丁霞

南通大學(xué)附屬醫(yī)院港閘全科醫(yī)學(xué)中心，江蘇南通 226001

醫(yī)聯(lián)體改革是引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效下沉的重要舉措，是推動建立合理有序分級診療模式的重要內(nèi)容[1]。自20 世紀(jì)80 年代起，我國便開始了對醫(yī)療資源整合的不斷探索[2]，各種醫(yī)聯(lián)體協(xié)作模式應(yīng)運而生，最終目的均為推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下沉、優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源向基層下移，實現(xiàn)分級診療、雙向轉(zhuǎn)診[3]。 南通大學(xué)附屬醫(yī)院是一所省屬三級甲等醫(yī)院，醫(yī)院開放床位2 149 張。 近3 年來，相繼與蘇錫通科技產(chǎn)業(yè)園、港閘經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、川姜鎮(zhèn)人民政府等簽署合作辦醫(yī)協(xié)議，成立南通大學(xué)附屬醫(yī)院蘇通分院、港閘全科醫(yī)學(xué)中心、家紡城分院等3 家“院府合作”緊密型醫(yī)聯(lián)體。

港閘全科醫(yī)學(xué)中心作為較早合作運營的緊密型醫(yī)聯(lián)體，前身為天生港鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建有床位50 張，共有職工29 名，經(jīng)過近3 年的協(xié)作運營，中心門診就診人數(shù)穩(wěn)定增長，居民滿意度不斷提高，其有效可行的途徑之一便是引入孵化器理論，以江蘇省衛(wèi)健委基層特色科室孵化中心建設(shè)項目為抓手，有力推動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

1 孵化器理論應(yīng)用

孵化器最早是一個經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域的概念。 1959 年，美國人喬·曼庫索第一次提出企業(yè)孵化器這一概念[4]。在當(dāng)時， 孵化器作為企業(yè)與市場之間的新型社會經(jīng)濟(jì)組織，主要為中小創(chuàng)企業(yè)提供場所、咨詢、融資、培訓(xùn)和推廣等方面的支持，主要目的是培育和幫助企業(yè)順利渡過創(chuàng)業(yè)早期的難關(guān)，最終取得成功。隨著這一理論的不斷發(fā)展，孵化器的范疇進(jìn)一步拓展，并運用到文化、教育、醫(yī)療衛(wèi)生等眾多領(lǐng)域，甚至形成產(chǎn)業(yè)集群。

2016 年10 月，中共中央國務(wù)院發(fā)布了《健康中國2030 綱要》，這是我國在健康領(lǐng)域發(fā)布的第一個中長期規(guī)劃，綱要明確建設(shè)健康中國的戰(zhàn)略主題是“共建共享、全民健康”。作為全國首批綜合醫(yī)改試點省份，江蘇省委省政府高度重視，補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項、建體系，加快構(gòu)建分級診療制度。 目前，我國實施分級診療的主要方式是醫(yī)聯(lián)體[5]。 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、分級診療有重大意義[6]。此外，省級孵化中心建設(shè)和基層特色科室建設(shè)也是構(gòu)建分級診療制度的重要舉措之一。作為省屬三甲醫(yī)院，該院按照省衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)一部署，主動服務(wù)基層，帶動基層，將省級孵化中心建設(shè)與醫(yī)聯(lián)體工作緊密結(jié)合，使之成為提升基層能力的重要載體。

2 醫(yī)聯(lián)體實踐方法

2.1 確定指導(dǎo)思想

以《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》為指導(dǎo)，滿足老百姓就醫(yī)需求為目標(biāo)[7]，落實全科醫(yī)學(xué)中心功能定位、提升中心服務(wù)能力、理順雙向轉(zhuǎn)診流程為重點，提升運行效率，促進(jìn)資源下沉，提升全科醫(yī)學(xué)中心醫(yī)療水平，方便群眾就醫(yī)，改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人數(shù)逐年減少的現(xiàn)象[8]，為人民群眾提高全過程、全方位、全周期，更高水平、更高質(zhì)量的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)療資源的有效利用[9]。

2.2 簽訂合作協(xié)議

醫(yī)聯(lián)體合作雙方簽訂協(xié)議，明確雙方合作內(nèi)容，由醫(yī)院負(fù)責(zé)全科醫(yī)學(xué)中心的日常運行，實行同質(zhì)化管理；成立附院港閘全科中心管理委員會，由雙方人員組成，定期協(xié)商中心建設(shè)和運營管理相關(guān)工作；同時規(guī)定了雙方的合作期限、中心規(guī)模、建設(shè)時間、管理機(jī)制、經(jīng)費來源、雙方的權(quán)利和義務(wù)等。

