康曉樂(lè)，鹿洪輝，李德魁，戴 爽，馬小芳，穆曉紅

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700)

社會(huì)科技的不斷進(jìn)步和發(fā)展，為我們工作、生活帶來(lái)便利的同時(shí)也無(wú)形之中生成諸多不良習(xí)慣，如熬夜、久坐、長(zhǎng)期屈頸等，隨著年齡增長(zhǎng)，這些不良習(xí)慣可誘發(fā)多種疾病發(fā)生，頸椎病就是其中最為常見(jiàn)的一種。頸椎病有多種分型，其中椎動(dòng)脈型頸椎病(VACS)可占到總頸椎病40%左右。椎動(dòng)脈型頸椎病以暈眩為主要臨床表現(xiàn)，頸部旋轉(zhuǎn)時(shí)暈眩尤為明顯，甚至可發(fā)生猝然暈倒，有頭頸部疼痛、視物模糊、耳鳴、惡心嘔吐等多種伴隨癥狀，癥狀嚴(yán)重程度與頸部活動(dòng)以及頸部姿勢(shì)密切相關(guān)[1-2]。椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病機(jī)制尚無(wú)明確說(shuō)法，關(guān)于其病因病機(jī)學(xué)說(shuō)較多，因此對(duì)于其治療也沒(méi)有簡(jiǎn)單有效方法，多數(shù)還是應(yīng)用降脂、抗血小板聚集、擴(kuò)血管等藥物以降低血液黏滯，改善椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，增加局部血液供應(yīng)，有一定療效，但遠(yuǎn)期效果不能滿(mǎn)意。隨著中醫(yī)藥發(fā)展，綜合治療手段被提出，中醫(yī)藥在椎動(dòng)脈型頸椎病方面的治療也得到越來(lái)越多關(guān)注。中醫(yī)學(xué)將椎動(dòng)脈型頸椎病歸于“痹癥”范疇，從結(jié)合頸椎病生物力學(xué)特點(diǎn)，從風(fēng)、火、痰、瘀等不同角度出發(fā)，進(jìn)行解痙、化瘀等辨證施治，獲得了良好近遠(yuǎn)期療效。本課題組研究分析應(yīng)用解痙散瘀湯對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病患者椎-基底動(dòng)脈血流速度和腦血流量的影響，深層次探討中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) ①符合《第三屆全國(guó)頸椎病專(zhuān)題座談會(huì)紀(jì)要》[3]有關(guān)椎動(dòng)脈型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀表現(xiàn)為頭暈頭痛、視物不清等，隨體位變化加重，頸部后伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)可有一過(guò)性眩暈、嘔吐，甚至?xí)灥?；頸椎X射線(xiàn)可見(jiàn)橫突間距縮小，構(gòu)椎增生；CT顯示左右橫突孔大小不一，一側(cè)明顯狹窄；椎動(dòng)脈造影見(jiàn)椎動(dòng)脈迂曲、堵塞，甚至完全梗阻；腦血流圖顯示椎動(dòng)脈供血不足。②中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]制定，主癥為頭暈?zāi)垦?，轉(zhuǎn)頸加重，次癥為頸部疼痛、肌肉緊張、胸悶作惡、耳鳴耳聾、頭痛如針刺、面色黧黑，舌苔薄白，舌質(zhì)暗紅，上可見(jiàn)瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡18～65歲；③有猝倒并伴頸型眩暈；④頸旋試驗(yàn)陽(yáng)性；⑤無(wú)研究治療禁忌證；⑥研究前2周停止與之相關(guān)治療；⑦語(yǔ)言認(rèn)知功能正常，溝通無(wú)障礙，能積極配合治療；⑧患者及家屬知情同意，簽署知情同意書(shū)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他類(lèi)型頸椎病患者；②頸椎骨折、脫位、腫瘤等占位性病變者；③有頸部外傷史或手術(shù)史者；④合并心肝腦腎等其他較嚴(yán)重原發(fā)疾病者；⑤孕婦或哺乳婦女；⑥椎動(dòng)脈Ⅰ段和Ⅲ段之外受壓所致基底動(dòng)脈供血不足；⑦頸部皮膚損傷或感染者；⑧過(guò)敏體質(zhì)者；⑨神經(jīng)系統(tǒng)異常或精神病家族史。

