鄭麗玲 鄭偉達(dá) 楊小云

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)室，福建漳州 363000

重癥肺炎屬于兒科急危重癥，患兒除了嚴(yán)重肺部炎癥，還可能累及其他系統(tǒng)及器官，病情進(jìn)展迅速，易并發(fā)呼吸衰竭、中毒性腦病、休克、多臟器功能衰竭等多種并發(fā)癥，造成嬰幼兒死亡的常見因素[1]。呼吸支持是一種重要的治療模式，有效保持呼吸道通暢，改善肺通氣和換氣功能，是治療成功的保障。呼吸支持有多種方式，包括鼻導(dǎo)管、無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）、有創(chuàng)機(jī)械通氣、經(jīng)鼻高流量加溫濕化氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）等，本研究回顧性分析福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)室（pediatric intensive care unit，PICU）收治的118 例小兒重癥肺炎使用HFNC 治療患兒的臨床資料，通過對(duì)這118 例患兒進(jìn)行分組比較分析，探討HFNC 撤機(jī)失敗的高危因素，旨在更好地掌握HFNC 在小兒重癥肺炎中的有效應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年2月福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院PICU 收治的118 例小兒重癥肺炎使用HFNC 患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒的診斷均符合《兒科學(xué)》第9 版[2]對(duì)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患兒入院后均使用HFNC 輔助通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院后立即行氣管插管的重癥肺炎患兒；②入院時(shí)先予鼻導(dǎo)管吸氧，不能耐受后改為HFNC 呼吸支持的患兒。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意。

根據(jù)HFNC 是否成功撤離分為成功組（n=80）和失敗組（n=38），118 例小兒重癥肺炎使用HFNC 撤機(jī)失敗的占比為32.20%。

1.2 研究方法及觀察指標(biāo)

①記錄兩組患兒的一般情況（性別、年齡等）、相關(guān)檢驗(yàn)及檢查指標(biāo)，如HFNC 支持前后血?dú)鈿潆x子濃度指數(shù)（potential of hydrogen，pH）、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）、氧分壓（partial pressure of oxygen，PO2）、氧合指數(shù)（oxygen index，OI）、血常規(guī)白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、中性粒細(xì)胞（neutrophil，NEU）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、乳酸、降鈣素原（procalcitonin，PCT）等。②記錄入住PICU時(shí)間及總住院時(shí)間。③記錄相關(guān)基礎(chǔ)病如是否營(yíng)養(yǎng)不良、心臟病、早產(chǎn)兒等。④記錄并發(fā)癥如呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、凝血功能障礙、心力衰竭、中毒性腦病、胸腔積液、肺出血等。⑤采用多因素Logistic回歸分析小兒重癥肺炎HFNC 撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布計(jì)量資料的均數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者經(jīng)過變量轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析確定HFNC撤機(jī)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料的比較

兩組患兒的年齡及性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；失敗組患兒的總住院時(shí)間以及入住PICU時(shí)間均長(zhǎng)于成功組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒入院時(shí)呼吸頻率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患兒入院時(shí)心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患兒一般資料的比較（±s）

表1 兩組患兒一般資料的比較（±s）

組別住PICU 時(shí)間（d）總住院時(shí)間（d）年齡（個(gè)月）入院時(shí)呼吸頻率（次/min）入院時(shí)心率（次/min）性別（男/女，例）成功組（n=80）失敗組（n=38）t 值P 值6.74±3.02 10.16±5.13 15.390 0.000 12.21±4.58 18.34±7.12 11.560 0.001 19.76±33.75 23.47±30.95 0.285 0.595 51.54±8.85 54.37±8.66 0.021 0.884 157.76±19.08 158.11±20.83 0.702 0.404 47/33 24/14 0.065 0.200

2.2 兩組患兒入院時(shí)各項(xiàng)感染指標(biāo)以及血?dú)庵笜?biāo)的比較

失敗組患兒的WBC 高于成功組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；失敗組患兒入院時(shí)的PCO2高于成功組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；失敗組患兒入院時(shí)的OI 低于成功組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒的CRP、PCT、NEU、乳酸、pH、PO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患兒入院時(shí)各項(xiàng)感染指標(biāo)以及血?dú)庵笜?biāo)的比較（±s）

