張煒 石才夠 藍(lán)中凱 黃志武 張步林

【摘要】 目的 探討超聲造影在CT/MRI診斷為LIRADS4（LR4）類結(jié)節(jié)的診斷價值。

方法 收集2019年1月至2020年12月期間經(jīng)CT/MRI診斷為LR4類結(jié)節(jié)的72例患者，一共90個結(jié)節(jié)，進(jìn)行超聲造影檢查，利用肝臟影像和數(shù)據(jù)報告系統(tǒng)（LIRADS）對結(jié)節(jié)重新分類，以手術(shù)或者活檢病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析超聲造影對這類結(jié)節(jié)的診斷價值。

結(jié)果 90個CT/MRI診斷為LR4的結(jié)節(jié)中，CEUS與CE CT/MRI在診斷模式及一致性上，有64個（71.11%）動脈相為高增強(qiáng)，24個（26.67%）等增強(qiáng)，2個環(huán)狀增強(qiáng)（2.22%），延遲期無廓清38個（42.22%），輕度廓清50個（55.56%），顯著廓清2個（2.22%）。CEUS與CT/MRI在動脈期表現(xiàn)的一致性是44.44%，在門脈期表現(xiàn)的一致性是73.33%，在延遲期表現(xiàn)的一致性是97.78%，40例（62.50%，40/64）在再次CEUS檢查時動脈期呈高增強(qiáng)，2例環(huán)狀增強(qiáng)，早期廓清（2個，LRM），延遲期廓清（34個，LR5），無廓清（6個，LR4）;重新使用CEUS LIRADS分類后，升級為LR5 38個，LRM 2個，降級為LR3 18個;其中LR3類結(jié)節(jié)HCC 4個（22.22%），良性14個;LR4類結(jié)節(jié)32個，HCC 20個（62.50%），良性12個;LR5類結(jié)節(jié)38個，均為HCC（100.00%）;LRM類結(jié)節(jié)2個，均為HCC（100.00%）;90個CT/MRI提示LR4類結(jié)節(jié) HCC 63個，占71.11%;重新分類為LR3、LR4、LR5、LRM的結(jié)節(jié)中，其診斷效能顯示，準(zhǔn)確性分別為：17.70%、37.78%、71.11%、31.11%;敏感性分別為：6.25%、31.25%、59.38%、3.13%;特異性分別為：46.15%、53.50%、100.00%、100.00%;陽性預(yù)測值分別為：22.22%、62.50%、100.00%、100.00%;陰性預(yù)測值分別為：16.67%、24.14%、50.00%、29.55%。

結(jié)論 在CT/MRI診斷為LR4的結(jié)節(jié)中增加超聲造影分類，能明顯提高診斷HCC的特異性、敏感性及準(zhǔn)確性。

【關(guān)鍵詞】 CT;MRI;LR4;超聲造影

中圖分類號：R445. 文獻(xiàn)標(biāo)志碼： DOI：10.3969/j.issn.10031383.2021.06.006

Diagnostic value of contrastenhanced ultrasound on LIRADS4 nodules categorized by CT/MRI

ZHANG Wei， SHI Caigou， LAN Zhongkai， HUANG Zhiwu， ZHANG Bulin▲

（Department of Medical Ultrasound， Liuzhou People's Hospital， Liuzhou 545006， Guangxi， China）

【Abstract】 ObjectivTo investigate the diagnostic value of contrastenhanced ultrasound （CEUS） in the diagnosis of LIRADS4 （LR4） nodules categorized by CT/MRI.

Methods From January 2019 to December 2020， 72 patients with LR4 nodules diagnosed by CT/MRI in our hospital （including 90 nodules） were collected for contrastenhanced ultrasound examination. Liver imaging reporting and data system （LIRADS） was used to reclassify the nodules， and surgery or biopsy pathological diagnosis were taken as the "gold standard". In addition， the diagnostic value of contrastenhanced ultrasound in such nodules was analyzed.

