劉顏崗，索文莉，王 倩，李艷靜，李站領(lǐng)，常占平

（1.秦皇島市第三醫(yī)院呼吸科，秦皇島 066000；2.陸軍軍事交通學(xué)院基礎(chǔ)部，天津 300000；3.秦皇島市盧龍縣醫(yī)院骨科，秦皇島 066000；4.秦皇島市第三醫(yī)院肺病科，秦皇島 066000）

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）為呼吸科常見病，由于該疾病肺炎影像表現(xiàn)千變?nèi)f化，給臨床診斷及經(jīng)驗(yàn)性抗生素的應(yīng)用帶來了巨大挑戰(zhàn)。臨床上，常結(jié)合多種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來綜合診斷CAP。白細(xì)胞診斷感染特異性有限；降鈣素原（procalcitonin，PCT）在呼吸道感染中的診斷價(jià)值受到廣泛認(rèn)可；D-二聚體（Ddimer，D-D）在感染患者中升高，且與肺部疾病患者的預(yù)后密切相關(guān)[1]；N-末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）是BNP激素原分裂后沒有活性的N-末端片段，其合成和降解與重癥感染相關(guān)的內(nèi)毒素和炎癥因子密切相關(guān)[2]。本文通過觀察CAP患者血清PCT、D-D、NT-proBNP及白細(xì)胞的變化與意義，以期為CAP的臨床診斷、療效評估及經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年7月在秦皇島市第三醫(yī)院呼吸科住院的CAP患者130例作為觀察組，其中男性68例，女性62例；年齡20~94歲，平均年齡（55.41±13.68）歲。所有患者均符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]中有關(guān)CAP或重癥CAP的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者及其家屬均對本研究內(nèi)容與意義知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心臟病者；合并有其他呼吸系統(tǒng)疾病者；合并肺癌、凝血障礙疾病、肺血栓栓塞癥等血栓栓塞性疾病者；合并自身免疫性疾病者；近期服用激素、抗生素或免疫抑制類藥者；近期接受抗凝治療和接受手術(shù)治療者等。選取同期秦皇島市第三醫(yī)院體檢中心體檢者50例為對照組。

1.2 分組

將觀察組130例CAP患者根據(jù)病情輕重[3]分為重癥肺炎組（n=25）、非重癥肺炎組（n=105）；非重癥肺炎組患者又根據(jù)感染病原體分為細(xì)菌性肺炎組（n=42）、支原體肺炎組（n=25）和病毒性肺炎組（n=38）。觀察組患者根據(jù)入院后28 d內(nèi)存活情況分為存活組（n=113）和死亡組（n=17）。

1.3 方法

觀察組患者（在入院24 h內(nèi)、接受抗菌藥物治療前）和對照組健康體檢者（體檢時(shí)），抽取靜脈血3 mL經(jīng)3000 r·min-1離心10 min分離血清，進(jìn)行血常規(guī)檢測，觀察白細(xì)胞水平；免疫增強(qiáng)比濁法檢測血清PCT含量；凝固酶法檢測血清D-D含量；雙抗體夾心ABC-ELISA法檢測血清NT-proBNP水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

2.1.1 三組患者一般資料比較 重癥肺炎組、非重癥肺炎組與對照組人群性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。重癥肺炎組患者肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）評分［（145.26±13.02）分］與非重癥肺炎組［（108.52±13.34）分］差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.568，P=0.164）。

表1 三組患者一般資料比較

2.1.2 非重癥肺炎組不同病原菌感染患者一般資料比較 非重癥肺炎組患者中，不同病原菌感染患者的性別分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。支原體肺炎組患者的年齡小于細(xì)菌性肺炎組和病毒性肺炎組（P<0.05），細(xì)菌性肺炎組與病毒性肺炎組患者的年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 非重癥肺炎組不同病原菌感染患者性別、年齡比較

