程旭

(商丘市第四人民醫(yī)院 麻醉科，河南 商丘 476000)

股骨粗隆間骨折(intertrochanteric femoral fracture，IFF)為臨床常見(jiàn)的骨折類型，由于年齡、機(jī)體功能退化、骨質(zhì)疏松等因素的影響，老年人發(fā)病率較高。數(shù)據(jù)顯示，IFF占股骨骨折人數(shù)的5%，近年來(lái)隨著人口老齡化加劇，老年IFF發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。手術(shù)為臨床治療骨折的常用方法，但老年患者受到多種因素影響，麻醉及手術(shù)期間易出現(xiàn)循環(huán)、呼吸等方面的失代償。本研究回顧性選取196例老年IFF患者，旨在分析右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)對(duì)老年IFF患者的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取商丘市第四人民醫(yī)院2017年3月至2019年10月收治的196例老年IFF患者作為研究對(duì)象，根據(jù)麻醉方法分為對(duì)照組(97例)和觀察組(99例)。對(duì)照組接受CSEA，觀察組接受Dex復(fù)合CSEA。對(duì)照組女43例，男54例；年齡61～84歲，平均(72.63±5.48)歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅱ級(jí)45例，Ⅲ級(jí)52例；體質(zhì)量49～83 kg，平均(66.15±8.04)kg；手術(shù)時(shí)間109～227 min，平均(167.94±26.73)min。觀察組女46例，男53例；年齡61～84歲，平均(73.04±5.18)歲；體質(zhì)量49～83 kg，平均(67.24±7.53)kg；ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)47例，Ⅲ級(jí)52例；手術(shù)時(shí)間109～227 min，平均(170.18±24.95)min。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)商丘市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)MRI等影像學(xué)檢查確診為IFF；(2)年齡>60歲；(3)ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；(4)擬接受手術(shù)治療；(5)術(shù)前認(rèn)知正常；(6)臨床資料完整。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并腦血管、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?2)藥物皮試陽(yáng)性；(3)合并房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征；(4)抗凝藥物服用史，凝血、免疫功能異常；(5)合并嚴(yán)重高血壓、冠心病；(6)近期服用相關(guān)鎮(zhèn)靜、抑郁藥物；(7)酗酒；(8)肝、腎功能異常；(9)對(duì)本研究藥物產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)；(10)存在手術(shù)禁忌證。

1.3 麻醉方法兩組均接受防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療。術(shù)前常規(guī)禁食禁水。入手術(shù)室后，監(jiān)測(cè)患者心電圖、心率、血氧飽和度、體溫等指標(biāo)。建立外周靜脈通路，患者取健側(cè)臥位，于L2～L3間隙穿刺，在蛛網(wǎng)膜下腔給予10 g·L-1的鹽酸羅哌卡因1.5～2 mL，頭側(cè)放置硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，麻醉平面控制為T10以下。麻醉完成后，對(duì)照組患者在15 min內(nèi)泵入0.04 mg·kg-1的咪噠唑侖，之后以0.04 mg·kg-1的速率維持。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，15 min內(nèi)泵入0.6 μg·kg-1的Dex(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110097)，之后以0.2～0.5 μg·kg-1的速率維持。手術(shù)結(jié)束前20 min停止給藥。術(shù)中常規(guī)經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧，若患者心率<每分鐘50次，靜注0.5 mg阿托品，若無(wú)創(chuàng)血壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)(或降低>基礎(chǔ)值的20%)，靜注6 mg麻黃堿。