1.4一般資料 選取2018年3月—2019年12月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院收治椎動(dòng)脈型頸椎病患者64例，按照隨機(jī)平行分組法分為2組，其中對(duì)照組32例，男14例，女18例；年齡25～62(48.7±6.1)歲；病程7～30(17.3±2.4)個(gè)月。觀(guān)察組32例，男15例，女17例；年齡24～63(48.3±5.4)歲；病程8～32(17.7±2.9)個(gè)月。2組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)(DZMEC-KY-2018-13)。

1.5治療方法

1.5.1對(duì)照組 給予患者鹽酸氟桂利嗪膠囊(西安楊森制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10930003，規(guī)格：5 mg/粒)5 mg/次，1次/d，睡前口服；尼莫地平片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20003010，規(guī)格：30 mg/片)口服，30 mg/次，3次/d。連續(xù)治療4周。

1.5.2觀(guān)察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)用解痙散瘀湯治療，組成為：元胡10 g、川芎10 g、桃仁10 g、紅花10 g、 生甘草9 g、羌活10 g、炙沒(méi)藥10 g、當(dāng)歸15 g、醋炙五靈脂9 g、炙香附10 g、桂枝10 g、葛根15 g、天麻15 g、生黃芪20 g。上述諸藥常規(guī)水煎，1劑/d，分早晚溫服。連續(xù)治療4周。

1.6觀(guān)察指標(biāo)

1.6.1椎-基底動(dòng)脈血流速度 應(yīng)用彩色經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀對(duì)2組患者治療前后基底動(dòng)脈、左椎動(dòng)脈、右椎動(dòng)脈收縮期峰值血流速度(Vs)以及舒張期血流速度(Vd)進(jìn)行測(cè)定。

1.6.2腦血流量 應(yīng)用Xe吸入法對(duì)患者腦平均血流量進(jìn)行測(cè)定，患者靜臥，吸入1 min濃度2.5 mCi/L的133Xe混合氣體，檢測(cè)12 min，通過(guò)腦圖成像系統(tǒng)生成腦血流分布圖。

1.6.3中醫(yī)癥狀積分 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]以及椎動(dòng)脈型頸椎病主、次癥狀嚴(yán)重程度建立中醫(yī)癥狀積分表[6]，對(duì)比分析2組治療前后中醫(yī)癥狀積分。

1.6.4眩暈癥狀評(píng)分 參考《椎動(dòng)脈型頸椎病功能評(píng)定量表初步建立》[5]中的眩暈癥狀功能量表對(duì)2組治療前后眩暈癥狀進(jìn)行評(píng)定。該量表包含眩暈程度、眩暈頻率、眩暈持續(xù)時(shí)間3個(gè)方面，總分16分，分?jǐn)?shù)越高則癥狀越嚴(yán)重。

1.6.5臨床療效 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]對(duì)2組患者治療后效果進(jìn)行評(píng)估。痊愈：眩暈、頭痛等癥狀消除，可進(jìn)行正常工作、生活；有效：眩暈、頭痛等癥狀好轉(zhuǎn)，可對(duì)工作、生活有影響但尚可接受；無(wú)效：眩暈、頭痛等癥狀無(wú)變化，甚至加重，嚴(yán)重影響生活、工作。痊愈+有效為總有效。

1.6.6復(fù)發(fā)率 隨訪(fǎng)觀(guān)察1年記錄2組患者復(fù)發(fā)情況。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)納入SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示，比較用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，比較用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1基底動(dòng)脈血流速度比較 治療后2組基底動(dòng)脈Vs、Vd均較治療前明顯加快(P均<0.05)，觀(guān)察組Vs、Vd均明顯快于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組椎動(dòng)脈型頸椎病患者治療前后基底動(dòng)脈Vs、Vd比較

2.2椎動(dòng)脈血流速度比較 治療后2組左椎動(dòng)脈及右椎動(dòng)脈Vs、Vd均較治療前明顯加快(P均<0.05)，觀(guān)察組各項(xiàng)指標(biāo)均明顯快于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組椎動(dòng)脈型頸椎病患者治療前后椎動(dòng)脈Vs、Vd比較

