唐靜

(許昌市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河南 許昌 461000)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是機(jī)械通氣患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。重癥哮喘合并呼吸衰竭通常需采取機(jī)械通氣輔助治療，是VAP的高危人群。資料顯示，歐美國家重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit，ICU)患者中VAP的發(fā)病率為2.5%～40.0%，病死率達(dá)13.0%～25.2%，我國ICU患者中VAP的發(fā)病率、病死率分別為9.7%～48.4%和21.2%～43.2%，VAP已成為威脅ICU重癥患者生命安全的重要因素[1]。2011年《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》將VAP預(yù)防作為重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測和醫(yī)院感染控制質(zhì)量的重要指標(biāo)。因此，采取科學(xué)有效的VAP預(yù)防措施已成為ICU面臨的一項(xiàng)艱巨任務(wù)。有研究發(fā)現(xiàn)，減少口腔、胃內(nèi)細(xì)菌定植，避免誤吸、反流是預(yù)防VAP發(fā)生的關(guān)鍵，而抬高床頭是主要措施之一[2]。此外，重癥哮喘是臨床常見疾病，主要與接觸過敏原、家族遺傳、呼吸道感染及精神等因素相關(guān)，具有易復(fù)發(fā)、病程長等特點(diǎn)，易引起氣道動(dòng)力、肺力學(xué)發(fā)生變化，造成通氣障礙，引起呼吸衰竭，通常需機(jī)械通氣輔助治療以改善肺通氣功能。但受長期機(jī)械通氣影響，肢體活動(dòng)受限，患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)升高。有研究指出，合理抬高床頭角度有助于降低皮溫變化幅度，對壓力性損傷的預(yù)防具有積極意義[3]。本研究選取92例重癥哮喘合并呼吸衰竭機(jī)械通氣患者作為研究對象，探討床頭抬高20°～25°對VAP及壓力性損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年7月許昌市人民醫(yī)院收治的92例重癥哮喘合并呼吸衰竭機(jī)械通氣患者作為研究對象。根據(jù)收治時(shí)間分為對照組(2018年1月至2019年3月)與觀察組(2019年4月至2020年7月)，各46例。觀察組男24例，女22例；年齡21～68歲，平均(48.56±6.11)歲；機(jī)械通氣方式氣管插管28例，氣管切開18例。對照組男25例，女21例；年齡20～67歲，平均(47.10±6.56)歲；機(jī)械通氣方式氣管插管30例，氣管切開16例。兩組性別、年齡、機(jī)械通氣方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)許昌市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①重癥哮喘合并呼吸衰竭；②機(jī)械通氣時(shí)間≥24 h；③患者家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①終末期需搶救或極度衰弱等床頭抬高禁忌；②處于妊娠期；③合并其他急慢性嚴(yán)重疾病。

1.3 干預(yù)方法所有患者入院后早期使用糖皮質(zhì)激素，短期應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑及小劑量茶堿緩解支氣管痙攣，同時(shí)補(bǔ)充液體，視病情及時(shí)給予氣管插管及機(jī)械通氣，期間給予兩組以下干預(yù)措施。制作翻身卡，每2 h翻身拍背1次，操作后詳細(xì)記錄；保持室內(nèi)溫度處于24～26 ℃；溫水擦浴，每日2次，及時(shí)更換被污染床單和衣物，確保皮膚和床單干凈整潔；保持呼吸道通暢，若出現(xiàn)痰鳴音，根據(jù)吸痰指征，及時(shí)進(jìn)行吸痰處理；規(guī)范性無菌操作，嚴(yán)格手衛(wèi)生；定時(shí)人工氣囊壓力檢測，每4 h檢測1次，壓力維持在2.45～2.94 kPa；注意口腔護(hù)理，每日4次，確?？谇磺鍧?；常規(guī)VAP、壓力性損傷干預(yù)措施；使用氣墊床，采用床頭抬高標(biāo)尺，確保床頭抬高準(zhǔn)確性。兩組床頭抬高角度不同，對照組床頭抬高30°～45°，觀察組床頭抬高20°～25°，兩組均干預(yù)至患者出院。

