徐 旭 張麗麗 程 暉

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)為臨床多發(fā)心血管疾病，近年來其發(fā)病率持續(xù)增高，已成為嚴(yán)重威脅患者身心健康及生活質(zhì)量的疾病類型[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)為STEMI重要治療措施，而PCI術(shù)后準(zhǔn)確預(yù)測不良事件發(fā)生風(fēng)險對指導(dǎo)臨床及早采取針對性干預(yù)措施具有重要意義[2]。因此，如何準(zhǔn)確預(yù)測STEMI患者PCI術(shù)后短期不良預(yù)后成為研究熱點。已有研究發(fā)現(xiàn)，微循環(huán)阻力指數(shù)(IMR)作為評估微循環(huán)功能的重要定量指標(biāo)，血漿致動脈硬化指數(shù)(AIP)作為反映動脈粥樣硬化發(fā)生及進(jìn)展的新型血脂綜合指標(biāo)，已被臨床應(yīng)用于心血管疾病，包括STEMI患者病情程度和預(yù)后評估，并認(rèn)為兩者間存在密切關(guān)聯(lián)性[3，4]。本研究選取本院91例STEMI患者PCI術(shù)前的IMR和AIP等檢查資料，與術(shù)后隨訪有否主要心血管不良事件(MACE)進(jìn)行分組對照比較，并分析IMR和AIP等與MACE的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 病例來源和納入標(biāo)準(zhǔn)

選取2018-10—2020-09在本院接受治療的STEMI患者PCI術(shù)后的病歷資料91例，其中男59例，女32例；年齡53-79歲，平均(66.08±12.03)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[5]中STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)實驗室、超聲心動圖、心電圖診斷確診；(2)首次采取PCI治療；(3)發(fā)病至入院時間<12h；(4)具有良好依從性，配合完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在其它心腦血管病變者；(2)存在肝腎等臟器器質(zhì)性病變者；(3)存在房室傳導(dǎo)阻滯者；(4)存在呼吸衰竭，需采取呼吸機(jī)治療者；(5)持續(xù)性心房顫動者；(6)存在心臟瓣膜病者。

1.2 PCI治療和出院標(biāo)準(zhǔn)

采取常規(guī)PCI術(shù)式，選取患者橈動脈搏動較強(qiáng)手臂，放臂托上，腕部墊起，于橈骨莖突上約1-2cm搏動最強(qiáng)部位，消毒處理，注射利多卡因局部麻醉，插入超滑導(dǎo)絲，撤除穿刺針，置入橈動脈鞘管，實施冠狀動脈造影；選取適宜導(dǎo)引導(dǎo)管、支架、球囊，經(jīng)鞘管置入硝酸甘油。拔鞘，局部加壓4-6h。手術(shù)患者PCI均順利成功。

所有患者均在生命體征穩(wěn)定、可下床自由活動后出院。

1.3 隨訪方法

出院后通過電話詢問和患者回院復(fù)查等方式隨訪6個月。

1.4 分組

隨訪6個月，根據(jù)期間MACE發(fā)生情況分組。91例患者無死亡，23例發(fā)生MACE(包括心房顫動3例，心源性休克4例，心律失常6例，心力衰竭10例)設(shè)為MACE組、其余68例未發(fā)生MACE設(shè)為對照組。兩組年齡、性別、心血管疾病家族史、BMI、糖尿病史、高血壓史、高脂血癥史、吸煙史及飲酒史等的分布，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.5 主要檢測指標(biāo)與方法

(1)患者入院時生化指標(biāo)檢測，抽取所有患者靜脈血4ml，離心(3 500r/min，10min)取上清液，采用全自動生化分析儀(日立7600型)和原裝試劑測定甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)血清水平，計算AIP=log(TG/HDL-C)；