續(xù)表

2.3平均腦血流量比較 治療后2組平均腦血流量均明顯升高(P均<0.05)，觀(guān)察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組椎動(dòng)脈型頸椎病患者治療前后平均腦血流量比較

2.4中醫(yī)癥狀積分及眩暈評(píng)分比較 治療后2組中醫(yī)癥狀積分及眩暈評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，觀(guān)察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組椎動(dòng)脈型頸椎病患者治療前后中醫(yī)癥狀積分及眩暈評(píng)分比較分)

2.5臨床療效及復(fù)發(fā)率比較 觀(guān)察組治療總有效

率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，復(fù)發(fā)率觀(guān)察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組椎動(dòng)脈型頸椎病患者治療4周后療效及隨訪(fǎng)復(fù)發(fā)率比較 例(%)

3 討 論

椎動(dòng)脈型頸椎病是指受頸椎退行性改變影響，頸椎穩(wěn)定性下降，對(duì)椎動(dòng)脈造成長(zhǎng)期或是間歇性刺激、壓迫，同時(shí)還會(huì)刺激周邊韌帶、關(guān)節(jié)囊、椎旁神經(jīng)，反射性引發(fā)椎動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的病癥[8]。椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，西醫(yī)多是從解剖學(xué)出發(fā)，認(rèn)為其發(fā)生與頸部交感神經(jīng)刺激、頸椎生物力學(xué)失衡、椎動(dòng)脈運(yùn)行中被周?chē)切砸约败浗M織結(jié)構(gòu)壓迫、血流量動(dòng)力學(xué)改變等多種因素相關(guān)[9-10]。受上述因素影響，椎動(dòng)脈可出現(xiàn)收縮、迂曲、變窄等改變，從而使血液運(yùn)行受阻，致使椎-基底動(dòng)脈供血不足，病變發(fā)生[11]。眩暈是椎動(dòng)脈型頸椎病的主要臨床表現(xiàn)，病變?cè)缙?，眩暈程度較輕，僅有頭部沉重或是昏蒙不適感，并不會(huì)對(duì)日常生活、工作造成影響，往往也會(huì)被患者忽略。隨著病變程度加重，眩暈程度也會(huì)隨之加重，頭頸體位改變性眩暈出現(xiàn)，同時(shí)伴隨視物模糊、記憶力下降、惡心嘔吐等癥狀，部分患者甚至不能進(jìn)行頸部活動(dòng)，嚴(yán)重者還會(huì)突發(fā)猝倒，對(duì)工作、生活造成嚴(yán)重影響，迫切需要得到有效治療[12]。

臨床治療椎動(dòng)脈型頸椎病的方法眾多，其中以藥物治療為主。鹽酸氟桂利嗪是選擇性鈣拮抗劑，能夠阻斷過(guò)量鈣離子跨膜到達(dá)細(xì)胞內(nèi)的路徑，避免細(xì)胞內(nèi)鈣超載，同時(shí)還能抑制缺血缺氧狀態(tài)時(shí)鈣離子在神經(jīng)元聚集，從而改善神經(jīng)元代謝，抑制血小板聚集及血管痙攣，改善腦部血液流通，對(duì)因椎-基底動(dòng)脈供血障礙所致眩暈效果顯著[13-14]。尼莫地平脂溶性強(qiáng)，能夠通過(guò)血腦屏障，對(duì)腦血管平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生直接作用，擴(kuò)張腦血管，并能抑制氧自由基，維持神經(jīng)元線(xiàn)粒體完整，在促進(jìn)血液供應(yīng)的同時(shí)，提高腦細(xì)胞缺氧耐受性[15]。尼莫地平可在海馬大腦皮質(zhì)區(qū)發(fā)揮強(qiáng)效作用，可顯著改善椎-基底動(dòng)脈供血障礙所致記憶力下降、慢性復(fù)視等。鹽酸氟桂利嗪與尼莫地平兩者聯(lián)合應(yīng)用，能迅速發(fā)揮作用，改善臨床癥狀。但同時(shí)因椎動(dòng)脈型頸椎病病變機(jī)制并不明確，藥物治療多是根據(jù)患者臨床表現(xiàn)對(duì)癥用藥，短時(shí)間內(nèi)可有效緩解癥狀，獲得良好治療效果，但遠(yuǎn)期療效不佳，易反復(fù)發(fā)作，且有不同程度不良反應(yīng)，增加患者痛苦的同時(shí)還給其心理造成嚴(yán)重不良影響。