1.4 觀察指標(biāo)(1)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間。(2)VAP及壓力性損傷發(fā)生率。VAP評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4]為胸部CT或X線顯示進(jìn)展性或新出現(xiàn)的實(shí)變影、磨玻璃影或浸潤影，并符合下列3項(xiàng)中的至少2項(xiàng)：①發(fā)熱，體溫>38 ℃；②外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109L-1或>10×109L-1；③膿性氣道分泌物。壓力性損傷評(píng)估[5]：Ⅰ期為局部皮膚完整，可見壓之不褪色局限性紅斑，多發(fā)于骨隆突等易受壓處；Ⅱ期為部分皮質(zhì)缺失，伴隨真皮層暴露，創(chuàng)面呈粉色或紅色，周圍無壞死組織，也可表現(xiàn)為破損的或完整的漿液性水皰，無深部組織和脂肪暴露；Ⅲ期為全層皮膚組織缺損，肉眼可見肉芽組織、皮下脂肪及邊緣內(nèi)卷，但無肌腱、肌肉及骨骼暴露；Ⅳ期為全層皮膚及組織缺損，可觸及肌腱、筋膜、肌肉及骨骼，出現(xiàn)腐肉和(或)焦痂，存在竇道和(或)潛行。(3)兩組床頭抬高時(shí)、抬高后30、60、90、120 min骶尾部溫度及平均動(dòng)脈壓(mean artertal pressure, MAP)變化。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)兩組機(jī)械通氣時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組ICU入住時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 VAP、壓力性損傷發(fā)生率觀察組VAP發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組壓力性損傷發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且壓力性損傷均為Ⅰ期。見表2。

表2 兩組VAP、壓力性損傷發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 骶尾部溫度、MAP變化不同時(shí)間點(diǎn)兩組MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。床頭抬高時(shí)兩組骶尾部溫度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；抬高后30、60、90、120 min，兩組骶尾部溫度均高于床頭太高時(shí)，且觀察組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)骶尾部溫度低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3、4。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)兩組骶尾部溫度比較

表4 不同時(shí)間點(diǎn)兩組MAP比較

3 討論

近年來，VAP的預(yù)防與治療已得到廣泛關(guān)注，但其發(fā)病率、病死率仍處于較高水平。本研究顯示，觀察組VAP發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能在于，VAP防控受到醫(yī)院內(nèi)感染防控的重視，為避免感染發(fā)生，加大醫(yī)院感染防控護(hù)理措施；注重床頭抬高角度可減少誤吸、反流，進(jìn)一步降低VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2018年衛(wèi)生指南指出在無禁忌證的情況下，臨床依從性不佳，并缺乏高質(zhì)量、大樣本的對照研究，機(jī)械通氣患者床頭抬高20°～45°的有效性和可行性受到質(zhì)疑[6]。姜紅衛(wèi)等[7]研究發(fā)現(xiàn)，400例機(jī)械通氣患者床頭抬高20°～25°或30°～45°，對VAP的發(fā)病率無影響。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，過度增加床頭抬高角度對VAP的預(yù)防并無優(yōu)勢。

有研究報(bào)道，ICU患者壓力性損傷發(fā)生率為14.3%～51.0%，而骶尾部是高發(fā)部位[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組壓力性損傷發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量過小相關(guān)，但觀察組壓力性損傷發(fā)生例數(shù)少于對照組，考慮原因可能為床頭過度抬高致上部肢體重力下移，增加骶尾部承受壓力，導(dǎo)致局部組織受壓充血，皮膚溫度增加。而床頭輕微抬高，在降低誤吸、反流的同時(shí)，不會(huì)增加局部受力，利于減輕損傷。有研究提出，皮膚溫度可作為壓力性損傷早期預(yù)警指標(biāo)[9]。楊桂平等[10]研究報(bào)道，床頭抬高角度對骶尾部皮溫有一定影響，不過度抬高床頭對減輕皮溫變化有影響。本研究動(dòng)態(tài)監(jiān)測骶尾部皮溫變化，結(jié)果顯示，抬高后30、60、90、120 min觀察組骶尾部溫度低于對照組。原因可能在于過度抬高床頭可導(dǎo)致局部組織受壓充血，皮溫升高，壓力性損傷的發(fā)生可能與此相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組ICU入住時(shí)間短于對照組，表明床頭抬高20°～25°可加快重癥哮喘合并呼吸衰竭機(jī)械通氣患者的康復(fù)進(jìn)程，VAP、壓力性損傷等并發(fā)癥的減少對促進(jìn)預(yù)后和康復(fù)進(jìn)程至關(guān)重要。MAP是反映血流動(dòng)力學(xué)的重要指標(biāo)之一，有研究發(fā)現(xiàn)床頭抬高角度可能影響機(jī)械通氣患者的MAP變化[8]。本研究結(jié)果顯示，不同時(shí)間點(diǎn)兩組MAP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示床頭抬高20°～25°或30～45°，可引起動(dòng)脈血壓的異常變化。

綜上所述，床頭抬高20°～25°有助于促進(jìn)重癥哮喘合并呼吸衰竭機(jī)械通氣患者的康復(fù)進(jìn)程，減少VAP及壓力性損傷的發(fā)生，降低骨突處溫度，且不會(huì)對骨突處血壓造成不良影響。