聶曉偉

（北京市延慶區(qū)醫(yī)院，北京大學第三醫(yī)院延慶醫(yī)院兒科，北京 102100）

支原體肺炎是由肺炎支原體引起的急性呼吸道感染[1]，常同時伴有咽炎、支氣管炎和肺炎。由于小兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，免疫力低下，多為支原體肺炎的易感人群[2-3]。支原體肺炎其實本身是一種自限性疾病，如果只是輕癥感染，大部分患兒不用藥，可自行緩解[4]，但是有些支原體肺炎就無法自愈，需要藥物治療，如重癥支原體肺炎。目前，臨床對小兒重癥支原體肺炎常采用二代大環(huán)內酯類抗生素阿奇霉素治療，但是單獨長時間、大劑量應用，容易產生耐藥性，從而使得治療效果下降[5]。甲潑尼龍屬中效糖皮質激素，具有抗炎、抗免疫作用，臨床應用廣。鑒于此，本研究采用甲潑尼龍聯合阿奇霉素治療小兒重癥支原體肺炎，觀察對患兒的治療效果及肺功能和免疫功能的改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年8月至2019年8月北京市延慶區(qū)醫(yī)院收治的126例重癥支原體肺炎患兒臨床資料，單純給予阿奇霉素的患者為對照組，給予阿奇霉素聯合甲潑尼龍治療的為觀察組，對照組中男性37例，女性26例，年齡3～9歲，平均年齡（5.05±3.18）歲；體質量15～40 kg，平均體質量（26.15±3.28）kg·m-2；觀察組中男性32例，女性31例，年齡4～10歲，平均年齡（5.68±3.25）歲；體質量20～42 kg，平均體質量（30.28±3.35）kg·m-2。兩組患兒的年齡和體質量比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除標準

納入標準：1）符合重癥支原體肺炎的診斷標準[6]，胸部影像學可見大片陰影、顯著炎性病變、伴發(fā)熱和咳嗽；2）大環(huán)內酯類抗生素治療1周后，無明顯好轉者；3）患者家屬知情并簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：1）對實驗用藥過敏者；2）先天免疫功能障礙者；3）患有嚴重心、肺疾病者；4）并發(fā)其他感染性疾病，如肺結核、支氣管哮喘者。

1.3 重癥支原體肺炎臨床表現

1）明顯氣促或心動過速、伴或不伴有動脈血壓下降；2）有效應用大環(huán)內酯類抗生素治療1周以上無效，或持續(xù)發(fā)熱超過1周以上者；3）肺部影像學表現為大片狀陰影或是大面積肺浸潤；4）出現胸腔積液、肺不張、壞死性肺炎等并發(fā)癥；5）出現其他系統(tǒng)嚴重功能障礙。滿足前3條的任意2條或后2條中的任意1條即可診斷為重癥支原體肺炎。

1.4 治療方法

兩組患兒均給予吸氧、霧化吸入、補充電解質及抗感染等基礎治療。對照組將注射用阿奇霉素每次10 mg·kg-1加入5%葡萄糖注射液中配成1 mg·mL-1的溶液，每日1次靜脈注射，療程7 d；觀察組將注射用阿奇霉素每次10 mg·kg-1加入5%葡萄糖注射液中配成1 mg·mL-1的溶液，每日1次靜脈注射，同時給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉2 mg·kg-1加入0.9%氯化鈉注射液，每日1次，療程7 d。

1.5 觀察指標及療效判定標準[7]

