劉安平，王 偉，廖軍委，汪雪琴，劉先軍，曾瑩瑩，曹 陽，周 琴

(1. 十堰市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 十堰 442012； 2. 湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430065； 3. 十堰市衛(wèi)生健康委員會，湖北 十堰 442000；4. 十堰市婦幼保健院，湖北 十堰 442000；5. 十堰市太和醫(yī)院，湖北 十堰 442000;6. 十堰市人民醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

新型冠狀病毒感染引起的新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)，簡稱“新冠肺炎”[1]，世界衛(wèi)生組織將新型冠狀病毒所致的疾病正式命名為“COVID-19”。該病屬于呼吸系統(tǒng)傳染病，病毒可通過空氣飛沫、氣溶膠等多種途徑傳播，人群普遍易感。筆者于2020年2月初進入新成立的十堰市新冠肺炎第二定點救治醫(yī)院參與該病的中醫(yī)救治，通過收集患者資料發(fā)現(xiàn)，該院住院患者以輕型、普通型較多，中醫(yī)辨證若從寒熱辨證發(fā)現(xiàn)寒熱均有，其中熱證略多于寒證。另外，無論寒證、熱證，兼濕證者占大多數(shù)。若從三焦辨證，則發(fā)現(xiàn)上焦風熱證居多，中、下焦?jié)褡C居多。中醫(yī)專家組成員遂商議決定對于近3 d仍在發(fā)熱的患者、肝酶異常及急危重癥患者實施辨證論治、一人一方的方案，對于輕型、普通型無發(fā)熱的患者給予辨證分類，使用協(xié)定方的方案。其中對于風熱犯肺證制定的是協(xié)定新冠2號方——加味桑菊飲方，為觀察該方治療風熱犯肺證新冠肺炎的療效及安全性，對30例符合納入標準的患者進行為期10 d的隨機對照觀察，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準

1.1.1西醫(yī)診斷標準 結(jié)合《新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎診療快速建議指南(標準版)》[2]、《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》和《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第7版)》制定：①發(fā)病前2周內(nèi)有武漢市旅行史或居住史；或發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自武漢的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀的患者，或有聚集性發(fā)病。②發(fā)病以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、腹瀉等癥狀。③具有以下肺炎影像學特征：CT檢查早期病變局限，呈斑片狀、亞段或節(jié)段性磨玻璃影，伴或不伴小葉間隔增厚；進展期病灶增多、范圍擴大，累及多個肺葉，部分病灶實變，磨玻璃影與實變影或條索影共存；重癥期雙肺彌漫性病變，少數(shù)呈“白肺”表現(xiàn)，實變影為主，合并磨玻璃影，多伴條索影，空氣支氣管征。④呼吸道標本或血液標本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；或呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源；發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?；蚪档停蛄馨图毎嫈?shù)減少。

1.1.2中醫(yī)證候診斷標準 參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》和《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第7版)》、第7版《溫病學》教材及《中醫(yī)病證診斷療效標準》中的風溫肺熱病風熱犯肺證的辨證標準。主癥：干咳無痰或痰少色黃；次癥：發(fā)熱或不發(fā)熱，胸悶或胸痛，微惡風或惡熱，或乏力、納差、便溏，舌尖紅或舌邊尖紅或舌紅苔薄少，脈浮數(shù)或滑數(shù)。

1.2納入標準 ①符合以上西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)證候診斷標準;②年齡12～79周歲;③新冠肺炎初發(fā)病程屬輕型或普通型。

1.3排除標準 ①危重癥者；②肝功異常者；③近3 d仍有發(fā)熱者。

1.4一般資料 選擇2020年2月11日—3月8日十堰市新冠肺炎第二定點救治醫(yī)院收治的新冠肺炎確診患者30例，其中男14例，女16例；年齡22～69(41.6±16.6)歲；合并基礎疾?。焊哐獕?3例，糖尿病2例，乙型肝炎1例，膽囊炎1例，缺鐵性貧血1例。按隨機數(shù)字表法將研究對象分為對照組15例和治療組15例，2組受試者的性別、年齡、基礎病、臨床分型、臨床癥狀、常規(guī)治療用藥(抗病毒類、胸腺肽類、祛痰平喘類、霧化吸入類、抗生素類)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組新型冠狀病毒肺炎患者一般資料比較