2.3 輸送管理理念

醫(yī)聯(lián)體合作的重要目的是資源共享，將龍頭單位的先進(jìn)管理理念下沉到基層。現(xiàn)代醫(yī)院管理制度包括宏觀的外部治理制度和微觀的內(nèi)部管理制度兩個層面[10]。 該院內(nèi)部管理體系完善，以八屆二次職代會通過的醫(yī)院章程為基礎(chǔ)，對醫(yī)院內(nèi)部治理進(jìn)行制度安排；制定完善醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、績效考核、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理管理、后勤管理、科研、信息管理等制度300 余條[11]；建立健全民主管理制度，加強(qiáng)文化建設(shè)，為醫(yī)院發(fā)展提供安全、高效的管理制度[12]。 在雙方簽訂合作協(xié)議后，派駐專職管理人員入駐中心，對中心重新進(jìn)行崗位設(shè)置，明確崗位職責(zé)，協(xié)助制定了數(shù)十條工作制度，形成以制度管人的良好局面。

2.4 搭建合作載體

為大力提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，增強(qiáng)居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任度和依從度[13]，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“守門員”的作用，江蘇省衛(wèi)生健康委從2013 年開始，在全省范圍內(nèi)部署基層特色科室建設(shè)，目前建有省級基層特色科室和建設(shè)單位500 余個；2017 年開始，在省內(nèi)大醫(yī)院建設(shè)省級孵化中心，幫助基層建設(shè)特色科室。該院將醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與基層特色科室孵化中心建設(shè)高度融合，互為抓手，共同促進(jìn)。 “江蘇省特色護(hù)理基層孵化基地”“江蘇省急診醫(yī)學(xué)基層孵化基地”“南通市基層特色內(nèi)分泌科建設(shè)基地”相繼落戶中心，醫(yī)院相關(guān)職能部門和?？圃敿?xì)制定孵化方案，確定孵化目標(biāo)，確保將孵化工作做細(xì)做實，提升中心的服務(wù)水平和服務(wù)能力。

2.5 動員社區(qū)協(xié)同

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（CHS）是在政府領(lǐng)導(dǎo)、社會參與、上級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，以全科醫(yī)生為骨干，融預(yù)防，醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)為一體的、高效的、經(jīng)濟(jì)的、方便的、綜合的、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)[14]。 全科醫(yī)學(xué)中心積極履行六位一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心職能，動員政府支持，加強(qiáng)社區(qū)協(xié)同，根據(jù)居民需求，組織醫(yī)院專家、社區(qū)醫(yī)生組成的志愿者服務(wù)隊，深入到社區(qū)一線，組織開展形式多樣的健康教育、義診宣傳活動，如前列腺癌篩查、中醫(yī)養(yǎng)生保健、老年人皮膚護(hù)理等，深受居民歡迎。

2.6 探索雙結(jié)合模式

積極探索醫(yī)院與中心結(jié)合，中心與社區(qū)結(jié)合的雙結(jié)合模式，實現(xiàn)對居民全生命周期的健康管理模式，致力于提升慢病管理水平[15]。 由全科醫(yī)學(xué)中心對轄區(qū)居民的健康管理檔案進(jìn)行梳理，對結(jié)果陽性居民進(jìn)行歸類；構(gòu)建病種管理團(tuán)隊，由專科醫(yī)生、中心全科醫(yī)生、公衛(wèi)護(hù)士等人員組成；醫(yī)生制定患者規(guī)范化的健康管理方案，將慢病管理規(guī)范與家庭醫(yī)生簽約等工作融為一體，并制定患者就診的便捷通道，形成對居民全周期健康管理的完整模式，提供防治一體的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，探索政府部門牽頭、衛(wèi)生部門先行、各相關(guān)部門緊密配合的整體慢病管理體系[16]。

3 特色合作載體建設(shè)模式

3.1 江蘇省特色護(hù)理基層孵化基地建設(shè)實踐

3.1.1 安排專人負(fù)責(zé) 護(hù)理部安排原急診科科護(hù)士長擔(dān)任中心護(hù)理總監(jiān)，定期現(xiàn)場指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、護(hù)理查房、質(zhì)量把控，有計劃、有步驟地提高中心護(hù)理服務(wù)水平。重點包括：①多措并舉，強(qiáng)化培訓(xùn)。 建立培訓(xùn)制度，修訂標(biāo)準(zhǔn)和流程。 除定期培訓(xùn)指導(dǎo)外，組織員工去醫(yī)院觀摩學(xué)習(xí)，參觀交流。 公共防疫期間，通過預(yù)先錄制的微課、視頻，采用微信朋友圈、QQ 群等線上方法學(xué)習(xí)，保證培訓(xùn)不間斷。②建章立制，加強(qiáng)監(jiān)管。加強(qiáng)對國家衛(wèi)健委《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力評價指南2019 版》 的學(xué)習(xí)，制定培訓(xùn)考核制度，將操作培訓(xùn)考核納入常規(guī)工作。 建立績效考核等獎懲制度，獎勤罰懶。營造良好的學(xué)習(xí)氛圍，鼓勵員工積極向上。③鼓勵自主學(xué)習(xí)，提升專業(yè)素質(zhì)。組織觀摩學(xué)習(xí)，觀看臺灣北斗七星社區(qū)服務(wù)中心的經(jīng)驗介紹，了解優(yōu)秀社區(qū)的成功經(jīng)驗，激發(fā)熱情。

