蔣珍 張英劍 劉海潮

1)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 洛陽 471003 2)鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院肝膽外科 洛陽 471009

對于不可切除的低位惡性膽道梗阻患者，內(nèi)鏡下膽道支架內(nèi)引流術(shù)(endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD)有利于延長患者的生存時(shí)間和提高其生活質(zhì)量[1]。有研究結(jié)果顯示，金屬支架通暢期長、阻塞率低，減少了再治療次數(shù)和總治療費(fèi)用[2]。本研究通過對我院應(yīng)用金屬支架行ERBD治療的238例不可切除的低位惡性膽道梗阻高齡患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討其在高齡患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2012-01—2019-08我院應(yīng)用金屬支架行ERBD術(shù)治療238例不可切除的低位惡性膽道梗阻高齡患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[3-4]:(1)臨床表現(xiàn)和MRCP、CT、超聲等影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示為無法切除的低位惡性膽道梗阻。(2)年齡≥20歲。(3)均成功應(yīng)用金屬支架完成ERBD術(shù)。(4)血小板計(jì)數(shù)>50×109/L，凝血酶原時(shí)間-國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PT-INR) ≤1.5。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床和隨訪資料不全者。(2)多臟器功能衰竭不能耐受ERBD術(shù)者。(3)接受化療、放療者，以及有Billroth Ⅱ式胃大部切除術(shù)史者。按患者的年齡分為<60歲組(A組，161例)和≥60歲組(B組，77例)。B組并存高血壓、心臟病、腦血管疾病，以及服用抗血小板藥物或抗凝血藥物的患者多于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者的其他基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的臨床資料比較[n(%)]

1.2方法術(shù)前常規(guī)檢測凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板、抗凝藥物者需停藥1周再行手術(shù)；應(yīng)用華法林者停藥3 d或改用小劑量肝素替代治療。術(shù)前禁食8 h，術(shù)中給予吸氧及心電圖、血氧飽和度監(jiān)測。2組均在全麻下使用電子十二指腸鏡(PENTAX公司EPK-i7000)，采用金屬支架(COOK)實(shí)施ERBD術(shù)。具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[4]。

1.3觀察指標(biāo)(1)ERBD手術(shù)前、后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBil)肝功能指標(biāo)。(2)ERBD術(shù)后患者的中位生存期和支架通暢時(shí)間。(3)ERBD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1ERBD手術(shù)前、后肝功能ERBD術(shù)前2組患者的ALT、ALP、TBil水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ERBD術(shù)后2組患者的ALT、ALP、TBil水平均較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組ERBD手術(shù)前、后肝功能比較

2.2ERBD術(shù)后生存期和支架通暢期本研究患者的中位生存期為199 d。其中A組為203 d，B組為189 d，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖1。金屬支架中位通暢時(shí)間為186d，其中A組為187d、B組為178 d。2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖2。

圖1 2組患者的生存曲線比較 圖2 2組患者的支架通暢期比較

2.3ERBD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者ERBD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

胰頭癌和壺腹周圍癌(主要包括壺腹癌、膽總管下端癌、十二指腸乳頭癌)是引起低位膽道梗阻的常見原因，也是發(fā)病隱匿，進(jìn)展迅速，治療效果及預(yù)后極差的一種消化道惡性腫瘤。大部分患者確診時(shí)已是晚期，喪失了根治手術(shù)的機(jī)會(huì)，故應(yīng)采取措施解除膽道梗阻，以延長患者的生存時(shí)間和提升生活質(zhì)量[5-6]。臨床常采用的手段主要有ERBD術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic naso- biliary drainage,ENBD)，以及經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)(percuteneous transhepatic cholangio-drainage,PTCD)[7]。ENBD和PTCD術(shù)均屬于外引流術(shù)，雖然可有效解除膽道梗阻，但長期攜帶引流管不但嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且膽汁的大量丟失，易引發(fā)營養(yǎng)不良、水和電解質(zhì)代謝紊亂，以及酸堿平衡失調(diào)，尤其不利于生活自理差、并存疾病較多的高齡患者。因此在把握好適應(yīng)證及具備ERBD術(shù)條件的前提下，應(yīng)首選ERBD術(shù)，以減輕患者長期帶管的痛苦，避免膽汁大量丟失引發(fā)的并發(fā)癥[8]。

ERBD術(shù)所使用的支架類型有多種，本研究中使用的是通暢時(shí)間長、再阻塞率低的金屬支架。為了探討金屬支架用于高齡患者ERBD術(shù)的效果和安全性，我們回顧性分析了近年來于我院行ERBD術(shù)治療的238例不可切除的低位惡性膽道梗阻患者的臨床資料。結(jié)果顯示，2組患者ERBD術(shù)后的肝功能指標(biāo)均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且2組間ERBD術(shù)后的肝功能指標(biāo)、中位生存期、支架中位通暢時(shí)間，以及支架置入期間的并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相一致[9-10]。充分表明對不可切除的低位惡性膽道梗阻的高齡患者，應(yīng)用金屬支架行ERBD治療是有效和安全可行的。

需注意[11-14]：(1)ERBD術(shù)亦屬于有創(chuàng)性操作，有引起急性胰腺炎、膽道感染、膽道出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。故術(shù)前需做好充分的準(zhǔn)備，嚴(yán)格把握ERBD術(shù)的指征；并和肝膽外科醫(yī)生、介入科醫(yī)生密切協(xié)作，以最大程度保證ERBD術(shù)的安全。(2)ERBD術(shù)的最大難點(diǎn)在于操作會(huì)受到解剖結(jié)構(gòu)的影響。由于大多數(shù)患者的膽總管、胰管在十二指腸乳頭開口處形成共同通道，可導(dǎo)致術(shù)中將導(dǎo)絲或?qū)Ч苷`入胰管，造成術(shù)后急性胰腺炎。故在放置導(dǎo)絲、導(dǎo)管，以及釋放支架時(shí)，要規(guī)范進(jìn)行操作；并通過胰膽管造影或電子十二指腸鏡直視下確認(rèn)膽管無誤后，方可釋放支架。

綜上所述，對不可切除的低位惡性膽道梗阻，應(yīng)用金屬支架行ERBD是安全、有效的姑息性治療方法，同樣適用于高齡患者。由于本研究屬于回顧性研究，尚需要行多中心、大樣本的前瞻性研究，進(jìn)一步評估該手術(shù)用于高齡患者的臨床價(jià)值。