1.5治療方法 對照組保持原西藥治療方案不變，治療組在對照組治療方案基礎上給予加味桑菊飲干預治療。加味桑菊飲方劑組成：桑葉20 g，菊花6 g，炒苦杏仁20 g，桔梗10 g，連翹15 g，金銀花15 g，薄荷6 g，川貝母15 g，知母6 g，生甘草6 g，蘆根10 g，薏苡仁10 g，焦三仙(炒神曲、炒山楂、炒麥芽)各10 g。兼濕重者酌情加蒼術12 g、草果6 g；喘者加炙麻黃10 g、生石膏15 g。1劑/d，水煎分3次服，每次1袋，每袋170 mL，飯后半小時溫服。服藥期間忌生冷、辛辣刺激性飲食。因本病為突發(fā)急性傳染病，鑒于臨床實驗的可行性及倫理要求，設置對照觀察10 d。

1.6觀察指標及方法

1.6.1癥狀 每日觀察1次癥狀(有無咳嗽及咳嗽頻次，有無咳痰，有無痰中帶血，有無惡寒、發(fā)熱、惡風，有無自汗、盜汗，有無頭痛、頭暈，有無鼻塞、流涕，有無咽痛、咽癢、咽干，有無口干、口苦、口渴，有無胸悶、喘促，有無身痛、身重，有無納差、惡心、嘔吐、便溏、便秘、泄瀉及其頻次，有無氣短、乏力)，癥狀每減輕1項記0.5分，消失1項記1分，原有癥狀加重1項減1分，連續(xù)觀測10 d，記錄治療10 d內(nèi)咳嗽、胸悶、納差、便溏癥狀消失率；計算入組時和治療10 d后的癥狀總分及好轉(zhuǎn)幅度[(入組值-出組值)/入組值×100%]。

1.6.2肺部CT 分別在入組及出組當天查1次CT，參考改良肺損傷評分標準中胸片評分標準，對肺損傷程度進行評分，計算好轉(zhuǎn)幅度[(入組值-出組值)/入組值×100%]。以肺葉為單位，無肺泡浸潤為0分；肺泡浸潤占1個單位總體積25%以內(nèi)計1分；肺泡浸潤占1個單位總體積25%～50%計2分；肺泡浸潤占1個單位總體積50%～75%計3分；肺泡浸潤占1個單位總體積75%以上計4分[3]。

1.6.3超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平及淋巴細胞計數(shù) 分別于入組及出組當天抽取2組患者清晨空腹靜脈血，檢測hs-CRP水平及淋巴細胞計數(shù)。

1.6.4核酸檢測轉(zhuǎn)陰率 分別于治療第7天、第10天由病區(qū)培訓合格的護士采集2組患者口咽拭子和鼻咽拭子，按照規(guī)范流程送檢，采用RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸，計算核酸檢測轉(zhuǎn)陰率。

1.6.5安全性 觀察記錄2組患者治療期間不良反應發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組患者主要癥狀消失率比較 治療10 d后，治療組咳嗽、胸悶、納差、便溏消失率均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組風熱犯肺證新型冠狀病毒肺炎患者治療10 d后主要癥狀消失率比較 %(例/例)

2.22組患者癥狀評分及好轉(zhuǎn)幅度比較 治療10 d后，2組癥狀評分均較入組時明顯降低(P均<0.05)，治療組癥狀評分明顯低于對照組(P<0.05),癥狀好轉(zhuǎn)幅度明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組風熱犯肺證新型冠狀病毒肺炎患者癥狀評分及好轉(zhuǎn)幅度比較

2.32組患者肺部CT肺損傷程度評分及好轉(zhuǎn)幅度比較 治療10 d后，2組肺損傷程度評分均較入組時明顯降低(P均<0.05)，治療組肺損傷程度評分明顯低于對照組(P<0.05)，肺損傷好轉(zhuǎn)幅度明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組風熱犯肺證新型冠狀病毒肺炎患者CT肺損傷程度評分及好轉(zhuǎn)幅度比較

