李婉露，郭新榮，郭 楊，喬 旭，李鎮(zhèn)宇，朱 偉

(1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,陜西 咸陽 712046;2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000;3. 甘肅省中醫(yī)院白銀分院,甘肅 白銀 730900)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthorplasty,TKA)已成為現(xiàn)今治療膝骨關(guān)節(jié)炎終末期最有效的途徑，不但能減輕患者局部疼痛、腫脹，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，而且可促進(jìn)患者行走功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量[1-2]。近年來，隨著我國醫(yī)療健康水平的不斷提升，手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的患者開始接受膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，有研究表明，每年有超過60萬例的患者通過TKA手術(shù)取得顯著療效[3]。雖然TKA已取得一定成就，但其存在的術(shù)后并發(fā)癥也逐漸引起臨床醫(yī)師的高度重視。相較其他部位的關(guān)節(jié)置換術(shù)，膝關(guān)節(jié)以其特殊的生理構(gòu)造及術(shù)后功能鍛煉的局限性，更容易引起膝關(guān)節(jié)局部疼痛、周圍組織腫脹，造成膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的受限，同時(shí)，嚴(yán)重阻礙膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)進(jìn)程[4-5]。因此如何能在術(shù)后快速有效地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能一直是醫(yī)者關(guān)注的焦點(diǎn)。經(jīng)多項(xiàng)臨床研究表明，傳統(tǒng)針刺手法作用于TKA后能有效抑制患肢疼痛，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，加速肢體功能康復(fù)[6-7]。本研究將針刺聯(lián)合CPM機(jī)應(yīng)用到TKA術(shù)后功能康復(fù)中，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年6月—2020年4月在陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者60例作為研究對象?；颊呔厦绹L(fēng)濕學(xué)會(huì)膝骨關(guān)節(jié)炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；膝關(guān)節(jié)骨性增大并有彈響；行初次單側(cè)全膝置換術(shù)后意識清晰，能夠配合康復(fù)訓(xùn)練；年齡55～75歲；患者肝腎功能、心電圖等術(shù)前指標(biāo)正常；受試者試驗(yàn)前均簽訂知情同意書。排除合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病患者；術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥患者；有精神障礙、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、髖踝關(guān)節(jié)畸形及神經(jīng)血管疾病患者；治療依從性差者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組：對照組20例，男6例，女14例；年齡(66.8±6.3)歲；病程(7.15±2.48)年。觀察1組20例，男4例，女16例；年齡(67.6±7.9)歲；病程(7.08±2.34)年。觀察2組20例，男5例，女15例；年齡(67.9±7.5)歲；病程(7.16±2.68)年。3組觀察對象性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(SZFYIEC-YJ-2021年第[49]號)。

1.2治療方法

1.2.1對照組 術(shù)后1 d開始進(jìn)行CPM機(jī)功能鍛煉。操作方法：將患肢放置于CPM機(jī)(XY-CPM-ⅡB型智能關(guān)節(jié)康復(fù)器，安陽市翔宇醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司)上，根據(jù)患肢長度調(diào)整至最佳位置，并用束縛帶進(jìn)行固定。開啟CPM機(jī)，調(diào)整活動(dòng)的范圍0°～120°，一個(gè)來回10～20 s，每天增加5°～10°，第1次起始度數(shù)30°，每次訓(xùn)練角度高于上次訓(xùn)練的角度10°～15°，直至>90°，伸直0°，訓(xùn)練頻率由慢到快，活動(dòng)范圍以患者可忍受疼痛為準(zhǔn)。每次30 min，2次/d，療程2周。

1.2.2觀察1組 術(shù)后1 d開始進(jìn)行CPM機(jī)被動(dòng)持續(xù)活動(dòng)(方法同對照組)，并且配合膝關(guān)節(jié)部的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)參考《現(xiàn)代骨科康復(fù)評定與治療技術(shù)》[9]。操作方法：患者選擇合適體位，通過長軸牽引、前后向滑動(dòng)、后前向滑動(dòng)、旋轉(zhuǎn)松動(dòng)(使用I級松動(dòng)手法)、深膝擺動(dòng)(使用Ⅰ級松動(dòng)手法)等手法對置換后膝關(guān)節(jié)進(jìn)行有效鍛煉，每次30 min，1次/d，療程2周。