表2 兩組患兒入院時(shí)各項(xiàng)感染指標(biāo)以及血?dú)庵笜?biāo)的比較（±s）

1 mmHg=0.133 kPa

組別WBC（×109/L）CRP（mg/L）PCT（ng/mL）NEU（×109/L）乳酸（mmol/L）pHPO2（mmHg）PCO2（mmHg）OI成功組（n=80）失敗組（n=38）t 值P 值11.01±5.66 14.80±12.16 7.006 0.009 18.94±43.87 26.45±51.27 0.988 0.322 1.36±7.06 2.07±6.62 0.709 0.401 5.87±4.52 7.69±5.19 1.127 0.291 2.51±1.33 2.47±1.12 0.001 0.977 7.40±0.08 7.41±0.06 1.650 0.201 74.10±24.90 70.61±18.59 1.161 0.284 40.02±10.48 45.21±11.05 2.517 0.001 253.77±91.87 190.78±49.95 7.461 0.007

2.3 兩組患兒合并基礎(chǔ)病及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

失敗組患兒存在心臟病、營(yíng)養(yǎng)不良、早產(chǎn)兒等基礎(chǔ)病的比例高于成功組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患兒合并基礎(chǔ)病情況的比較[n（%）]

失敗組患兒并發(fā)心力衰竭、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的比例高于成功組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒并發(fā)中毒性腦病、肺出血、凝血功能障礙、胸腔積液的比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.4 小兒重癥肺炎HFNC 撤機(jī)失敗的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

經(jīng)過變量篩選，排除存在共線性造成結(jié)果不可靠的因素“呼吸機(jī)相關(guān)肺炎”，將其余因素[住PICU時(shí)間（短=1，長(zhǎng)=0，住PICU 時(shí)間＜7 d 為住PICU 時(shí)間短，≥7 d 為住PICU 時(shí)間長(zhǎng)）、總住院時(shí)間（長(zhǎng)=1，短=0，總住院時(shí)間＜14 d 為總住院時(shí)間短，≥14 d 為總住院時(shí)間長(zhǎng)）、WBC（高=1，低=0，WBC≥10×109/L 為WBC高，＜10×109/L 為WBC 低）、PCO2（高=1，低=0，PCO2≥45 mmHg 為PCO2高，＜45 mmHg 為PCO2低）、OI（高=1，低=0，OI≥200 為OI 高，＜200 為OI 低）、心臟結(jié)構(gòu)異常（有=1，無=0）、營(yíng)養(yǎng)不良（有=1，無=0）、早產(chǎn)兒（有=1，無=0）、合并心力衰竭（有=1，無=0）]作為自變量，小兒重癥肺炎HFNC 撤機(jī)失敗作為因變量，納入多因素Logistic回歸分析。■

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒、合并心力衰竭、總住院時(shí)間長(zhǎng)是HFNC 撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），入院時(shí)OI 值高是HFNC 撤機(jī)失敗的保護(hù)因素（P＜0.05）（表5）。

表5 小兒重癥肺炎HFNC 撤機(jī)失敗的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

HFNC 作為一種新型氧療方式，可提供溫度在31～37℃，氧流量在0～70 L/min 以及氧濃度在21%～100%的氣體，臨床上將流量高于患者吸氣峰流速的吸氧裝置稱為高流量氧療設(shè)備，新生兒流量＞2 L/min，年長(zhǎng)兒氧流量＞4～6 L/min[3]。近十年在新生兒患者中運(yùn)用并推廣，可以產(chǎn)生氣道正壓，抵消呼氣阻力，沖刷鼻腔部死腔，提高肺泡氧濃度，改善高碳酸血癥，還可以減少代謝氧耗及上氣道阻力，同時(shí)氧濃度恒定，加溫加濕可以提高舒適性及耐受性，不影響進(jìn)食和語言