(2)采取圣猶達(dá)醫(yī)療公司壓力導(dǎo)絲測量系統(tǒng)依據(jù)相關(guān)操作流程測定IMR[6]，采用美國Bio-RAD公司Bio-RAD550型酶標(biāo)儀及配套試劑盒經(jīng)常規(guī)酶聯(lián)免疫吸附法測定肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。采取用化學(xué)發(fā)光儀和配套試劑通過化學(xué)發(fā)光法檢測血漿BNP水平。采用美國Beckmancoulter Access全自動微粒子發(fā)光儀和配套試劑測定cTnI水平。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組IMG、AIP和其它指標(biāo)比較

MACE組IMR、AIP指標(biāo)水平高于對照組(P<0.01)，CK-MB、BNP、cTnI血清水平均高于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 不同預(yù)后患者IMR、AIP比較

2.2 STEMI患者PCI術(shù)后MACE的危險因素分析

以發(fā)生MACE作為因變量，IMR、AIP、CK-MB、BNP、cTnI作為自變量，進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示高IMR、AIP指數(shù)與傳統(tǒng)指標(biāo)CK-MB、BNP、cTnI血清水平升高均是STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的重要危險因素(P<0.01)。見表3。

表3 STEMI患者PCI術(shù)后MACE危險因素分析

3 討 論

PCI為臨床治療STEMI的重要措施，但梗死相關(guān)血管開通后，仍有1/3左右的患者會因微循環(huán)功能障礙而導(dǎo)致心肌難以有效再灌注，進(jìn)而影響疾病治療效果和良好轉(zhuǎn)歸[7]。因此，準(zhǔn)確預(yù)測STEMI患者PCI術(shù)后MACE對指導(dǎo)臨床采取進(jìn)一步干預(yù)措施具有重要意義。

微循環(huán)主要由微動脈、毛細(xì)血管、微靜脈組成，是心肌細(xì)胞與血液進(jìn)行物質(zhì)能量、信息交換的重要場所，其結(jié)構(gòu)和功能異常是影響PCI患者治療效果的重要因素[8]。傳統(tǒng)臨床多參照冠狀動脈血流儲備情況評估患者微循環(huán)狀態(tài)，其準(zhǔn)確性、敏感性和重復(fù)性易受血流動力學(xué)、心外膜狹窄病變、心率、血壓等的影響。而IMR評估微循環(huán)是反映冠狀動脈微循環(huán)狀態(tài)的特異性指標(biāo)，安全性高、操作快捷簡單[9]，已被臨床接受和應(yīng)用。如單安琪等[10]研究表明，IMR可有效預(yù)測心肌梗死患者短期與長期的心臟收縮功能，為臨床制定進(jìn)一步干預(yù)方案提供客觀參考依據(jù)；王世祥等[11]報道，PCI術(shù)后測量STEMI患者IMR值，可對其心功能進(jìn)行準(zhǔn)確評估，并預(yù)測1年內(nèi)再住院風(fēng)險。AIP是HDL-C與TG比值的對數(shù)，為近些年敏感預(yù)測血脂代謝異常的指標(biāo)，對準(zhǔn)確評估動脈粥樣硬化病情、預(yù)測轉(zhuǎn)歸也具有重要意義。郭繼芳等[12]研究表明，AIP與小而密低密度脂蛋白(sdLDL)直徑呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，AIP越高，sdLDL直徑越小，發(fā)生動脈粥樣硬化風(fēng)險更大；李張曼玉等[13]報道，不同程度冠心病患者AIP間具有顯著差異，且病情嚴(yán)重者，AIP值較高；萬進(jìn)東等[14]研究證實，AIP可準(zhǔn)確預(yù)測早發(fā)冠心病患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生風(fēng)險、全因死亡風(fēng)險[15]。本研究同時檢測IMR和AIP等與STEMI經(jīng)PCI治療后發(fā)生MACE患者各指標(biāo)水平對照分析，結(jié)果顯示，MACE組IMR、AIP等顯著高于未發(fā)生MACE的對照組。進(jìn)一步Logistic回歸分析顯示IMR、AIP等均是STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的重要危險因素。提示臨床可根據(jù)IMR、AIP監(jiān)測水平及早采取干預(yù)，可能減少MACE發(fā)生，改善患者預(yù)后。

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