周銳鋼，李安超

[鶴壁煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院 麻醉科，河南 鶴壁 458000]

隨著我國人口老齡化，年齡>60歲股骨粗隆間骨折患者的發(fā)病率呈逐年升高趨勢。手術(shù)為臨床主要治療手段之一，但年齡>60歲患者多伴有骨質(zhì)疏松，且身體功能減退，耐受力差，患者骨折手術(shù)難度加大[1]。因此，選擇合適的麻醉方式具有重要意義。丙泊酚-瑞芬太尼靜脈麻醉為臨床常見的麻醉方式，但在手術(shù)過程中患者血壓、心率等生命體征會受到影響，且老年患者多合并心腦血管等基礎(chǔ)疾病，會增加手術(shù)風(fēng)險。本研究選取112例年齡>60歲股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，分析丙泊酚-瑞芬太尼靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年2月至2020年10月鶴壁煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院收治的112例年齡>60歲的股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，根據(jù)麻醉方案分為對照組與觀察組，各56例。對照組女25例，男31例；年齡62～78歲，平均(70.13±3.49)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉分級Ⅰ級9例，Ⅱ級27例,Ⅲ級20例。觀察組女20例，男36例；年齡62～80歲，平均(71.05±4.13)歲；ASA麻醉分級Ⅰ級11例，Ⅱ級24例，Ⅲ級21例。兩組性別、年齡、ASA麻醉分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)鶴壁煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線等影像學(xué)檢查確診；②單側(cè)新鮮骨折；③免疫功能正常；④簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前認(rèn)知障礙；②合并神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎垩芯克幬锝勺C；④肝、腎功能異常；⑤術(shù)前長期鎮(zhèn)痛藥物使用史；⑥合并血液系統(tǒng)疾??；⑦合并心腦血管疾?。虎嗪喜⒋x系統(tǒng)疾病。

1.3 治療方法

1.3.1根據(jù)骨折情況，兩組均接受股骨近端防旋髓內(nèi)釘手術(shù)治療。

1.3.2對照組 接受丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030114)-瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197)靜脈麻醉。患者入手術(shù)室后，建立外周靜脈通道，并監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、心率、體溫等生命體征。麻醉前給予鼻導(dǎo)管吸氧，2～3 L·min-1；給予患者1.5 mg·kg-1丙泊酚，靜脈注射，3 μg·kg-1瑞芬太尼，靜脈注射，確認(rèn)患者意識消失后行手術(shù)治療。

1.3.3觀察組 在對照組基礎(chǔ)上復(fù)合局部浸潤麻醉。行丙泊酚-瑞芬太尼靜脈麻醉，確認(rèn)患者意識消失后，對手術(shù)區(qū)域行局部浸潤麻醉，單次靜脈注射5 mL酒石酸布托啡諾注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020454)，縫合完成后在切口周圍浸潤注射50 mL混合液(6 g·L-1利多卡因和2 g·L-1羅哌卡因)。兩組術(shù)后均經(jīng)輸注泵輸注100 μg舒芬太尼(Eurocept BV，注冊證號H20150125)及9 g·L-1的氯化鈉溶液100 mL鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo)(1)麻醉效果。包括液體輸注量、單位時間麻醉用藥量、蘇醒時間。(2)術(shù)前及術(shù)后1 d認(rèn)知功能。采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)[2]評分評估，總分0～30分，得分越高表示認(rèn)知水平越高。(3)麻醉前及麻醉后 2 h應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)。包括超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、丙二醛(malondialdehyde，MDA)、白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-2、IL-1β。抽取患者5 mL靜脈血，離心，轉(zhuǎn)速3 000 r·min-1，時間10 min，半徑10 cm，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)及配套試劑盒檢測。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果觀察組液體輸注量、單位時間麻醉用藥量少于對照組，蘇醒時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較

2.2 MMSE評分術(shù)后1 d，兩組MMSE評分均降低，觀察組MMSE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組認(rèn)知功能比較分)

2.3 應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)麻醉后2 h，兩組血清MDA、IL-2、IL-1β水平均升高，觀察組血清MDA、IL-2、IL-1β水平低于對照組，SOD高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

手術(shù)為治療年齡>60歲股骨粗隆間骨折患者的有效手段，但手術(shù)創(chuàng)傷可引起機(jī)體一系列生理、病理改變，且患者術(shù)后易出現(xiàn)認(rèn)知障礙，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。

丙泊酚為短效靜脈麻醉藥物，靜脈注射后，可使患者迅速進(jìn)入睡眠狀態(tài)，具有麻醉迅速、效果平穩(wěn)等優(yōu)點(diǎn)。丙泊酚通過作用于中樞γ-氨基丁酸受體來發(fā)揮麻醉作用，通常用于全身麻醉的誘導(dǎo)、維持。瑞芬太尼為鎮(zhèn)痛藥物，具有作用強(qiáng)、起效快等優(yōu)勢，與丙泊酚聯(lián)合使用，能提高麻醉鎮(zhèn)痛效果[3]。有研究指出，丙泊酚-瑞芬太尼靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉用于老年髖部骨折，效果較好，并能改善患者認(rèn)知功能[4]。本研究結(jié)果顯示，觀察組液體輸注量、單位時間麻醉用藥量較對照組少，蘇醒時間較對照組短，與上述研究結(jié)果類似。本研究在靜脈麻醉同時給予患者局部浸潤麻醉，能進(jìn)一步增強(qiáng)麻醉效果。局部浸潤麻醉沿手術(shù)切口分層注射局部麻醉藥物，能有效阻滯神經(jīng)末梢傳遞信號，從而增強(qiáng)麻醉效果。因此，丙泊酚-瑞芬太尼靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉用于年齡>60歲股骨粗隆間骨折患者，麻醉效果較好。

目前，臨床尚未明確術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生機(jī)制，主要認(rèn)為其發(fā)生可能與患者年齡、器官功能、手術(shù)類型、基礎(chǔ)疾病、術(shù)中麻醉藥物應(yīng)用、術(shù)中血流動力學(xué)變化、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激等有關(guān)。且有研究發(fā)現(xiàn)，不同麻醉方式均可導(dǎo)致老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生早期認(rèn)知障礙[5]。因此，改進(jìn)年齡>60歲股骨粗隆間骨折患者術(shù)中麻醉方式具有重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 d，兩組MMSE評分均降低，而觀察組MMSE評分較對照組高。提示丙泊酚-瑞芬太尼靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉用于年齡>60歲股骨粗隆間骨折患者，能提高患者認(rèn)知水平。

由于老年患者機(jī)體代謝功能下降，部分麻醉藥物不能及時排出體外，患者容易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，而持續(xù)性的應(yīng)激反應(yīng)可影響患者手術(shù)效果及術(shù)后生活質(zhì)量[6]。有研究報道，骨科手術(shù)患者受到刺激后，可出現(xiàn)炎癥因子水平異常，且炎癥因子水平與認(rèn)知障礙的產(chǎn)生密切相關(guān)[7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，麻醉后2 h，兩組均出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，但觀察組血清MDA、IL-2、IL-1β水平較對照組低，表明丙泊酚-瑞芬太尼靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉用于年齡>60歲股骨粗隆間骨折患者，能減輕應(yīng)激反應(yīng)。

綜上，丙泊酚-瑞芬太尼靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉用于年齡>60歲股骨粗隆間骨折患者，麻醉效果較好，且能提高患者認(rèn)知水平，減輕應(yīng)激反應(yīng)。