觀察兩組患兒的臨床療效，發(fā)熱、咳嗽、啰音、肺部陰影臨床癥狀消失的時間及不良反應發(fā)生情況。1）肺功能指標：分別于治療前后，利用日本美能MINATOAS-507型肺功能檢測儀檢測患兒用力肺活量（FVC）、一秒用力呼氣容積（FEV1）、第一秒用力呼氣量占所有呼氣量的比例（簡稱一秒率，FEV1/FVC）及呼氣峰流速（PEF）[8-9]。2）免疫功能及炎癥因子指標：分別于治療前后，清晨抽取患兒空腹靜脈血10 mL，3 000 r·min-1離心10 min。靜置片刻，取上清液利用BeckmanCyto FLEX流式細胞儀（貝克曼庫爾特商貿（中國）有限公司）檢測血清CD3+、CD4+、CD8+水平，計算CD4+/CD8+比值；同時利用西門子IMMULITE 1000（天津德普生物技術和醫(yī)學產品有限公司）檢測白細胞介素（IL）-6、IL-8、IL-10、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）細胞因子數值；利用ROCHE COBAS C702（羅氏診斷產品（上海）有限公司）檢測IgA、IgG、IgM免疫球蛋白水平，嚴格按照說明書標準操作。3）療效判定：患兒體溫恢復正常，肺部啰音、咳嗽等臨床癥狀基本消失，胸片顯示肺陰影消失為顯效；患兒體溫有所下降，肺部啰音、咳嗽等臨床癥狀明顯改善，胸片顯示肺陰影吸收為有效；患兒依舊發(fā)熱，肺部啰音、咳嗽等臨床癥狀未見改善甚至加重，胸片顯示肺陰影未吸收甚至肺陰影擴大為無效。有效率（%）=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法

數據采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的臨床療效比較

觀察組中顯效41（65.08%）例，有效18（28.57%）例，無效4（6.35%）例，總有效59（93.65%）例；而對照組中顯效32（50.79%）例，有效16（25.40%）例，無效15（23.81%）例，總有效48（76.19%）例；觀察組總有效率高于對照組（χ2=7.596，P=0.022）。

2.2 兩組患兒的臨床癥狀消失時間比較

觀察組患兒發(fā)熱、咳嗽、啰音及肺部陰影消失時間均短于對照組（P均＜0.01），見表1。

表1 兩組患兒臨床癥狀消失時間比較（±s，d）

表1 兩組患兒臨床癥狀消失時間比較（±s，d）

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2.3 兩組患兒肺功能指標改善情況比較

治療前，兩組患兒肺功能指標差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）；治療后，兩組患兒肺功能指標較治療前均有改善，且觀察組患兒改善的情況好于對照組（P＜0.05或＜0.01），見表2。

表2 兩組患兒肺功能指標改善情況比較（±s）

表2 兩組患兒肺功能指標改善情況比較（±s）

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2.4 兩組患兒免疫功能指標比較

治療前，兩組患兒免疫細胞水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患兒CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均較治療前升高，CD8+較治療前降低，且觀察組CD3+、CD4+和CD4+/CD8+的水平低于對照組，而CD8+的水平高于對照組（P均＜0.05），見表3。治療前，兩組患兒免疫球蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患兒免疫球蛋白水平均較治療前升高，且觀察組IgA、IgG、IgM的水平高于對照組（P均＜0.05），見表4。

表3 兩組患兒免疫細胞功能指標比較（±s）

表3 兩組患兒免疫細胞功能指標比較（±s）

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表4 兩組患兒免疫球蛋白水平比較（±s，g·L-1）

表4 兩組患兒免疫球蛋白水平比較（±s，g·L-1）

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2.5 兩組患兒細胞因子水平比較

治療前，兩組患兒細胞因子水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患兒細胞因子水平與治療前比較，IL-6、IL-8、TNF-α的水平均降低，IL-10的水平升高（P均＜0.05）；且觀察組IL-6、IL-8、TNF-α的水平低于對照組，觀察組IL-10的水平高于對照組（P均＜0.05），見表5。

表5 兩組患兒細胞因子水平改善情況比較（±s，ng·L-1）

表5 兩組患兒細胞因子水平改善情況比較（±s，ng·L-1）

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2.6 兩組患兒不良反應發(fā)生情況比較

對照組發(fā)生不良反應共7（11.11%）例，其中面紅1（1.59%）例、嘔吐3（4.76%）例、腹瀉1（1.59%）例、皮疹2（3.17%）例；而觀察組發(fā)生不良反應共5（7.94%）例，面紅1（1.59%）例、嘔吐2（3.17%）例、腹瀉1（1.59%）例、皮疹1（1.59%）例；觀察組患兒不良反應總發(fā)生率與對照組差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.368，P=0.544）。

