劉素香 王婷霄 陳如月 徐敏妮* 白宇望

(西安市中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710021)

慢性阻塞性肺疾病(簡稱COPD或慢阻肺)是一種慢性的、逐漸進展的、反復(fù)急性加重的、以氣流受限而又不完全可逆為特征的破壞性的肺部疾病[1]。已成為當前全球第4位死亡原因，2020年將達到疾病負擔(dān)第5位，并成為第3大死亡原因。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)則指在慢阻肺病程中出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽和/或咳痰急性加重，超出日常狀況變化，并且需要改變藥物治療[2]。AECOPD除臨床癥狀加重外，并合并炎性指標的升高及焦慮抑郁加重[3]。慢阻肺反復(fù)發(fā)作、抗生素及激素的反復(fù)使用，導(dǎo)致常規(guī)抗炎平喘治療療效下降，患者癥狀改善較慢，臨床實踐研究中藥治療有較好的療效和意義。通過觀察化痰理氣口服液治療AECOPD的效果，取得了較好療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2018年7月—2020年4月在西安市中醫(yī)醫(yī)院肺病科收集的90例患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，治療組45例，平均年齡( 68.2±5.18)歲，其中男31例，女14例； 對照組45例，平均年齡( 66.2± 5.64)歲，其中男30例，女15例。兩組在性別、年齡、吸煙、體重等方面具有可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。

1.2納入標準 符合慢性阻塞性肺疾病診治指南( 2013年修訂版)〔1〕診斷標準的Ⅱ一Ⅲ級的AECOPD患者； 年齡40～80歲，性別不限；中醫(yī)辨證參照文獻[4]，符合痰氣交阻證型， 主癥：咳喘痰多，痰色白或呈灰色或黃白痰，質(zhì)粘膩或稠厚成塊，咽喉或胸部似有物梗阻，胸悶脘痞，氣短，嘔惡納呆，神疲體倦，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈細滑或滑。入組患者自愿簽署知情同意書，治療及隨訪依從性良好。

1.3排除標準 ①嚴重高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能衰竭者；②肺纖維化、肺結(jié)核、嚴重支氣管擴張；③急性腦血管病等神經(jīng)系統(tǒng)疾??；④精神性疾病；⑤酗酒、藥物濫用；⑥惡性腫瘤等。

2 治療方法

根據(jù)慢性阻塞性肺疾病診治指南AECOPD治療原則〔2〕，對照組靜滴頭孢噻肟，3 g，2次/d、多索茶堿0.3 g，1次/d， 靜推氨溴索30 mg，2次/d，以抗感染、解痙平喘、化痰治療。治療組在對照組基礎(chǔ)上加服化痰理氣口服液10 mL( 西安市中醫(yī)醫(yī)院，批號20130301，規(guī)格100 mL)，口服，tid， 10天為1療程。于入院第1天及治療結(jié)束的第10天時進行評估，觀察兩組患者的臨床療效。

3 觀察指標與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1觀察指標 評估臨床療效，評估炎性指標：①觀察記錄兩組患者入院第1天、第10天療程結(jié)束時癥狀和體征(咳嗽、咯痰、胸悶喘息、干濕啰音等)，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(2002版)》[5]中的計分法，癥狀按4分計，正常為0分，輕、中、重分別對應(yīng)1分、 2分、 3分，進行評分。舌象、脈象只描述，不記分。 ②測定記錄前后兩次血常規(guī)中白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞百分比(NE%)和C-反應(yīng)蛋白(CRP)的數(shù)據(jù)。③應(yīng)用中華醫(yī)學(xué)會精神病學(xué)分會焦慮障礙協(xié)作組推薦的醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)[6]，判斷患者抑郁焦慮癥狀程度。HADS共有14項的自評量表，其中HA及HD是獨立的兩個分量表，可單獨評估焦慮和抑郁，每個分量表有7個項目，每項評分為0～3級，計為0～3分。正常分值為0～7分，大于8分即為焦慮抑郁狀態(tài)，輕度為8～10分，中度為11～14分，重度為15～21分。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1療效標準 參考文獻[1，5]，臨床控制：臨床癥狀和體征改善大于90%，WBC、NE%及CRP恢復(fù)正常；顯效：臨床癥狀及體征改善在60%～90%之間，WBC、NE%、CRP有明顯下降；有效：臨床癥狀及體征改善30%～60%，WBC、NE%、CRP稍微有下降；無效：臨床癥狀、體征改善小于30%、或無明顯改善、或者加重，WBC、NE%、CRP無改善或較前升高?？傆行? (臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)。癥狀和體征改善率=( 治療前癥狀體征積分-治療后癥狀體征積分) /治療前癥狀體征積分× 100%。

4.2兩組患者治療后臨床療效比較 見表1 。

表 1 兩組治療后臨床療效比較 [n(%)]

治療組和對照組總有效率分別為91.1%和77.8%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理：治療組與對照組有顯著性差異(x2值=5.03，p<0.05)。