Results Among 90 nodules diagnosed as lR4 by CT/MRI， in the diagnostic mode and consistency oCEUS and CE CT/MRI， 64 nodules （71.11%） had high enhancement in arterial phase， 24 nodules （26.67%） had equal enhancement， 2 nodules （2.22%） had annular enhancement， 38 nodules （42.22%） had no clearance in delayed phase， 50 nodules （55.56%） had mild clearance， and 2 nodules （2.22%） had significant clearance. The consistency of CEUS and CT/MRI was 44.44% in arterial phase， 73.33% in portal phase and 97.78% in delayed phase. 40 cases （62.50%， 40/64） showed high enhancement in arterial phase in reexamine of CEUS， 2 cases showed annular enhancement， 2 nodules showed early clearance （LRM）， 34 nodules showed delayed clearance （LR5） and 6 nodules showed no clearance （LR4）. After reusing CEUS LIRADS classification， 38 nodules were upgraded to LR5， and 2 nodules to LRM， and 18 nodules were downgraded to LR3; among LR3 nodules， 4 （22.22%） were HCC， and 14 were benign; of 32 LR4 nodules， 20 （62.5%） were HCC， and 12 were benign; among 38 LR5 nodules， all of them were HCC （100%）; among 2 LRM nodules， all of which were HCC （100%）; CT/MRI showed that there were 63 HCC among 90 LR4 nodules， accounting for 71.11%; among the nodules reclassified as LR3， LR4， LR5， LRM， the diagnostic efficiency showed that the accuracy was 17.70%， 37.78%， 71.11%， and 31.11%， respectively; the sensitivity was 6.25%， 31.25%， 59.38%， and 3.13%， respectively; the suggestibility was 46.15%， 53.50%， 100.00%， and 100.00%， respectively; the positive predictive value was 22.22%， 62.50%， 100.00%， and 100.00%， respectively; and the negative predictive value was 16.67%， 24.14%， 50.00%， and 29.55%， respectively.

Conclusion In the CT/MRI diagnosis of LR4 nodules， adding contrastenhanced ultrasound classification can significantly improve the specificity， sensitivity and accuracy of diagnosis of HCC.

【Key words】 CT; MRI; LR4; CEUS

肝細(xì)胞肝癌（HCC）是全世界癌癥死亡最主要的原因之一[1]，患有慢性肝炎、長期飲酒所致肝硬化等高危因素的患者是HCC風(fēng)險的高?；疾∪巳海畛趺绹派鋵W(xué)會（ACR）提出肝臟影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（LIRADS，LR）的計(jì)算方法來規(guī)范CT/MRI對高風(fēng)險患者進(jìn)行肝癌的監(jiān)控[2]，但是隨著超聲造影逐漸應(yīng)用于臨床，ACR在2014年提出了對比增強(qiáng)超聲肝臟成像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（contrastenhanced ultrasound liver imaging reporting and data system，CEUS LIRADS），通用規(guī)范的術(shù)語使臨床醫(yī)師更容易理解監(jiān)控的結(jié)果，CEUS已經(jīng)成為現(xiàn)代肝癌預(yù)防及肝病治療最常用的成像技術(shù)之一。肝臟由于有雙重供血，肝內(nèi)結(jié)節(jié)在生長、變性的過程中，結(jié)節(jié)內(nèi)部的微血管灌注隨著組織病理學(xué)的不同而不同，動脈期存在高增強(qiáng)，而非動脈期無高增強(qiáng)（arterial phase nonhyperenhancement， APNHE）[3];腫瘤實(shí)質(zhì)期是廓清時間晚，而非無廓清，這都會影響對于肝內(nèi)病灶LRRADS的分類[4]，但是在這幾點(diǎn)上CT/MRI的掃描方式是丟失的，這也是其敏感性較低的原因。與CT/MRI相比，超聲造影有著獨(dú)特的優(yōu)勢，首先是超聲造影對于腎功能不全、碘劑過敏以及心功能不全的患者（包括兒童）[5]有較高的安全性;其次，通過動態(tài)的觀察、儲存，充分評估結(jié)節(jié)動脈期的表現(xiàn)，部分結(jié)節(jié)分類從LR4升類為LR5，或者從LR4降類為LR3，超聲造影動脈期的動態(tài)檢測使其敏感性明顯高于CT/MRI，同時大于6分鐘的觀察時間也能捕捉到晚期消退的高分化[6]。本研究通過重新評估CT/MRI診斷為LR4的結(jié)節(jié)，以評價超聲造影的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2019年1月至2020年12月期間，在廣西柳州市人民醫(yī)院，按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇HCC高危患者（HBsAg[+]，非酒精性脂肪性肝病或者其他原因的肝硬化）且持續(xù)在我院接受檢測的可能符合條件的患者。最終入組72例患者，男性46例，女性26例，年齡33～71歲，72例均有肝炎病史，其中乙型肝炎54例，丙型肝炎4例，酒精性肝病6例，其他原因的肝病8例。72例AFP范圍1.34～1474，平均值128.805;PIVKA范圍9.58～>3000，平均值1206.497。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病灶在灰階超聲上清楚顯示;（2）CT/MRI診斷為LR4的患者;（3）病灶未經(jīng)過治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拒絕行超聲造影檢查的患者;（2）常規(guī)超聲無法顯示的病灶;（3）臨床資料不完整。最終入組72例患者，90個結(jié)節(jié)（見圖1）。