2.42組患者血清hs-CRP水平及淋巴細胞計數(shù)比較 治療10 d后，2組血清hs-CRP水平均較入組時明顯降低(P均<0.05)，淋巴細胞計數(shù)均較入組時明顯升高(P均<0.05)，治療組hs-CRP水平明顯低于對照組(P均<0.05),淋巴細胞計數(shù)明顯高于對照組(P均<0.05),hs-CRP水平及淋巴細胞計數(shù)好轉(zhuǎn)幅度均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表5及表6。

表5 2組風熱犯肺證新型冠狀病毒肺炎患者血清hs-CRP水平及好轉(zhuǎn)幅度比較

表6 2組風熱犯肺證新型冠狀病毒肺炎患者血淋巴細胞計數(shù)及好轉(zhuǎn)幅度比較

2.52組患者病毒核酸轉(zhuǎn)陰率比較 治療10 d后，對照組核酸轉(zhuǎn)陰率為40.0%(6/15),治療組為66.7%(10/15)，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.62組不良反應發(fā)生情況比較 2組均未出現(xiàn)轉(zhuǎn)重型者。對照組15例中出現(xiàn)惡心、嘔吐2例，食欲不振3例，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生嚴重不良反應，不良反應發(fā)生率為21.1%；治療組未出現(xiàn)明確不良反應。2組不良反應發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

新冠肺炎是由嚴重急性呼吸道綜合征冠狀病毒2型(severe acute respiratory syndrome corona virus 2，SARS-CoV-2)引發(fā)的傳染病[4]。目前流行病學認為，SARS-CoV-2對人群普遍易感，主要通過呼吸道飛沫、氣溶膠及接觸帶有病毒的分泌物進行傳播，病毒從口鼻入侵，損傷了呼吸道終末支氣管肺泡上皮，引起細支氣管炎及其周圍炎。其病理改變首先是在肺間質(zhì)，表現(xiàn)為肺小葉間隔、小葉內(nèi)間質(zhì)、胸膜下間質(zhì)、小葉中心間質(zhì)、支氣管血管周圍間質(zhì)的水腫、增厚。細支氣管炎進一步發(fā)展，可逐漸累及肺泡，并形成黏膜潰瘍，表面覆蓋含蛋白及纖維蛋白的透明膜，嚴重者可發(fā)生肺實變[1]。

新冠肺炎屬中醫(yī)“疫病”范疇[5]，其病因為外感時氣疫毒之邪，疫邪主要從口鼻入侵，首犯肺衛(wèi)，引起肺的宣發(fā)肅降功能失司而發(fā)病。在新冠肺炎流行之初，學術界對疫邪的寒、溫屬性存在爭議[6-8]，后隨著越來越多的臨床證據(jù)表明，對其屬性更傾向于瘟疫[9]，對其多兼有濕邪較為公認[10-11]。不同年份爆發(fā)的疫病通常是一種新的疾病，對于新的疾病如何認識，歷代先賢們在與疫病作斗爭的過程中逐漸發(fā)現(xiàn)中醫(yī)的五運六氣學說對新發(fā)疫病具有預測及指導治療作用。該學說(類似于現(xiàn)代的時空醫(yī)學)將年代、季節(jié)、氣候等自然界的變化包含對病原微生物在內(nèi)的多層面的影響進行歸納總結(jié)，根據(jù)其變化規(guī)律對疫病的流行特性進行推測，從而指導對新發(fā)疫病的治療。此次新冠肺炎爆發(fā)于己亥年終之氣，盛行于庚子年初之氣。依據(jù)中醫(yī)五運六氣學說，認為2019年為己亥年，土運不及，厥陰風木司天，少陽相火在泉，氣候整體風熱偏盛。己亥年終之氣太陽寒水，氣候本應寒卻反溫，出現(xiàn)“風熱偏盛”的情況，寒令當至未至，遂爆發(fā)疫情[12]。2020年為庚子年，庚年化金運，庚為陽干，歲運太過，燥行其政[13]，即《素問·氣交變大論篇》所言“歲金太過，燥氣流行”。肺為嬌臟，不耐寒熱，喜潤惡燥。燥邪傷肺、肺氣上逆多表現(xiàn)為干咳，干咳為本次新冠肺炎的主要癥狀之一，與運氣理論吻合[14]。筆者亦發(fā)現(xiàn)在2019年12月份左右前來就診的咳嗽患者中以風熱證及熱盛傷陰證較多見，風熱證初診患者以干咳咳聲清脆響亮，咽喉癢或痛，無痰或晨起有少量黃痰或兼有血絲，發(fā)熱或不發(fā)熱，病程相對較長(發(fā)病1～3 d)，舌象較具共性：舌尖紅甚，多有芒刺，苔薄白。熱盛傷陰證干咳以嗆咳連聲、痰少色黃，兼見胸悶胸痛為主要表現(xiàn)，病程相對較短(發(fā)病5～10 d)，肺部CT可見磨玻璃影，舌象特征為舌鮮紅少苔或無苔。筆者在參加新冠肺炎的中醫(yī)救治過程中,發(fā)現(xiàn)住院患者兼濕者較多，熱盛傷陰證相對較少，這可能與住院治療進行了輸液等治療，一定程度上緩解了陰傷癥狀。但在輕型、普通型患者中風熱犯肺證并不少見，故對于癥見干咳無痰或痰少色黃、胸悶或胸痛、舌尖紅或舌邊尖紅、苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或數(shù)者辨證為風熱犯肺證，方用桑菊飲加味。