4.3兩組患者治療前后炎性指標 比較白細胞計數(shù)( WBC)、 中性粒細胞比率(NE%)、 C-反應(yīng)蛋白(CRP)。 見表2。

表 2 兩組治療前后WBC 、NE%和CRP比較

4.4兩組患者治療前后焦慮抑郁癥狀HA、HD評分比較 見表3。

表 3 兩組治療前后患者ADHS評分比較

5 討論

慢性阻塞性肺疾病是一種致殘率和死亡率極高的疾病[1]。病程越長的慢阻肺患者,伴有焦慮和(或)抑郁的風(fēng)險越大。 這是由于患者病情長期遷延不愈, 需長期反復(fù)就醫(yī), 造成心理、經(jīng)濟壓力過大而致。另外,慢阻肺患者的臨床治療過程中, 常常使用糖皮質(zhì)激素等藥物，容易使患者的心理障礙加重, 進而致患者的抑郁或焦慮癥狀加重[3]。慢阻肺急性加重時焦慮抑郁癥狀更為嚴重。細菌感染和氣道粘液高分泌[7]是引起AECOPD的主要原因?？垢腥?、祛痰是急性期的重要療法[7]。但臨床反復(fù)使用抗生素導(dǎo)致細菌耐藥，治療難度增大。西藥祛痰藥雖然很多，但祛痰機理單一。中醫(yī)藥日益受到重視，中藥方劑在臨床應(yīng)用都有顯著的療效[8]。國內(nèi)專家認為中藥制劑與西藥制劑比較，具有“多靶點、多效應(yīng)”的優(yōu)勢作用[9]?！盎道須饪诜骸庇擅现嗅t(yī)黃保中主任驗方“蔞貝枳桔二陳湯”演變而來。前期應(yīng)用蔞貝枳桔二陳湯湯劑，對痰氣交阻證的慢阻肺穩(wěn)定期及急性期患者均進行了臨床觀察，治療結(jié)果顯示：此方可提高慢阻肺患者生活質(zhì)量、減少住院率，治療組患者的臨床療效、咯痰量及咳痰時間減少等單項癥狀改善顯著優(yōu)于對照組，均有顯著差異(p<0.05)[10-11]。經(jīng)過10多年的臨床觀察，湯劑療效顯著，為了方便更多的咳喘患者使用，2013年進行了院內(nèi)制劑改革，改為“化痰理氣口服液”，并做了祛痰、止咳、平喘作用的藥效學(xué)研究及急毒試驗課題研究，證明了其有效性和安全性[12-13]。同時觀察了化痰理氣口服液聯(lián)合西藥吸入劑治療慢阻肺穩(wěn)定期臨床研究，療效可靠，無不良反應(yīng)[14]。

慢阻肺屬中醫(yī)“肺脹”范疇，典型的臨床癥狀為咳、痰、喘、脹、瘀五大癥，為本虛標實證，病位主要在肺、脾、腎，久病涉及心、肝。肺病及母，土虛木郁，氣機郁滯，患者則會合并出現(xiàn)心煩郁悶、緊張失眠、情緒低落等抑郁焦慮癥狀。如果慢阻肺患者伴抑郁和(或)焦慮，就會對其生活質(zhì)量及生命造成嚴重影響。中醫(yī)認為焦慮抑郁為久病氣虛氣機不暢所致，研究表明“培土生金”法可改善慢阻肺患者合并的焦慮抑郁情緒[15]。

化痰理氣口服液，由瓜蔞貝母散、枳桔二陳湯加減化裁而成。具有寬胸散結(jié)，化痰理氣，平喘止咳，益氣健脾之效。方中全瓜蔞、 浙貝為君藥，清熱散結(jié)，化痰止咳，理氣寬胸； 桔梗、枳殼為臣藥，加強君藥的化痰理氣之效，桔梗開肺之氣結(jié)，宣肺之氣郁，載藥于上焦，《素問·藏氣法時論》云：“肺苦氣上逆，急食苦以泄之?！辫讱の犊?，能泄至高之氣；桔梗伍枳殼，具有升降氣機之功； 佐藥黃芪、陳皮、法半夏、白術(shù)、云苓，理氣燥濕化痰，健脾益氣以絕生痰之源，起到培土生金作用，辛溫藥陳皮、半夏并用，可制約苦寒君藥瓜蔞、 貝母之寒涼，使方藥不寒不燥。使藥為桔梗、甘草；桔梗引藥入肺經(jīng)，甘草調(diào)和諸藥。枳殼配白術(shù)， 行氣健脾，調(diào)補中氣；全瓜蔞配白術(shù)、枳殼具有化痰通腑、行氣瀉熱之功，腑氣通達，肺熱下移，則咳喘緩解。本方除化痰散結(jié)外，具有健脾益氣、補土生金，行氣暢中之效。脾氣健運，則氣血充盈，腦有所養(yǎng)，氣機調(diào)達，土樞四象，木升金降，心腎相交，一氣周流，故能改善患者的失眠、心悸、情緒不寧、憂思多夢等癥，達到緩解焦慮抑郁癥狀。全方配伍針對痰氣交阻的病機，化痰止咳同時著重理氣補氣，是“善治痰者，不治痰而治氣”的理氣化痰理論的體現(xiàn)，是治療痰氣交阻型慢阻肺急性發(fā)作期的有效方藥。

課題研究結(jié)果認為，對于慢阻肺急性發(fā)作患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法，聯(lián)合使用化痰理氣口服液，與常規(guī)西醫(yī)抗感染、平喘、化痰等對癥治療相比，可以更快的緩解癥狀，更快改善急性期的炎性指標；此藥可能有緩解患者的焦慮和抑郁癥狀的作用；患者依從性好，安全有效，值得推廣應(yīng)用。目前研究存在問題：本研究樣本量較少，未能做多中心臨床研究，且觀察炎性指標較少，未能從分子機制層面進行驗證。下一步可行多中心、大樣本臨床研究，并進一步從分子機制層面進行研究。