1.3 檢查儀器及方法

1.3.1 CEUS及造影劑

Arietta 60多普勒超聲診斷，1～5 MHz 凸形探頭。脈沖反轉(zhuǎn)諧波成像，CEUS 的機(jī)械指數(shù)為0.08，雙幅實(shí)時造影顯像模式。聲學(xué)造影劑為聲諾維（SonoVne，Italy）。檢查方法：患者取仰臥位或者左側(cè)臥位，全面掃查肝臟，了解病灶位置、大小、形態(tài)、邊界、有無包膜、內(nèi)部回聲、病灶內(nèi)血流情況（包括：血流豐富程度、分布情況、頻譜多普勒特征），必要時結(jié)合CT/MRI定位掃查。通過20口徑的針頭置于肘前靜脈內(nèi)，推注2.0～2.4 mL 六氟化硫填充的微泡造影劑（SonoVue;Bracco SpA，意大利米蘭）。注入SonoVue 后快速推注5 mL 的0.9%氯化鈉溶液。SonoVue 注射完成后立即啟動計(jì)時器。 連續(xù)觀察目標(biāo)病變和周圍肝實(shí)質(zhì)，按指南[6]的存圖方式，實(shí)時動態(tài)，每秒采集 10 幀動態(tài)圖像。動態(tài)觀察從注射SonoVue完成后到1分鐘，實(shí)時評估病灶在動脈期的增強(qiáng)表現(xiàn)，1分鐘至5分鐘（造影劑從循環(huán)中完全清除）每隔 30 秒間斷采集數(shù)秒造影圖像，有助于在門脈期及延遲期評估病灶廓清表現(xiàn)，也減少對造影劑微泡的破壞， 整個CEUS 檢查都作為動態(tài)數(shù)字視頻文件存儲在超聲系統(tǒng)的硬盤上，并記錄在數(shù)字視頻記錄儀上。造影劑可多次推注，第一針用于動態(tài)觀察結(jié)節(jié)的整體情況，用時5分鐘，第二針用于重新檢查目標(biāo)病灶的血流動力學(xué)變化，用時2分鐘。

1.3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用ACR 2017版CEUS LIRADS分類標(biāo)準(zhǔn)，以病理診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，由兩名在腹部超聲造影方面具有5年以上經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生共同審查完成，測量結(jié)節(jié)最大徑線，根據(jù)CEUS LIRADS提供的診斷方法，將每個病變的最高分類進(jìn)行指定類別[6]，在意見不同的情況下，通過共識實(shí)現(xiàn)最終的 CEUS分類。動脈期病灶高于周圍肝臟組織為動脈期高增強(qiáng)，包括：整體高增強(qiáng)、環(huán)狀高增強(qiáng)、結(jié)節(jié)狀增強(qiáng);消退為病灶低于周圍肝臟組織，包括：早于60秒的消退（黑洞征）、晚于60秒的輕度消退、延遲期（觀察至5分鐘）沒有消退。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分率（%）表示。評估CEUS在診斷LR4類病灶的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性。