桑菊飲出自《溫病條辨》，該方辛涼解表、輕透肺熱，主要用于風熱犯肺，肺氣失宣證。加味桑菊飲在辛涼解表、輕透肺熱的基礎上增加了潤肺止咳、健脾和胃之品，方中重用桑葉疏散風熱為君，菊花、薄荷助君藥疏散風熱為臣，連翹、金銀花散上焦風熱，重在清熱解毒，桔梗、杏仁宣肺止咳，川貝母、知母擅長治肺熱燥咳，中醫(yī)理論中干咳為燥咳的特性，加之庚子年“歲金太過，燥氣流行”，故加川貝母、知母以潤之；蘆根清熱生津為佐，生甘草解毒止咳兼調(diào)和諸藥；用薏苡仁健脾利濕，擅長除中下焦?jié)裥?，合焦三仙健胃消食以顧護脾胃，以防住院患者藥物雜陳脾胃受損而生濕泄。本研究結(jié)果顯示，治療10 d后，治療組咳嗽、胸悶、納差、便溏消失率均明顯高于對照組，癥狀和肺損傷程度好轉(zhuǎn)幅度均明顯高于對照組，且無明顯不良反應。表明在西藥治療基礎上加用加味桑菊飲治療能明顯改善患者臨床癥狀，有效縮小風熱犯肺證新冠肺炎患者肺部感染范圍，臨床療效優(yōu)于單純西藥治療，且安全。

淋巴細胞數(shù)及百分比、hs-CRP是目前常用的快速輔助診斷感染性疾病的檢測指標。淋巴細胞是一類具有免疫應答功能的細胞，目前認為新冠病毒攻擊機體免疫系統(tǒng)，使細胞免疫功能受損，導致淋巴細胞計數(shù)下降[15]。hs-CRP是一種在感染中顯著升高的急性時相反應蛋白，根據(jù)升高程度與其他指標相結(jié)合，可以提示機體炎癥反應輕重程度，新冠肺炎患者多存在hs-CRP升高[16-17]。本研究結(jié)果顯示，治療10 d后，2組血清hs-CRP水平均明顯降低，淋巴細胞計數(shù)均明顯升高，且治療組hs-CRP水平、淋巴細胞計數(shù)好轉(zhuǎn)幅度均明顯高于對照組。說明加味桑菊飲在治療風熱犯肺證新冠肺炎過程中，可能通過復方中藥的多靶點作用抑制了患者的肺部炎癥反應，減輕了免疫細胞受損，但2組核酸轉(zhuǎn)陰率比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與觀察時間過短等因素有關。

綜上所述，在西藥常規(guī)治療基礎上加用加味桑菊飲內(nèi)服治療風熱犯肺證新冠肺炎能明顯改善患者臨床癥狀，減輕新型冠狀病毒感染引起的炎癥反應，對免疫系統(tǒng)具有一定的保護作用，但不能證明其對新型冠狀病毒具有抑制作用。本研究樣本量有限，觀察時間較短，研究結(jié)果可能存在偏倚，尚需進一步深入研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。