中醫(yī)學(xué)并無(wú)椎動(dòng)脈型頸椎病這一病癥名稱(chēng)，但對(duì)其認(rèn)識(shí)由來(lái)已久，也積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。椎動(dòng)脈型頸椎病屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“痹證”等范疇，認(rèn)為其病機(jī)復(fù)雜，是多因素共同作用結(jié)果，主要與衛(wèi)陽(yáng)不固、外感風(fēng)寒濕邪有關(guān)，日久則脈絡(luò)瘀阻，頸部肌肉僵硬、疼痛，活動(dòng)不利[16]。同時(shí)頸部經(jīng)脈、氣血循環(huán)異常，不能上達(dá)腦髓予以濡養(yǎng)，痰濁上蒙清竅，可出現(xiàn)昏蒙眩暈癥狀。本研究觀(guān)察組應(yīng)用的解痙散瘀湯以羌活祛風(fēng)除濕散寒，生黃芪益氣固表，元胡、五靈脂、沒(méi)藥活血止痛，川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花、香附行氣活血祛瘀，葛根解痙止痛，天麻祛風(fēng)通絡(luò)、化痰止暈，甘草調(diào)和諸藥，全方共奏祛邪解痙、散瘀止痛之功，對(duì)因外感風(fēng)寒濕、瘀血阻滯為主的椎動(dòng)脈型頸椎病療效頗佳，可有效緩解眩暈、疼痛、頸部活動(dòng)不利等癥狀?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)[17-18]，羌活揮發(fā)油具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用，且對(duì)即吐血栓形成時(shí)間和凝血時(shí)間有改善作用；黃芪可通過(guò)調(diào)節(jié)血管張力、血壓及細(xì)胞間相互作用，抑制血小板聚集、白細(xì)胞黏附和平滑肌細(xì)胞增殖，增強(qiáng)機(jī)體非特異性免疫功能；元胡、五靈脂、沒(méi)藥均具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛、抗炎作用；川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花、香附可改善機(jī)體微循環(huán)，緩解血栓形成，改善機(jī)體組織及腦組織微循環(huán)，且可影響機(jī)體免疫功能，清除氧自由基，拮抗過(guò)多種炎癥因子，具有較好的抗炎作用；葛根具有擴(kuò)張動(dòng)脈、改善細(xì)胞供血、抗纖溶活性、抗血小板聚集作用，且具有良好的解痙效果，可緩解頸椎壓迫引起的神經(jīng)癥狀。

腦血流量是腦血流動(dòng)力學(xué)極為重要的變量參數(shù)，椎-基底動(dòng)脈血流速度的改變不可避免地會(huì)引發(fā)腦血流量變化，反復(fù)發(fā)作的椎動(dòng)脈型頸椎病致使腦血流量反復(fù)異常波動(dòng)，可誘發(fā)腦梗死發(fā)生。正確評(píng)估腦血流量對(duì)判斷疾病發(fā)展、指導(dǎo)臨床治療、預(yù)估治療效果具有重大意義[18]。本研究從椎-基底動(dòng)脈Vs、Vd以及腦血流量作為切入點(diǎn)，對(duì)解痙散瘀湯治療椎動(dòng)脈型頸椎病的效果進(jìn)行評(píng)估。研究結(jié)果顯示，治療后2組左椎動(dòng)脈、右椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈Vs、Vd以及平均腦血流量均較治療前明顯升高，觀(guān)察組各項(xiàng)指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組；治療后2組中醫(yī)癥狀積分及眩暈評(píng)分均較治療前明顯降低，觀(guān)察組各項(xiàng)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組；觀(guān)察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，這說(shuō)明解痙散瘀湯可改善椎動(dòng)脈型頸椎病患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及頸部血供，并能明顯改善臨床癥狀，緩解患者痛苦，是治療椎動(dòng)脈型頸椎病的有效方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。