2 果

2.1 結(jié)節(jié)的大小分布

90個CT/MRI診斷為LR4的結(jié)節(jié)中，小于10 mm的結(jié)節(jié)10個，大于20 mm的結(jié)節(jié)16個，大小為10～20 mm的結(jié)節(jié)為64個，這90個結(jié)節(jié)在CEUS檢查中，小于10 mm的結(jié)節(jié)為4個，占4.44%，大于20 mm的結(jié)節(jié)為24個，占26.67%，大小為10～20 mm的結(jié)節(jié)為62個，占68.89%。見表1。

2.2 CEUS與CE CT/MRI診斷的一致性

在90個結(jié)節(jié)中，CEUS有64個（71.11%）動脈相為高增強(qiáng)，24個（26.67%）等增強(qiáng)，2個環(huán)狀增強(qiáng)（2.22%），延遲期無廓清38個（42.22%），輕度廓清50 個（55.56%），顯著廓清2個（2.22%）。在90個CT/MRI診斷為LR4的結(jié)節(jié)中，CEUS與CT/MRI在動脈期表現(xiàn)的一致性是44.44%，在門脈期表現(xiàn)的一致性是73.33%，在延遲期表現(xiàn)的一致性是97.78%。見表2。

2.3 CE CT/MRI LR4類結(jié)節(jié)的CEUS分類

2.3.1 CEUS檢查后

重新評估90個CT/MRI診斷為LR4類的結(jié)節(jié)中，40個（62.50%，40/64）在再次CEUS檢查時動脈期呈高增強(qiáng)，2個環(huán)狀增強(qiáng)，早期廓清（2個，LRM），延遲期廓清（34個，LR5），無廓清（6個，LR4），與CT/MRI相比，CEUS LIRADS改變了部分結(jié)節(jié)的診斷類別，升級為LR5 38個，LRM 2 個，降級為LR3 18個。

2.3.2 CEUS與病理的一致性

90個結(jié)節(jié)經(jīng)CEUS分類與病理結(jié)果對比：LR3類 18個，其中HCC 4個，良性 14個;LR4 32 個，其中HCC 20個，良性12個;LR5類38個，均為HCC;LRM 2個，均為HCC。見表3。

2.3.3 CEUS重新分類后各LIRADS分類HCC的比例

90個CT/MRI提示LR4類結(jié)節(jié)中，HCC為64個，占71.11%。CEUS重新調(diào)整分類后最終診斷為HCC病灶的比例：LR3 占22.22%（4/18）;LR4 占62.50%（20/32）;LR5 占100.00%（38/38）;LR M 占100.00%（2/2）。

2.3.4 CEUS LIRADS分類對90個CT/MRI LR4 類結(jié)節(jié)診斷HCC的診斷效能

90個結(jié)節(jié)CEUS中重新分類為LR3、LR4、LR5、LRM，其診斷效能顯示，準(zhǔn)確性分別為：17.70%、37.78%、71.11%、31.11%;敏感性分別為：6.25%、31.25%、59.38%、3.13%;特異性分別為：46.15%、53.50%、100.00%、50.00%;陽性預(yù)測值分別為：22.22%、62.50%、100.00%、61.30%;陰性預(yù)測值分別為：16.67%、24.14%、50.00%、29.55%。見表4。

2.4 病理結(jié)果

原發(fā)性肝細(xì)胞癌（64個）;膽管細(xì)胞癌（0個）;不典型增生結(jié)節(jié)（8個）;硬化結(jié)節(jié)（18個）。典型病例影像圖片及病理圖片見圖2、圖3、圖4。

