(jìn)行，“U”型頭架固定頭頸，使頸椎固定于稍前屈位，俯臥位墊使腹部懸空。取后正中切口，逐層分離，沿中線剝離雙側(cè)椎旁肌，顯露棘突、椎板及側(cè)塊。截除并修平過(guò)長(zhǎng)棘突，保留約1 cm，用咬骨鉗及高速磨鉆清除椎板根部外板骨皮質(zhì)，于椎板側(cè)塊移形處構(gòu)建兩側(cè)縱行門(mén)軸骨槽，用高速氣動(dòng)微型擺鋸于正間劈開(kāi)棘突，向兩側(cè)掰開(kāi)椎板，顯露硬膜囊，清除粘連束帶。兩側(cè)棘突瓣鉆孔，用預(yù)制好的納米人工骨塊（四川國(guó)納科技有限公司）嵌入剖開(kāi)棘突之間，用高強(qiáng)度尼龍線捆綁牢固，術(shù)野置管引流，縫合術(shù)口，手術(shù)過(guò)程見(jiàn)圖1。

圖1 手術(shù)過(guò)程

1.2.2 給藥方式 氨甲環(huán)酸組患者術(shù)前30 min 和術(shù)后3 h 均靜脈滴注氨甲環(huán)酸注射液（湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43020565，產(chǎn)品批號(hào)：A2007012，規(guī)格：0.5 g）1 g。對(duì)照組患者不給予氨甲環(huán)酸靜滴。

1.3 觀察指標(biāo)

收集手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1 天引流量、術(shù)后第2 天至拔管引流量、術(shù)后第3 天血紅蛋白濃度、圍術(shù)期輸血例數(shù)、并發(fā)癥例數(shù)、圍術(shù)期隱性出血量及圍術(shù)期總出血。圍術(shù)期總出血量可通過(guò)Cross 方程來(lái)計(jì)算，隱性出血的計(jì)算參照趙棟等[5]文獻(xiàn)方法。隱性出血量=總出血量-術(shù)中出血及術(shù)后引流量+輸血量（1 U 的濃縮紅細(xì)胞=200 mL 的標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞容量），其中總出血量=術(shù)前血容量×[術(shù)前紅細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）-術(shù)后第3 天HCT）]/平均HCT，平均HCT=（術(shù)前HCT+術(shù)后第3 天HCT）/2。輸血標(biāo)準(zhǔn)為血紅蛋白＜70 g/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（±s），兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及出血量的比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；氨甲環(huán)酸組患者圍術(shù)期隱性出血量及圍術(shù)期總出血量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及出血量的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及出血量的比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）圍術(shù)期隱性出血量（mL）圍術(shù)期總出血量（mL）氨甲環(huán)酸組對(duì)照組t 值P 值35 31 134.71±34.32 132.42±27.59 0.30 0.77 431.43±69.71 454.19±84.57 1.20 0.24 228.69±57.30 282.06±64.70 3.56 0.00 803.14±131.39 937.81±155.49 3.81＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后引流量及血紅蛋白比較

氨甲環(huán)酸組患者術(shù)后第1 天引流量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；兩組患者第2 天至拔管引流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；氨甲環(huán)酸組患者術(shù)后第3 天血紅蛋白濃度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后引流量及血紅蛋白比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后引流量及血紅蛋白比較（±s）

組別例數(shù)術(shù)后第1 天引流量（mL）術(shù)后第2 天至拔管引流量（mL）術(shù)后第3 天血紅蛋白（g/L）氨甲環(huán)酸組對(duì)照組t 值P 值35 31 222.86±61.81 290.32±68.29 4.21＜0.001 161.71±52.33 158.70±44.40 0.25 0.80 101.86±21.72 88.84±20.74 2.48 0.02

