王 芳，楊竹君

（1.遼寧省遼陽市中心醫(yī)院麻醉科，遼陽 111000；2.中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科，沈陽 110045）

結(jié)直腸癌是臨床中較為常見的惡性腫瘤，結(jié)直腸癌在所有癌癥病死率中居第2名[1]，給人們的生命健康帶來嚴(yán)重影響，手術(shù)切除是當(dāng)前治療結(jié)直腸癌常用的措施[2-3]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及成熟，以逐漸應(yīng)用于結(jié)直腸癌的治療中，但腹腔鏡操作術(shù)中的氣腹會給患者腹腔帶來壓力，使膈肌上移，壓迫患者肺部；而全身麻醉藥物的應(yīng)用對患者免疫功能會產(chǎn)生一定的影響，特別是對胃腸道腫瘤患者而言，免疫功能的下降可能導(dǎo)致其術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)。為改善患者預(yù)后，對結(jié)直腸癌患者手術(shù)選擇合適的麻醉方式很有必要。硬膜外阻滯是一種能夠抑制傷害性刺激進行傳導(dǎo)，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛及免疫功能、抑制機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的麻醉手段[4]。本研究旨在比較硬膜外阻滯復(fù)合全麻與單純?nèi)閷Ω骨荤R結(jié)直腸癌根治術(shù)患者氧合功能、應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2019年9月遼寧省遼陽市中心醫(yī)院收治的92例行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的結(jié)直腸癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南》[5]中關(guān)于結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)適應(yīng)證；2）經(jīng)影像學(xué)和臨床確診，如CT檢查見病灶組織向外浸潤程度；癌胚抗原水平＞正常值的1倍；伴有便血、排便習(xí)慣改變、里急后重及腸梗阻等臨床癥狀；3）ASA分級均在Ⅰ～Ⅲ級；4）腹部皮膚沒有破損、感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）血液凝固功能障礙者；2）合并重要器官嚴(yán)重疾病者；3）免疫系統(tǒng)疾病者；4）近期有服用過激素或免疫抑制劑者。92例結(jié)直腸癌患者中，男性60例，女性32例，隨機分為觀察組及對照組，每組46例。兩組患者基本情況見表1，兩組具有可比性。本研究經(jīng)遼寧省遼陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，患者及其家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

患者術(shù)前30 min肌肉注射安定（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020957）10 mg以及阿托品（浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020465）0.5 mg，進入手術(shù)室后開通外周靜脈通路，在局部麻醉的狀態(tài)下行左橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈測壓。對照組進行單純的全身麻醉，即通過5 min的面罩給氧去氮之后，給予0.08 mg·kg-1的咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025）、0.5 μg·kg-1的舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171）、1.5 mg·kg-1的丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123138）以及0.2 mg·kg-1的順苯磺酸阿曲庫胺（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869），氣管插管成功后連接麻醉機控制患者的呼吸，術(shù)中呼氣末CO2維持35~45 mmHg，氣腹壓力為12~14 mmHg。麻醉維持采用微量、持續(xù)泵入丙泊酚及舒芬太尼，間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫胺。觀察組需先進行T12～L1硬膜外穿刺，成功后在硬模外注入試驗量的2%利多卡因（濟川藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059049）3~5 mL，確定麻醉平面后追加劑量6~8 mL，且將麻醉平面控制在T4~T10，觀察感覺平面阻滯上限致（6.04±0.85）T與到達最高平面時間（10.36±2.14）min時，再進行全麻誘導(dǎo)氣管插管（操作與對照組相同）。所有患者在手術(shù)結(jié)束前的10 min時，通過靜脈注射0.2 μg·kg-1的舒芬太尼，與此同時停用其他靜脈維持的藥物，手術(shù)結(jié)束后，均通過靜脈泵入150 μg·kg-1的舒芬太尼進行鎮(zhèn)痛。當(dāng)MAP＜50 mmHg時予以麻黃堿升壓，心率低于50次/min予以阿托品；若出現(xiàn)呼吸抑制等情況，可通過予以氧氣吸入，且調(diào)節(jié)舒芬太尼泵注速度；另外，控制好麻醉藥物劑量，且在圍術(shù)期為患者做好保暖措施，譬如采用升溫儀等，確保全麻復(fù)蘇患者盡快拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

1）檢測兩組患者入手術(shù)室后10 min（T0）、氣腹15 min（T1）、氣腹30 min（T2）及拔管時（T3）的肺內(nèi)血分流率（QS/QT）、乳酸（ABL）、白細胞計數(shù)（WBC）、皮質(zhì)醇（COR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血糖（GLU）。2）檢測兩組患者入手術(shù)室后10 min（T0）、術(shù)后2 h（T4）、術(shù)后1 d（T5）及術(shù)后3 d（T6）的CD3+、CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+。3）于T0、T1、T2、T3時點抽取中心靜脈血3 mL，行生化檢測。其中COR采用放射免疫法檢測，ABL、CRP采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測；血糖采用GRACEⅡ型血糖儀檢測；WBC采用XS-800i全自動五分類血細胞分析儀檢測；CD3+、CD4+、CD8+采用全自動流式細胞儀分析儀（Beckman Coulter FC500）檢測，并計算其CD4+/CD8+。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.00統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗或重復(fù)測量分析；計數(shù)資料用例（%）表示，進行χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)中出血量、腫瘤部位以及ASA分級方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者不同時點QS/QT、ABL比較