1.4 觀察指標(biāo)(1)鎮(zhèn)靜效果。分別于術(shù)前、術(shù)后12 h、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay sadation scale，RSS，0～6分)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果，RSS評(píng)分2、3分表示充分鎮(zhèn)靜。(2)血流動(dòng)力學(xué)水平。記錄麻醉前、術(shù)前5 min、手術(shù)開(kāi)始時(shí)、手術(shù)30 min、術(shù)畢的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2)、平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)]。(3)術(shù)后3 d認(rèn)知障礙(post operative cognitive dysfunction，POCD)發(fā)生率。采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評(píng)估，總分30分，0～9分為重度POCD，10～20分為中度POCD，21～26分為輕度POCD。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)靜效果術(shù)前兩組RSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后12 h、術(shù)后1 d RSS評(píng)分比較，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后7 d兩組RSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組鎮(zhèn)靜效果比較分)

2.2 血流動(dòng)力學(xué)水平麻醉前，兩組MAP、HR及SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前5 min、手術(shù)開(kāi)始時(shí)、手術(shù)30 min、術(shù)畢時(shí)，觀察組MAP較對(duì)照組高，觀察組HR較對(duì)照組快(P<0.05)，兩組SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)水平對(duì)比

2.3 術(shù)后3 d POCD發(fā)生情況術(shù)后3 d，觀察組發(fā)生POCD 6例，POCD發(fā)生率為6.06%(6/99)；對(duì)照組發(fā)生POCD 25例，POCD發(fā)生率為25.77%(25/97)。觀察組發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.299，P<0.001)。

3 討論

IFF為老年人常見(jiàn)的骨折類型，手術(shù)不僅能緩解疼痛等癥狀，還能促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善生活質(zhì)量，是臨床主要的治療方案。但手術(shù)屬于侵入性操作，受到手術(shù)操作刺激影響，患者機(jī)體可產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，引起一系列生理病理改變，如血壓升高、心率加快等，甚至出現(xiàn)術(shù)后切口裂開(kāi)等，影響康復(fù)進(jìn)程。因此，有效的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)靜具有重要作用。CSEA具有操作簡(jiǎn)單、可持續(xù)給藥、麻醉時(shí)間不受限制等優(yōu)勢(shì)，且臨床鎮(zhèn)痛效果好，麻醉起效快，能幫助麻醉醫(yī)生有效控制麻醉平面，已廣泛用于手術(shù)治療[2]。CSEA不僅同時(shí)具有腰麻、硬膜外麻醉的優(yōu)勢(shì)，在應(yīng)用于老年IFF患者時(shí)還具有用藥量小、麻醉潛伏期短等優(yōu)點(diǎn)，便于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛[3-4]。咪噠唑侖為常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，作用時(shí)間較快，能緩解患者緊張、焦慮情緒，松弛中樞性肌肉，且順行性遺忘作用好，但其持續(xù)時(shí)間較短。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后12 h、術(shù)后1 d RSS評(píng)分均低于對(duì)照組，但兩組術(shù)后7 d RSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示老年IFF患者接受Dex復(fù)合CSEA，鎮(zhèn)靜效果好。作為高效、高選擇性、高特異性的腎上腺素受體激動(dòng)劑，Dex經(jīng)硬膜外給藥能增強(qiáng)麻醉效果，降低交感神經(jīng)興奮性，降低老年患者血液中兒茶酚胺水平，還能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果好[5-7]。此外，Dex可避免通過(guò)大腦皮質(zhì)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，在鎮(zhèn)靜深度合適情況下，患者易被喚醒。認(rèn)知障礙為術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其產(chǎn)生與年齡、麻醉方式及時(shí)間等因素密切相關(guān)。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，術(shù)前5 min、手術(shù)開(kāi)始時(shí)、手術(shù)30 min、術(shù)畢時(shí)，觀察組MAP較對(duì)照組高，觀察組HR較對(duì)照組快，說(shuō)明Dex復(fù)合CSEA用于老年IFF患者，可維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后3 d POCD發(fā)生率低于對(duì)照組，表明老年IFF患者接受Dex復(fù)合CSEA能降低術(shù)后POCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，老年IFF患者接受Dex復(fù)合CSEA，鎮(zhèn)靜效果好，有助于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)水平，且術(shù)后POCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。