交流[4]。其作用機(jī)制包括鼻咽阻力降低、死腔沖洗、周圍空氣流入減少以及氣道壓力升高。HFNC 可用于中度至重度細(xì)支氣管炎。HFNC 還可以減少呼吸衰竭兒童的插管和機(jī)械通氣，對(duì)急性哮喘和其他呼吸窘迫可能有益[5]。HFNC 有上述優(yōu)勢(shì)，開頭有依從性好、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)，目前不僅應(yīng)用于新生兒，也廣泛應(yīng)用于兒童疾病，在治療兒童呼吸系統(tǒng)疾病如呼吸衰竭、呼吸窘迫綜合征、陣發(fā)性睡眠呼吸暫停綜合征等方面取得較好的臨床效果[6]，逐漸成為部分替代無創(chuàng)通氣或傳統(tǒng)氧療的治療措施。HFNC 確保了在較大氣流量?jī)?nèi)仍能保持溫度與濕度不出現(xiàn)較大波動(dòng)，保證了患者氧療理想的最佳溫度與濕度，避免患者因氧療過程中氣道濕化不足或濕化過度而出現(xiàn)不適，更降低了氣道內(nèi)痰液黏稠度，進(jìn)而提高了氧療效果[7]。關(guān)于HFNC，有研究針對(duì)流量以及套管尺寸進(jìn)行推薦，見表6，顯示不同年齡所選擇的流量以及套管的型號(hào)和尺寸，給臨床提供較好的指導(dǎo)[8]。本研究通過對(duì)118 例患兒進(jìn)行HFNC，成功率達(dá)到67.80%，提示HFNC 能較有效改善小兒重癥肺炎患兒的OI，幫助患兒渡過呼吸難關(guān)，有效改善呼吸功能，減少氣管插管帶來的痛苦和損傷，減少氣壓傷的發(fā)生，同時(shí)可以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。

表6 小兒經(jīng)鼻高流量加溫加濕氧療治療的推薦流量設(shè)置及套管尺寸

雖然高流量吸氧對(duì)小兒重癥肺炎呼吸支持有一定的優(yōu)勢(shì)，但仍然存在失敗病例。有研究證實(shí)無創(chuàng)呼吸支持失敗與插管并發(fā)癥及病死率的增加相關(guān)[9]，另有研究表明，若使用HFNC 失敗后會(huì)增加死亡或支氣管肺發(fā)育不良的風(fēng)險(xiǎn)，增加呼吸系統(tǒng)發(fā)病率，延長(zhǎng)住院時(shí)間[10]，若合并有先天性心臟病、營(yíng)養(yǎng)不良、肌無力等基礎(chǔ)病的患兒，使用HFNC 的失敗率高。另一項(xiàng)研究通過回顧性分析84 例使用HFNC 的重癥毛細(xì)支氣管炎患兒，其中23 例失敗，這23 例中存在慢性病、嚴(yán)重心動(dòng)過速、脫水以及入院時(shí)靜脈pH＜7.3 可能是重癥細(xì)支氣管炎行HFNC 治療失敗的危險(xiǎn)因素[11]。

本研究單因素分析失敗組存在基礎(chǔ)病疾病，如失敗組患兒存在心臟病、心力衰竭、早產(chǎn)兒等基礎(chǔ)病的比例高于成功組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；失敗組患兒并發(fā)心力衰竭、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的比例高于成功組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與此類似，同時(shí)單因素分析還顯示，失敗組患兒的WBC 高于成功組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；失敗組患兒入院時(shí)的PCO2高于成功組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；失敗組患兒入院時(shí)的OI 低于成功組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；失敗組患兒的總住院時(shí)間以及入住PICU 時(shí)間均長(zhǎng)于成功組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒、合并心力衰竭、總住院時(shí)間長(zhǎng)是HFNC 撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），入院時(shí)OI 值高是HFNC 撤機(jī)失敗的保護(hù)因素（P＜0.05）。小兒重癥肺炎并發(fā)心力衰竭，肺循環(huán)血容量可能存在異常，影響肺順應(yīng)性，影響呼吸情況，對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)的要求增加，升高HFNC 撤機(jī)失敗比例。早產(chǎn)兒也是HFNC 撤機(jī)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，原因分析是早產(chǎn)兒本身肺部發(fā)育可能受到影響，對(duì)氧的要求高，容易影響呼吸情況，加重呼吸衰竭，同時(shí)，早產(chǎn)兒可能存在營(yíng)養(yǎng)不良，也容易出現(xiàn)HFNC 撤機(jī)失敗。另外，劉潔等[6]對(duì)123 例使用HFNC 的患兒進(jìn)行Logistic回歸分析，早期PCO2/PO2＞0.64 的患兒使用HFNC 失敗的風(fēng)險(xiǎn)高，是HFNC 早期失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相當(dāng)于早期若存在PCO2高的患兒，可能出現(xiàn)失敗的概率明顯增高。而OI 低于200 患兒的HFNC 失敗率高于成功組，但不能證實(shí)為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另有研究顯示對(duì)于患有肺炎或非高碳酸血癥的患者，高流量鼻導(dǎo)管吸氧療法可能比無創(chuàng)通氣更有益，但對(duì)于有心源性肺水腫或高碳酸血癥的患者則不然[12-13]。有研究針對(duì)中度高碳酸血癥的患者進(jìn)行觀察，對(duì)于PCO2為50～55 mmHg 的患者，HFNC 通過減少死腔促進(jìn)二氧化碳排出，可以改善中度高碳酸血癥，但對(duì)于重度高碳酸血癥的患者缺乏研究[14]。本研究中失敗組的PCO2高，存在高碳酸血癥，對(duì)于呼吸功能的影響大，從而導(dǎo)致HFNC 失敗，但通過Logistic回歸分析，PCO2值與HFNC 失敗的關(guān)聯(lián)不大，可能與病例數(shù)少有一定的關(guān)系。也就是說鑒于這些病例分析，PCO2值的高低不是HFNC 失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。OI 是另一項(xiàng)重要的指標(biāo)，與肺組織病理改變的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，可以顯示機(jī)體肺換氣與通氣的生理功能狀態(tài)[15]。HFNC 能提供高的氧濃度和氧流量，使呼吸末肺容積增加，死腔量降低，減少呼吸做功和氧耗，改善氧合，提高OI[16]。而本研究的結(jié)果分析，失敗組的OI 低于成功組，通過Logistic回歸分析，OI 高是HFNC 撤機(jī)失敗的保護(hù)因素（P＜0.05），也就是說入院時(shí)OI 越高，出現(xiàn)HFNC 失敗的機(jī)會(huì)越小，與文獻(xiàn)結(jié)果類似，OI 低可能為HFNC 失敗的危險(xiǎn)因素。所以對(duì)于入院時(shí)OI 低的患兒需要綜合全身情況進(jìn)行評(píng)估，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸、血氧飽和度、血?dú)獾茸兓?，及時(shí)調(diào)整呼吸支持模式，避免加重病情。