1.2.3觀察2組 術(shù)后1 d開始除了進(jìn)行CPM機(jī)訓(xùn)練(方法同對照組)外，還配合傳統(tǒng)針刺治療。選穴：太沖、昆侖、太溪、三陰交、漏谷、陽陵泉、足三里、合谷。定位參照2006年中華人共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》(GB/T12345-2006)。操作方法：用75%酒精進(jìn)行皮膚常規(guī)消毒后，對醫(yī)師使用1寸(0.30 mm×25 mm)和1.5寸(0.30 mm×40 mm)華佗牌一次性無菌針灸針(蘇州市高新區(qū)科技城)。各穴進(jìn)行針刺治療。足三里、陽陵泉、漏谷、三陰交用子午搗臼法，針尖均指向膝關(guān)節(jié)部，斜刺至適當(dāng)部位，得氣后，分為天、人、地三部，將針上下提插，每部緊按慢提81次，三進(jìn)二退，退至人、地部時(shí)，每部緊按慢提64次，在緊按慢提的同時(shí)，結(jié)合左轉(zhuǎn)針；合谷、太沖、昆侖、太溪用龍虎交戰(zhàn)法，針刺得氣后，大拇指力重速快向前用力行九數(shù)(捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法)，再大拇指力重速快向后用力行六數(shù)(捻轉(zhuǎn)瀉法)，在行針過程中左轉(zhuǎn)與右轉(zhuǎn)相互結(jié)合，一補(bǔ)一瀉交替進(jìn)行留針30min，每10min行針1次。1次/d，均在上午治療，療程2周。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1疼痛程度 在術(shù)后1 d、3 d、7 d、14 d膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)使用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)評定患者疼痛等級。方法：在白紙上畫一條粗直線，等分成10份，左端標(biāo)注“無痛”，右端標(biāo)注“最劇烈的疼痛”，患者依據(jù)自身感受的疼痛程度對直線進(jìn)行標(biāo)記，表示疼痛的強(qiáng)度，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～9分為重度，評分越高表明疼痛程度越重。

1.3.2膝關(guān)節(jié)周徑 取一軟尺，提前用酒精對軟尺進(jìn)行消毒。避開患處，在術(shù)后1 d、3 d、7 d、14 d分別對患側(cè)、健側(cè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行測量，同日康復(fù)鍛煉后測量患側(cè)、健側(cè)下肢髕骨上、下10 cm的周徑，參考肢體周徑測量法[10]，計(jì)算周徑平均值[周徑平均值=(髕骨上10 cm周徑+髕骨下10 cm周徑)/2]。

1.3.3膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度(ROM) 取關(guān)節(jié)尺，在術(shù)后1 d、3 d、7 d、14 d分別對患側(cè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行測量，同日康復(fù)鍛煉后測量關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度(正常屈伸范圍為0°～135°)，以患者活動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)可達(dá)到的運(yùn)動(dòng)最大弧度為當(dāng)日測量結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.13組患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)VAS評分比較 術(shù)后1 d，3組患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)后3 d、7 d、14 d觀察2組VAS評分均明顯低于同期對照組及觀察1組(P均<0.05)。見表1。

表1 3組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者VAS評分比較分)

2.23組患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)周徑值比較 3組患者術(shù)后1 d、3 d、7 d、14 d患側(cè)膝關(guān)節(jié)周徑逐漸減小，觀察2組術(shù)后3 d、7 d、14 d周徑值均明顯低于對照組、觀察1組(P均<0.05)。見表2。

表2 3組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹周徑比較

2.33組患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)ROM比較 術(shù)后1 d，3組患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)后ROM比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。術(shù)后3 d、7 d、14 d觀察2組ROM明顯高于對照組及觀察1組(P均<0.05)。見表3。