2.2 血清白細(xì)胞、PCT、D-D、NT-proBNP水平比較

2.2.1 三組患者血清白細(xì)胞、PCT、D-D、NTproBNP水平比較 重癥肺炎組患者的血清白細(xì)胞、PCT、D-D、NT-proBNP水平均高于非重癥肺炎組和對照組，非重癥肺炎組患者上述指標(biāo)均高于對照組（P均<0.05），見表3。

表3 三組患者血清白細(xì)胞、PCT、D-D、NT-proBNP水平比較（±s）

表3 三組患者血清白細(xì)胞、PCT、D-D、NT-proBNP水平比較（±s）

與對照組比較*P<0.05；與非重癥肺炎組比較#P<0.05。

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2.2.2 非重癥肺炎組不同病原體感染患者血清白細(xì)胞、PCT、D-D、NT-proBNP水平比較 細(xì)菌性肺炎組患者血清白細(xì)胞、PCT、D-D、NT-proBNP水平均高于支原體肺炎組和病毒性肺炎組（P均<0.05），支原體肺炎組與病毒性肺炎組患者上述指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），見表4。

表4 非重癥肺炎組不同病原體患者血清白細(xì)胞、PCT、D-D、NT-proBNP水平比較（±s）

表4 非重癥肺炎組不同病原體患者血清白細(xì)胞、PCT、D-D、NT-proBNP水平比較（±s）

與細(xì)菌性肺炎組比較*P<0.05。

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2.2.3 觀察組不同治療結(jié)局患者血清白細(xì)胞、PCT、D-D、NT-proBNP水平比較 入院后28 d內(nèi)，死亡組患者的血清白細(xì)胞、PCT、D-D、NT-proBNP水平均高于存活組（P均<0.05），見表5。

表5 觀察組不同治療結(jié)局患者血清白細(xì)胞、PCT、D-D、NT-proBNP水平比較（±s）

表5 觀察組不同治療結(jié)局患者血清白細(xì)胞、PCT、D-D、NT-proBNP水平比較（±s）

與存活組比較*P<0.05。

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3 討論

CAP由于部分患者病情隱匿，且隨時(shí)間的推移會(huì)發(fā)生變遷，嚴(yán)重增加了其臨床診治難度。臨床上，CAP的診斷需綜合其癥狀和體征、影像表現(xiàn)、生物標(biāo)記物、病原學(xué)、流行病學(xué)等評估，其中呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)多不具有特異性，難以形成診斷；影像表現(xiàn)因存在同病異影、異病同影，給診斷帶來困難；病原學(xué)相對滯后，且陽性率不高，亦不能為早期診治提供依據(jù)。因此，選取一種積極、有效的檢測手段以提高CAP的診斷效率具有重要臨床意義。

白細(xì)胞作為一種炎癥標(biāo)志物，其參與CAP炎癥病變進(jìn)程。有關(guān)研究[4-5]表明，高水平的白細(xì)胞可刺激炎性反應(yīng)發(fā)展，進(jìn)一步加重病情。PCT是由116個(gè)氨基酸組成的激素原，其與全身感染性疾病密切相關(guān)[6]，且PCT對感染性疾病的診斷具有高度的靈敏性和特異性。D-D是機(jī)體交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，當(dāng)機(jī)體血液處于高凝狀態(tài)或內(nèi)源性纖維蛋白溶解時(shí)，會(huì)引起D-D水平升高[7]。凝血和炎癥之間也存在著相互作用[8]。NT-proBNP被證實(shí)在心力衰竭的診斷、病情評估和預(yù)后之間存在明顯相關(guān)性，同時(shí)其也與炎癥因子水平變化密切相關(guān)[9]。