3 論在本次研究中，將CT/MRI診斷為LR4結(jié)節(jié)進(jìn)行CEUS檢查后，部分在CT/MRI中顯示為APNHE的病例中，有31.11%（28個）的結(jié)節(jié)因出現(xiàn)動脈期高增強(qiáng)（arterial phase hyperenhancement，APHE）而診斷為LR5（圖3），提示為HCC，與KANG等[7]提出的27.9%的無動脈期高強(qiáng)化結(jié)節(jié)，超聲造影提示為LR5相近。MARUYAMA等[8]也指出這類結(jié)節(jié)約有25.9%從CT/MRI LR4升級成CEUS LR5，我們的研究約42.22%，表明CT/MRI LR4類結(jié)節(jié)中增加超聲造影可以提高高危患者HCC的診斷敏感性，兩者的差異可能與超聲造影能實(shí)時動態(tài)觀察，而CT/MRI只能定時掃描有關(guān)。腫瘤在肝硬化背景下逐漸癌變的過程中，病灶內(nèi)的供血從門靜脈主要供血到新生動脈主導(dǎo)供血，動脈期能得到腫瘤性質(zhì)的重要信息，超聲造影劑是一類血池造影劑，能準(zhǔn)確地顯示腫瘤內(nèi)部的血流分布、灌注特征，是量化病灶內(nèi)血流分布的客觀指標(biāo)[9]，但是CT/MRI定時掃描會因?yàn)榛颊叩男呐K輸出功能、呼吸、腎功能等因素錯過腫瘤增強(qiáng)的瞬間掃描，誤判為APNHE[10]，在門脈相及延遲相出現(xiàn)強(qiáng)化“包膜”、非周邊廓清、閾值增長中的一項(xiàng)或者大于2項(xiàng)，LIRADS分類為LR4而非LR5，在門脈相及延遲相三項(xiàng)輔助特征項(xiàng)目未出現(xiàn)一項(xiàng)時，分類為LR3，而非LR4，這會造成對腫瘤性質(zhì)的誤判，影響臨床對患者的進(jìn)一步診療。

90個CT/MRI診斷為LR4的結(jié)節(jié)中，經(jīng)過CEUS重新評估后，兩者間的一致性較高，動脈期表現(xiàn)一致性CT/MRI是44.44%，在門脈期表現(xiàn)的一致性CT/MRI是73.33%，在延遲期表現(xiàn)的一致性CT/MRI是97.78%，同時我們的研究也發(fā)現(xiàn)CEUS在重新評估后有32.22%（29個）的結(jié)節(jié)改變了原來的LIRADS類別，表現(xiàn)在APHE 44.44%（40個）、早期廓清2.22%（2 個）、延遲期廓清46.67%（42個），以及三期等增強(qiáng)的小于20 mm的結(jié)節(jié)22.22%（20個），CEUS與CT/MRI的差異，不僅與超聲可以動態(tài)觀察有關(guān)，還可能與造影劑的不同有關(guān)。超聲造影劑是一種純血池造影劑，微泡不能通過血管壁進(jìn)入腫瘤周圍的間隙中，只存在于血管內(nèi)，可以直接觀察血管和病灶的灌注情況，而CT/MRI上的造影劑可以滲透到組織間隙，增強(qiáng)模式可能代表血管增強(qiáng)，也可以代表造影劑已經(jīng)分布在血管外間隙中。