重復(fù)測量分析顯示，兩組QS/QT、ABL主體內(nèi)效應(yīng)、主體間效應(yīng)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。簡單效應(yīng)LSD-t成對比較顯示，T1、T2、T3時點觀察組的QS/QT、ABL低于對照組（P均＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時點QS/QT、ABL比較（±s）

表2 兩組患者不同時點QS/QT、ABL比較（±s）

與對照組相比※P＜0.05；與同組T0相比△P＜0.05。

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2.3 兩組患者不同時點WBC、COR、CRP、GLU比較

重復(fù)測量分析顯示，兩組患者WBC、COR主體內(nèi)效應(yīng)、主體間效應(yīng)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；兩組CRP時點、交互比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；兩組GLU的時點、組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。簡單效應(yīng)LSD-t成對比較顯示，T1時點觀察組的GLU低于對照組（P＜0.05）；T2、T3時點觀察組的WBC、COR、CRP、GLU均低于對照組（P均＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時點WBC、COR、CRP、GLU比較（±s）

表3 兩組患者不同時點WBC、COR、CRP、GLU比較（±s）

與對照組相比※P＜0.05；與同組T0相比△P＜0.05。

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2.4 兩組患者不同時點CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較

重復(fù)測量分析結(jié)果顯示，兩組CD3+、CD4+的各時點差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。簡單效應(yīng)LSD-t成對比較顯示，T4時觀察組的CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組（P均＜0.05）；T5時觀察組的CD4+高于對照組（P＜0.05）；T6時觀察組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組（P均＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不同時點的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較（±s）

表4 兩組患者不同時點的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較（±s）

與對照組相比※P＜0.05；與同組T0相比△P＜0.05。

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3 討論

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)是一種創(chuàng)傷較小、出血較少且術(shù)后恢復(fù)較快的術(shù)式，然而由于人工氣腹給患者帶來胸腔內(nèi)及腹腔內(nèi)的壓力升高、膈肌上抬等，從而造成有效通氣的肺泡量降低。當(dāng)氣體無法進行互換時，引起靜脈血摻雜，使得肺內(nèi)的分流量上升，出現(xiàn)低氧血癥，導(dǎo)致缺氧性肺損傷的發(fā)生，影響患者整體的氧合[6-8]。氧合功能受到影響降低，容易造成機體無法正常生成能量，且易發(fā)生代謝性酸中毒、細胞離子分布紊亂以及氧自由基和再灌注遭受損害，使得機體的重要器官功能發(fā)生負面作用[9-10]，從而影響到術(shù)中麻醉的應(yīng)用以及患者體征。研究中兩組患者于氣腹不同時間檢測QS/QT及ABL兩個指標(biāo)，觀察組QS/QT于時點T1、T2、T3要比對照組的低，其ABL于時點T1、T2、T3都低于對照組，可能由于硬膜外阻滯復(fù)合全麻能夠阻滯機體肺部的大部分交感神經(jīng)，擴張肺血管，增加肺血的流量，有效改善患者的肺通氣情況，使得QS/QT指標(biāo)下降；而ABL是機體組織灌注不足以及自制缺氧的指標(biāo)[11]，觀察組的肺內(nèi)分流量得到改善，從而使得全身的氧合狀態(tài)趨于良好。應(yīng)激反應(yīng)是一種手術(shù)中引起體內(nèi)多種激素及系統(tǒng)參與反應(yīng)的較為復(fù)雜的全身反應(yīng)，機體為正常功能的維持，從而造成COR分泌的增加以維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生造成機體出現(xiàn)胰島素抵抗，使得胰高血糖素升高，增強肝糖原的分解和糖異生，而導(dǎo)致GLU升高[12-13]；CRP是能夠反應(yīng)機體應(yīng)激反應(yīng)的指標(biāo)之一。而研究中觀察組的WBC、COR、CRP以及GLU都低于對照組，故給患者帶來的應(yīng)激反應(yīng)影響較小，可見硬膜外阻滯復(fù)合全麻給患者帶來的效果更好。硬膜外阻滯復(fù)合全麻的CO2氣腹以及電凝止血切割等都會較大程度地刺激到患者免疫功能[14]。其中CD4+與CD8+是抑制細胞核殺傷性T細胞表面的表達，能夠起到免疫調(diào)節(jié)的作用；CD3+是在成熟T細胞表面的表達，其作用是抗原識別；而CD4+/CD8+能對患者免疫功能起到有效的指示作用，若其發(fā)生異常，則表示患者的免疫功能紊亂。于T5時，兩組的各指標(biāo)水平大致都恢復(fù)到了T0時水平；除CD8+沒有明顯變化外，其他三個指標(biāo)通過手術(shù)后時間的變化均呈上升的趨勢，且于T6時觀察組的各指標(biāo)狀態(tài)要比對照組的高，可見硬膜外阻滯復(fù)合全麻能夠更好地保護患者免疫功能，其抑制的程度更小于全麻患者?；趹?yīng)激反應(yīng)和免疫功能指標(biāo)水平，推測應(yīng)激反應(yīng)也會作用于免疫系統(tǒng)，即應(yīng)激反應(yīng)會誘導(dǎo)免疫抑制機制，隨著應(yīng)激反應(yīng)的增強對免疫功能抑制也越強。另外，免疫細胞上有著神經(jīng)內(nèi)分泌肽類的受體，在受到刺激時，應(yīng)激反應(yīng)及免疫應(yīng)答均會發(fā)生改變，譬如引起CRP的釋放及免疫的抑制。

綜上所述，硬膜外阻滯復(fù)合全麻對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)效果更好，能夠改善氧合功能，減輕機體術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，有效保護細胞的免疫功能，值得臨床推廣。