本研究結(jié)果顯示，細(xì)菌性肺炎組患者的血清白細(xì)胞、D-D、PCT、NT-proBNP水平均高于支原體肺炎組和病毒性肺炎組。重癥肺炎組患者的血清白細(xì)胞、D-D、PCT、NT-proBNP水平均高于非重癥肺炎組和對照組，非重癥肺炎組各指標(biāo)均高于對照組。死亡組患者的血清白細(xì)胞、D-D、PCT、NT-proBNP水平均高于存活組，提示血清PCT、D-D、NT-proBNP及白細(xì)胞在CAP患者中呈高表達(dá)，且隨患者病情嚴(yán)重程度的升高而遞增。考慮其可能原因：1）白細(xì)胞中的中性粒細(xì)胞是固有免疫細(xì)胞，患者在感染細(xì)菌后產(chǎn)生并釋放炎性介質(zhì)到受累部位，吸引中性粒細(xì)胞游走至炎癥部位，分泌抗微生物肽類和蛋白水解酶，同時(shí)釋放多種細(xì)胞因子以及多種趨化因子，從而抑制炎性反應(yīng)[10]。重癥肺炎時(shí)因骨髓受炎性介質(zhì)刺激使中性粒細(xì)胞釋放增加，同時(shí)凋亡減慢，使外周血中性粒細(xì)胞細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，發(fā)揮吞噬病原微生物作用[11]。感染進(jìn)一步加重，過量的中性粒細(xì)胞可與刺激因素相互作用，引起炎癥的瀑布效應(yīng)；同時(shí)，大量活化的中性粒細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙，破壞血管內(nèi)皮的完整性，增高微血管通透性，引起間質(zhì)水腫，造成血管滲漏，進(jìn)而引起中性粒細(xì)胞游走出微血管、聚集于組織，釋放大量蛋白酶和超氧離子，破壞組織細(xì)胞，最終引起組織器官功能障礙[10]。白細(xì)胞越高，重癥感染病情越重，預(yù)后越差[12]。2）在細(xì)菌感染引起的炎性介質(zhì)和內(nèi)毒素作用下，神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌PCT。重癥感染時(shí)PCT水平急劇升高[13]，且感染越重，PCT水平越高[14-15]，病死率也越高[12，16]。3）細(xì)菌感染患者由于體內(nèi)血漿纖維蛋白的轉(zhuǎn)換率升高，使得纖維蛋白原降解產(chǎn)物累積，最終導(dǎo)致血清D-D升高，同時(shí)嚴(yán)重感染引發(fā)的過度炎性反應(yīng)可使微血管血栓形成及毛細(xì)血管通透性增加，形成高凝狀態(tài)及微循環(huán)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致血清D-D水平升高[17]。相關(guān)研究[18]發(fā)現(xiàn)，需要機(jī)械通氣肺炎患者的肺泡灌洗液D-D水平高于普通肺炎患者，重癥肺炎患者肺部病灶越多，血清D-D升高水平越高。鄭文枝等[19]研究發(fā)現(xiàn)，CAP合并伴隨疾病的患者血清D-D升高更為明顯，且D-D水平越高，病死率越高[15]。4）當(dāng)發(fā)生肺炎時(shí)，大量血管緊張素Ⅱ、一氧化氮和內(nèi)皮素等炎性因子作用于肺循環(huán)導(dǎo)致血流發(fā)生障礙，肺循環(huán)阻力升高，心臟負(fù)荷增加，進(jìn)而導(dǎo)致血清NT-proBNP水平升高[20]。另外重癥肺炎導(dǎo)致的心肌損傷還可能與氧化應(yīng)激、心室張力改變有關(guān)[21-22]。邱建凱等[23]報(bào)道，CAP死亡患者在入院時(shí)PSI評分、血清NT-proBNP及D-D水平均高于存活患者，可作為臨床評估預(yù)后的參考指標(biāo)，尤其NT-proBNP可作為預(yù)測死亡的獨(dú)立指標(biāo)[24]。本研究結(jié)果還顯示，支原體肺炎組患者的平均年齡低于細(xì)菌性肺炎組和病毒性肺炎組，與既往研究結(jié)果[25]相符。

綜上所述，血清白細(xì)胞、PCT、D-D及NTproBNP在CAP患者中呈高表達(dá)，且重癥感染患者及死亡患者其表達(dá)更高，檢測PCT、D-D、NT-proBNP及白細(xì)胞水平有助于評估CAP患者病情。