2.3 兩組患者圍術(shù)期輸血率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

氨甲環(huán)酸組患者圍術(shù)期輸血率（14.3%）低于對(duì)照組（38.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。氨甲環(huán)酸組出現(xiàn)脛后靜脈血栓2 例，腓靜脈血栓1 例，輕微腦梗死1 例，治療后痊愈。對(duì)照組小腿肌間血栓1 例，治療后痊愈；引流管阻塞，術(shù)區(qū)血腫形成1 例，急診清創(chuàng)后痊愈。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者圍術(shù)期輸血率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)是一種經(jīng)典的頸椎后路手術(shù)，一般用于治療多節(jié)段頸椎管狹窄性疾病[6-8]。因?yàn)樵撔g(shù)式具有手術(shù)節(jié)段多、范圍較大、術(shù)中止血困難等特點(diǎn)，所以手術(shù)過(guò)程出血較多。術(shù)后為避免硬膜外血腫的發(fā)生，術(shù)區(qū)引流時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后失血也相對(duì)較多。對(duì)于老年患者，椎板、棘突骨質(zhì)疏松，術(shù)中骨面滲血增加。而且為了避免骨質(zhì)疏松所致的門(mén)軸斷裂，手術(shù)耗時(shí)增加，出血增多。老年人常伴有血管壁硬化，彈性差，血管損傷后難易通過(guò)自行收縮止血，出血時(shí)間長(zhǎng)。所以，老年患者行雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形手術(shù)圍術(shù)期出血明顯增加。本研究中，對(duì)照組患者術(shù)中出血高達(dá)（454.19±84.57）mL，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于之前報(bào)道的非老年患者[9]。圍術(shù)期隱性出血為（282.06±64.70）mL，相比髖關(guān)節(jié)置換、股骨轉(zhuǎn)子間骨折等手術(shù)較少，原因可能與老年人組織間隙較松，術(shù)區(qū)滲血容易滲透到組織間隙，造成隱性出血。而頸項(xiàng)部、肩背部肌肉比髖部薄弱，組織間隙、空間相對(duì)小，所以頸后路手術(shù)隱性出血與髖關(guān)節(jié)置換，股骨轉(zhuǎn)子間骨折等手術(shù)比較相對(duì)較少[10]。老年人造血能力弱，貧血，耐受力差，過(guò)多的失血增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及輸血花費(fèi)，也影響患者術(shù)后的康復(fù)。因此，臨床上需要一種安全有效的方法以減少頸后路雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)圍術(shù)期失血。

氨甲環(huán)酸是一種合成的賴氨酸氨基酸衍生物，通過(guò)可逆地與纖溶酶原結(jié)合，阻止其與纖維蛋白相互作用，從而抑制纖維蛋白的溶解，達(dá)到止血效果[11]。有報(bào)道稱其可在不增加血栓風(fēng)險(xiǎn)的情況下減少骨科手術(shù)圍術(shù)期出血[12]。氨甲環(huán)酸在關(guān)節(jié)置換手術(shù)的使用中獲得了良好的臨床效果[13-15]。目前，也有臨床將氨甲環(huán)酸用于減少脊柱手術(shù)出血，Yu 等[16]發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸可以減少頸椎板切除側(cè)塊螺釘內(nèi)固定手術(shù)術(shù)中、術(shù)后出血，且不增加血栓并發(fā)癥；Perez-Roman 等[17-18]認(rèn)為氨甲環(huán)酸只能減少頸后路手術(shù)術(shù)后出血，不能減少術(shù)中出血。本研究結(jié)果提示，在老年患者行頸后路雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)圍術(shù)期使用氨甲環(huán)酸，不能減少術(shù)中出血，結(jié)果與李欣等[19-20]研究結(jié)果相似。推測(cè)其原因?yàn)樾g(shù)中出血多源自血管的直接損傷，而并非纖維蛋白的溶解。氨甲環(huán)酸止血機(jī)制是抑制纖維蛋白溶解，并非促進(jìn)纖維蛋白的聚集，所以不能減少術(shù)中出血。氨甲環(huán)酸的藥物半衰期為3 h，最小血藥濃度為10～15 mg/L，所以其止血作用可以延長(zhǎng)到術(shù)后。本研究中，氨甲環(huán)酸組術(shù)后3 h 追加1 g 氨甲環(huán)酸，術(shù)后第1 天引流量明顯減少（P＜0.001）；術(shù)后第2 天，已超過(guò)氨甲環(huán)酸半衰期，兩組第2 天至拔管引流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

氨甲環(huán)酸是否會(huì)增加血栓風(fēng)險(xiǎn)是臨床關(guān)注的另一個(gè)焦點(diǎn)，特別是對(duì)于老年人，基礎(chǔ)代謝慢，活動(dòng)量少，常伴有糖尿病、高血壓、血管硬化等基礎(chǔ)疾病，屬于血栓高位人群。Schiavone 等[21]認(rèn)為氨甲環(huán)酸增加了股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。而Chen 等[22]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前給予氨甲環(huán)酸可以減少老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)出血，并不會(huì)增加血栓及死亡風(fēng)險(xiǎn)。Kwak 等[23]認(rèn)為氨甲環(huán)酸不僅不會(huì)增加老年人半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)血栓風(fēng)險(xiǎn)，而且還可以降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于接受頸后路雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形手術(shù)的老年人群而言，常伴有比較嚴(yán)重頸脊髓受壓，術(shù)前存在四肢活動(dòng)受限、不全癱，甚至長(zhǎng)期臥床的情況，血栓風(fēng)險(xiǎn)較普通人群更高[24]。本研究中，氨甲環(huán)酸組血栓相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為11.4%，高于對(duì)照組的6.5%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示老年人行頸后路雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)圍術(shù)期使用氨甲環(huán)酸并未增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，氨甲環(huán)酸在老年人行頸后路雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)圍術(shù)期使用可以安全、有效地減少術(shù)后失血及圍術(shù)期隱性失血，維持血紅蛋白，減少異體輸血，起到良好的血液保護(hù)效應(yīng)。