對(duì)于如何預(yù)測(cè)HFNC 失敗，有研究表明，可以通過開始HFNC 后24 h 的血氧飽和度/吸入氧濃度（oxygen saturation of blood/fraction of inspiration O2，SpO2/FiO2）進(jìn)行分析，SpO2/FiO2是成功進(jìn)行HFNC 治療的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)[17]。治療2 h 后的呼吸頻率，8 h 后的FiO2，是HFNC 成功的最佳預(yù)測(cè)因子[18]。其中ROXI指數(shù)=（SpO2/FiO2）/呼吸頻率，還有低SaO2、高呼吸頻率以及胸腹不同步應(yīng)被認(rèn)為是HFNC 失敗的預(yù)測(cè)因子[19]，因?yàn)樵缙谑『蟛骞芘cICU 的死亡率降低明顯相關(guān)[20]。未來將針對(duì)這些指標(biāo)，對(duì)使用HFNC 治療的患兒進(jìn)行監(jiān)測(cè)，早期預(yù)測(cè)失敗后及時(shí)進(jìn)行升級(jí)呼吸支持方式，降低死亡率，提高搶救成功率。

HFNC 在小兒重癥肺炎中的應(yīng)用是很有價(jià)值的，但亦存在失敗病例，對(duì)于早產(chǎn)兒或合并心力衰竭的患兒需要警惕，可以根據(jù)入院時(shí)OI 值以及結(jié)合患兒的一般情況及血?dú)饨Y(jié)果，綜合分析，慎重選擇呼吸支持模式。同時(shí)隨著HFNC 的應(yīng)用廣泛，是有必要進(jìn)行多中心隨機(jī)研究，以確定小兒重癥監(jiān)護(hù)室中HFNC 的可行性、依從性以及持續(xù)的氣道正壓通氣。特別在兒童中，需要制定HFNC 的臨床指南，包括流量設(shè)置、適應(yīng)證和禁忌證、設(shè)備管理、功效識(shí)別和安全性問題。筆者將不斷收集資料，不斷改進(jìn)，嚴(yán)格把握HFNC 的適應(yīng)證和禁忌證，更好地發(fā)揮HFNC 的作用。

綜上所述，在小兒重癥肺炎呼吸衰竭的診治中需要?jiǎng)討B(tài)結(jié)合血?dú)狻⒒A(chǔ)情況、合并癥等綜合判斷，選擇呼吸支持模式。