表3 3組全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者ROM比較

3 討 論

近年來，TKA是患有重度膝骨關(guān)節(jié)炎的老年人解除膝關(guān)節(jié)疼痛，重建膝關(guān)節(jié)功能的首要選擇。然而，TKA后會(huì)造成局部創(chuàng)傷，長期伴隨疼痛、腫脹是影響術(shù)后恢復(fù)的最大障礙。因此，在TKA后如何快速有效地改善膝關(guān)節(jié)功能，加速康復(fù)進(jìn)程一直是醫(yī)者最關(guān)注的問題。由于創(chuàng)傷后局部發(fā)生的炎癥反應(yīng)，致使促炎因子大量釋放，誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)增敏，導(dǎo)致痛覺增強(qiáng)，疼痛會(huì)一直伴隨整個(gè)炎癥反應(yīng)過程[11]。發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，機(jī)體會(huì)釋放出各種反應(yīng)因子、蛋白酶類等，促使微循環(huán)內(nèi)血流速度減慢，組織灌流量減少，血液黏度增加，表現(xiàn)為充血，漿液滲出及白細(xì)胞游出，代謝物堆積，因此會(huì)產(chǎn)生充血、水腫、滲出、疼痛等病理變化。手術(shù)通常會(huì)引起組織和周圍神經(jīng)損傷，使得局部組織出現(xiàn)疼痛、皮溫增高，代謝緩慢，進(jìn)一步則會(huì)出現(xiàn)機(jī)體局部腫脹[12]。由于局部腫脹與炎癥反應(yīng)同時(shí)發(fā)生，部分患者會(huì)出現(xiàn)皮膚張力水泡，也進(jìn)一步影響患者關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，大大減緩患者恢復(fù)的進(jìn)度。

CPM機(jī)通過持續(xù)性的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)作用于關(guān)節(jié)，可減輕關(guān)節(jié)周圍的組織粘連，加快關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶、軟組織的修復(fù)，并能緩解局部關(guān)節(jié)僵硬[13]。但CPM機(jī)屬于被動(dòng)機(jī)械性訓(xùn)練，部分患者膝關(guān)節(jié)置換后，仍存在膝內(nèi)外翻未能完全矯正時(shí)，單純的機(jī)械性屈伸運(yùn)動(dòng)仍有一定的局限性。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)通過擺動(dòng)、滑動(dòng)、滾動(dòng)、旋轉(zhuǎn)、分離以及牽引等手法共同作用，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限時(shí)，通過手法加速關(guān)節(jié)局部關(guān)節(jié)液的流動(dòng)，舒經(jīng)通絡(luò)，緩解局部疼痛。由于關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)作為主動(dòng)訓(xùn)練，需要患者與醫(yī)者共同完成，耗時(shí)耗力，患者痛苦較大，操作稍有不慎反而會(huì)加重病情，引起不必要的麻煩[14]。針刺作為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)重要的治療方法一直延續(xù)至今，以其痛苦小、易操作、療效顯著等特點(diǎn)在TKA后的關(guān)節(jié)功能康復(fù)方面有良好的表現(xiàn)。針刺鎮(zhèn)痛作用主要表現(xiàn)在針刺作用于特定腧穴，通過經(jīng)絡(luò)的感傳效應(yīng)，促進(jìn)機(jī)體神經(jīng)、體液共同調(diào)節(jié)，加速局部血液循環(huán)，釋放大量鎮(zhèn)痛物質(zhì)(中樞釋放如阿片肽、5-羥色胺和P物質(zhì)等)，使得機(jī)體痛閾值提升，從而達(dá)到局部活血、祛瘀、消腫的功效[15-17]。

由于TKA后創(chuàng)傷范圍大，術(shù)后易感染，感染后會(huì)引發(fā)一系列并發(fā)癥。因此對于膝關(guān)節(jié)切口部應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作，術(shù)后局部無菌包扎，為了防止發(fā)生二次感染，膝關(guān)節(jié)局部不宜行針刺手法。本研究在針刺選穴時(shí)依照循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴，既能達(dá)到治療疾病之效，又能防止術(shù)后感染之險(xiǎn)。同時(shí)采用子午搗臼法與龍虎交戰(zhàn)法相結(jié)合。子午搗臼法與龍虎交戰(zhàn)法均出自泉石心的《金針賦》，具有“導(dǎo)引陰陽之氣”的功效。子午搗臼法通過提插補(bǔ)瀉與捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉相結(jié)合，行九陽六陰數(shù)，能導(dǎo)引五臟六腑陰陽之氣，補(bǔ)瀉兼施，改善關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，具有明顯祛瘀消腫功效[18]。針刺得氣后采用龍虎交戰(zhàn)法，一左一右、一補(bǔ)一瀉地反復(fù)交替捻轉(zhuǎn)，對疏通壅滯于經(jīng)絡(luò)的氣血補(bǔ)瀉兼施，具有“住痛移疼”的功效[19]。