本研究中有1例CEUS提示為LRM，考慮為膽管細(xì)胞癌（intrahepatic ICC），再次行MRI檢查并經(jīng)多學(xué)科會診后考慮為LR5類，術(shù)后病理為肝透明細(xì)胞癌，在CEUS LIRADS的分類中當(dāng)存在動脈期環(huán)形增強(qiáng)，早期（<60秒）開始消退，造影劑注射后可見明顯廓清或這三種的任意組合[11]，都可以分類為LRM，LRM多為非HCC的惡性腫瘤，但是CEUS用此標(biāo)準(zhǔn)來完全區(qū)分ICC 有時也存在困難。一項(xiàng)單中心回顧性研究表明[12]，CEUS LRM 敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為 90.9%、84.5%、85.0%，但是CEUS 非 HCC 惡性腫瘤中的陽性預(yù)測值僅 33.9%，這一個數(shù)據(jù)明顯低于CECT/EOBMRI 的診斷，CT/MRI在特異性、準(zhǔn)確性及陽性預(yù)測值上明顯優(yōu)于CEUS。而另一國內(nèi)的研究中心[13]對2020個結(jié)節(jié)進(jìn)行研究后也提出CEUS LRM中有63%的結(jié)節(jié)為HCC，僅有14%為ICC，本次研究的LRM優(yōu)先考慮為ICC，主要是結(jié)節(jié)的早期消退（早于60秒），但是這個研究中心的研究表明，在腫瘤較小的患者或者在一些低分化的肝癌中，同樣會出現(xiàn)消退的增強(qiáng)模式，因此提出分類LRM中將早期消退的時間提前到早于45秒消退，對于非HCC惡性腫瘤的診斷將有所提高，LRM 的準(zhǔn)確性也提高到 95%，同時也提出對于 LRM，必須通過CT/MRI進(jìn)行重新評估，我們的研究中LRM類的樣本量較少，是本次研究出現(xiàn)較高的HCC陽性預(yù)測值及特異性的因素，在以后的研究中再加大樣本量時，應(yīng)該能得到更加真實(shí)的數(shù)據(jù)。

CEUS LR4 為高度懷疑HCC的病變，在一項(xiàng)單中心的研究中提出LR4中的 HCC占85.6%。 我們報告的LR4 發(fā)生率相對較低，僅為62.50%，這可能與我們的樣本為CT/MRI診斷為LR4類的結(jié)節(jié)，在重新分類時將部分動脈期高增強(qiáng)、延遲期消退的結(jié)節(jié)分到LR5有關(guān)，研究的樣本不足，較多的結(jié)節(jié)在早期被發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)早期較高的再生或發(fā)育不良結(jié)節(jié)率也可能導(dǎo)致這種差異。

本次研究也發(fā)現(xiàn)了CEUS的不足，首先不能提高檢測小結(jié)節(jié)的能力，在本次研究的排除病例中就存在，CT清楚顯示的結(jié)節(jié)在超聲中無法顯示的結(jié)節(jié)[14]，超聲探頭的穿透力有限，變形的肝組織、衰減胃腸氣體干擾，都是限制超聲造影檢查的原因，特別是膈下或深部病變，這類結(jié)節(jié)的排除在一定程度上使超聲造影診斷HCC陽性率高于CT/MRI[15]，超聲造影對于這類結(jié)節(jié)的探查敏感性是有限[16]。在這方面的缺陷，目前有較多的研究中心提出采用實(shí)時多模態(tài)成像融合技術(shù)，在CEUS檢查中實(shí)時多模態(tài)成像，約53.5%的超聲無法顯示的結(jié)節(jié)能清楚顯示并診斷[17]。其次，CEUS在動脈相的觀察能力是毋庸置疑的，但是對于門脈期消退的時間、是否有消退、消退的程度上容易受操作者的經(jīng)驗(yàn)影響，而對于結(jié)節(jié)判斷為LR4類而言，消退是判斷的重要因素，但是輕微的消退或者照射時間過長導(dǎo)致氣泡破壞造成的消退偽像就會使我們的診斷模棱兩可，不同的操作者可能會在診斷上有所分歧，最終導(dǎo)致HCC分類的誤差[18～19]，但在這個方面CT/MRI受到的影響較小，因此在LR4的診斷上CEUS和CT/MRI結(jié)合能提高其診斷率。

綜上所述，將超聲造影應(yīng)用到CT/MRI的LR4觀察，在診斷HCC的特異性、敏感性、準(zhǔn)確性上得明顯提高。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-03-14 修回日期：2021-06-22）

（編輯：梁明佩）