3 討論

肺炎支原體是人類支原體肺炎的病原體，支原體肺炎的病理改變以間質性肺炎為主，主要經飛沫傳播，引起咽炎、支氣管炎或肺炎[10-11]。由于兒童呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，免疫力及抵抗力弱，易造成肺炎支原體感染，引起小兒支氣管炎。肺炎支原體侵犯機體之后，首先引起呼吸道感染，表現為陣發(fā)性刺激性咳嗽、咳少量黏痰或黏液膿性痰、呼吸困難等。同時，也可以造成免疫系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)等多系統(tǒng)、多器官的損害[12-13]，因此，小兒重癥支原體肺炎應及時治療。

目前，臨床上常使用大環(huán)內酯類的抗菌藥物治療小兒重癥支原體肺炎。阿奇霉素是大環(huán)內酯類的抗生素，通過與細菌細胞中的核糖體相結合，然后抑制細菌的轉肽過程，通過抑制依賴于RNA的蛋白質的合成從而達到抗菌作用。阿奇霉素具有廣泛的抗菌譜，但是，長期使用此藥物，容易產生耐藥性。甲潑尼龍是一種糖皮質激素，抑制炎性細胞向炎癥部位的移動，阻止發(fā)生反應，抑制吞噬細胞的功能，阻止補體參與炎性反應。同時，對患兒的免疫系統(tǒng)具有良好的調節(jié)作用，并且可以抑制體液免疫應答[14]。阿奇霉素聯合甲潑尼龍治療小兒重癥支原體肺炎，二者協同作用明顯，可以更好地發(fā)揮療效。本研究結果顯示，觀察組患兒的臨床療效高于對照組。觀察組患兒發(fā)熱、咳嗽、啰音、肺部陰影臨床癥狀消失時間短于對照組；治療后，兩組患兒FEV1、FEV1/FVC、PEF的水平均較治療前高，并且觀察組患兒肺功能水平高于對照組，說明阿奇霉素聯合甲潑尼龍治療小兒重癥支原體肺炎，可以提高療效、縮短臨床癥狀的消失時間及改善肺功能的水平，與相關研究報道一致[15-16]。

由于對小兒重癥支原體肺炎也沒有統(tǒng)一治療標準，有研究[17]顯示，小兒重癥支原體肺炎的發(fā)病與細胞因子抗感染過度和患兒免疫系統(tǒng)密切相關。T細胞管細胞免疫。在T細胞接受抗原刺激后發(fā)生激活的早期過程中起重要作用，CD3+也常用于檢測外周血T細胞總數；CD4+是輔助T細胞表面的一種標記，具有輔助T、B淋巴細胞應答等功能；CD8+是抑制性T細胞的一種標記，對于非己抗原的應答反應具有抑制作用[18]。小兒重癥支原體肺炎的血清IL-6、IL-8含量異常增高、IL-10含量異常降低，提示機體發(fā)生嚴重的炎性反應，對疾病的預后轉歸產生不利影響[19-20]。IL-10降低了對病原微生物的清除能力，加劇了病毒感染的程度。TNF-α是一種由激活的巨噬細胞產生的能抑制成骨細胞和刺激破骨細胞的細胞因子，具有抗腫瘤、抗感染等生理作用。正常情況下，其在機體內含量低，但高水平的TNF-α，不僅抗感染無效，而且會發(fā)生局部炎性反應甚至造成多器官損害。小兒重癥支原體肺炎造成患兒體內B細胞活化、增殖，使得患兒免疫球蛋白IgA、IgG、IgM等抗體增加。本研究數據顯示，觀察組患兒的IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+水平高于對照組，而CD8+低于對照組；觀察組患兒IL-6、IL-8、TNF-α低于對照組，而IL-10高于對照組。本研究觀察組不良反應發(fā)生率和對照組差異無統(tǒng)計學意義，表明聯合甲潑尼龍治療小兒重癥支原體肺炎安全有效。

綜上所述，甲潑尼龍聯合阿奇霉素治療小兒重癥支原體肺炎臨床療效顯著、縮短臨床癥狀消失時間、提高患兒肺功能水平，同時改善患兒細胞因子水平和免疫功能，用藥安全，值得臨床推廣。