膝關(guān)節(jié)術(shù)后局部腫痛，治療時(shí)應(yīng)當(dāng)辨證取穴為主?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中寫到：“氣傷痛，形傷腫”[20]。TKA屬于金傷范疇，術(shù)后會(huì)造成機(jī)體筋脈受損，氣血瘀滯不通，局部出現(xiàn)腫痛，活動(dòng)受限。基于此，在選穴時(shí)本著滋補(bǔ)肝腎為本，兼以活血化瘀、通絡(luò)止痛為主?！鹅`樞》曾記載“經(jīng)絡(luò)者，之所以平陰陽、調(diào)氣血、決生死，處百病，不可不通”，說明通過刺激穴位可以調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行，舒筋通絡(luò)，以達(dá)治病強(qiáng)身之效。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，胃腑下合穴，具有燥濕運(yùn)脾、生發(fā)胃氣的功效，為人體重要保健穴。胃所化生的水谷之精為后天之精，氣血生化之源，胃經(jīng)亦為多氣多血之經(jīng)?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“胃者水谷之海，其輸在氣街，下至三里?！贬槾套闳镉兄谌梭w氣血得以充養(yǎng)，幫助術(shù)后患者氣血得以恢復(fù)，具有健脾開胃、調(diào)和氣血、扶正培元之功。漏谷、三陰交二者同屬足太陰脾經(jīng)腧穴，脾主運(yùn)化水濕，能加速下肢氣血運(yùn)行，起到祛濕消腫的功效[21]。加之陽陵泉為足少陽膽經(jīng)腧穴，亦是“八會(huì)穴”中筋會(huì)之所在，《素問·脈藥精微論》中提及“膝者，筋之府”。后人以本穴為治筋病會(huì)穴，疏筋利節(jié)之功。以上諸穴能燥濕運(yùn)脾、疏利關(guān)節(jié)，輔以子午搗臼法，針刺時(shí)針尖朝著膝關(guān)節(jié)方向，能利水消腫，補(bǔ)瀉兼施，加速膝關(guān)節(jié)局部腫脹緩解，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。太沖穴為足厥陰肝經(jīng)的腧穴，肝之原穴，為肝經(jīng)的通道所在，具有疏肝理氣、通絡(luò)止痛之功。肝主筋骨，專司關(guān)節(jié)疏利，足厥陰肝經(jīng)走行“上腘內(nèi)廉”。肝主藏血，《素問·五臟生成》云“足受血而能步”，肝血充盛則下肢部氣血得到運(yùn)行。合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，合谷是氣血匯集、氣血運(yùn)作的重要部位。針刺合谷能起到下病上治的功效。同時(shí)，太沖、合谷為“四關(guān)穴”，是氣血出入的重要通道，起到疏經(jīng)通絡(luò)、活血止痛之功。太溪為足少陰腎經(jīng)的原穴，腎經(jīng)走行“出腘內(nèi)廉”，《素問·痿論》又云“腎主身骨之骨髓”，腎精充足，骨髓生化之來源，髓又能養(yǎng)骨，則骨堅(jiān)而有力。昆侖穴為膀胱經(jīng)腧穴，足太陽膀胱經(jīng)“入腘中”，其經(jīng)筋“上腘中內(nèi)廉”主“筋所生病”。《針灸大成》：“昆侖，腘如結(jié)”。龍虎交戰(zhàn)法作用于以上四穴，針刺方向均朝向膝關(guān)節(jié)，輔以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法，具有“住痛移疼”的功效。以上諸穴合用，將鎮(zhèn)痛與消腫相結(jié)合，輔以補(bǔ)益肝腎、舒經(jīng)活絡(luò)、散瘀消腫之效。

本研究結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合CPM機(jī)能夠有效緩解TAK后患者的疼痛，減輕下肢關(guān)節(jié)腫脹，增加膝關(guān)節(jié)屈伸度，加速膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)程，從而間接地促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。