3.1.2 開設(shè)護(hù)理特色門診 針對社區(qū)老齡化的特點，在中心開設(shè)傷口護(hù)理門診，由主任護(hù)師、國際造口治療師、創(chuàng)面治療師負(fù)責(zé)門診建設(shè)、定期坐診，2019 年9 月順利開診，運行良好。特色門診還為轄區(qū)內(nèi)萬福護(hù)理院的老年患者開展上門服務(wù)，產(chǎn)生了良好的社會效應(yīng)。

3.1.3 建設(shè)成效 中心護(hù)理服務(wù)能力不斷提升，病房成功試運營；中心護(hù)士首次參加南通市醫(yī)院協(xié)會、南通市護(hù)理學(xué)會聯(lián)合組織的心肺復(fù)蘇視頻大賽并榮獲三等獎；將品管圈工具成功運用到實際護(hù)理工作中，首期組隊開展的《安心圈》獲江蘇省醫(yī)院協(xié)會2020 醫(yī)院品管圈比賽二等獎、第八屆全國醫(yī)院品管圈大賽三等獎；中心承辦南通市護(hù)理學(xué)會急診急救專委會大型綜合技能大賽，中心護(hù)理團(tuán)隊綜合能力有力提升；中心成員首次參與科學(xué)研究，參研課題《醫(yī)聯(lián)體背景下孵化理論在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診急救專科護(hù)理建設(shè)中的應(yīng)用》獲南通市衛(wèi)健委立項；護(hù)理特色門診共接診患者80 余人，輻射周邊如東、金沙等地。

3.2 南通市基層特色內(nèi)分泌科建設(shè)基地建設(shè)

3.2.1 成立專家工作室 以內(nèi)分泌科主任名字命名成立工作室。具體任務(wù)：①定期派駐專家坐診查房。定期安排工作室成員到中心坐診、查房，為群眾提供三甲醫(yī)院同質(zhì)化的診療服務(wù)，方便群眾就醫(yī)，落實雙向轉(zhuǎn)診和分級診療。②有計劃對中心人員進(jìn)行培訓(xùn)，提升中心醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力。公共防疫期間，連續(xù)3 個月每周六線上培訓(xùn)不間斷，培訓(xùn)結(jié)束，對成員進(jìn)行孵化培訓(xùn)考核。③確定專人負(fù)責(zé)，對中心內(nèi)分泌特色科室建設(shè)提出意見，列出人才培養(yǎng)及基本設(shè)備購置計劃，免費接受中心人員到醫(yī)院進(jìn)修。④與中心全科醫(yī)生共同對轄區(qū)居民進(jìn)行糖尿病的慢病管理工作，形成集糖尿病預(yù)防、管理、診療、雙向轉(zhuǎn)診為一體的工作機(jī)制。⑤力爭協(xié)助中心內(nèi)分泌科創(chuàng)建為南通市基層特色科室。

3.2.2 建設(shè)成效 經(jīng)過近3 年的建設(shè)，中心的服務(wù)水平、內(nèi)涵建設(shè)得到顯著提升。 中心診療人次逐年增長，見圖1；居民轉(zhuǎn)診醫(yī)院治療更加便利；職工人數(shù)、醫(yī)療收入不斷增長，人才培養(yǎng)、特色?？平ㄔO(shè)、開放床位數(shù)、科研立項數(shù)實現(xiàn)零突破，見表1；由中心人員申請的課題《基于新型互聯(lián)網(wǎng)+手段的區(qū)域性全生命周期的健康管理體系（模式）的構(gòu)建及應(yīng)用探討》獲南通市科技計劃指令性項目計劃立項；此外中心與醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體模式極大改善了居民的就醫(yī)體驗感，2019 年兩次被南通電視臺報道。

圖1 2018、2019、2020 年診療人次圖（萬人）

表1 孵化前后職工人數(shù)、人才培養(yǎng)、特色?？平ㄔO(shè)、開放床位數(shù)、科研立項數(shù)、醫(yī)療收入對比

4 討論

4.1 基層特色科室孵化是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要抓手

港閘全科醫(yī)學(xué)中心在探索“院府合作”緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中，以江蘇省衛(wèi)健委基層特色科室孵化中心建設(shè)項目為抓手，有力推動了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。 ①在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實施孵化項目，有助于上下聯(lián)動，便于孵化措施落地，保障孵化效果。 基層單位通過孵化，能較快地提升服務(wù)能力和服務(wù)水平，從而充分發(fā)揮健康守門員作用。醫(yī)院通過對基層特色科室孵化， 提升了專科的輻射力和影響力，為學(xué)科的疑難雜癥診治創(chuàng)造了條件，有利于分級診療、雙向轉(zhuǎn)診。 ②基層特色科室孵化為孵科室提供學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、技術(shù)培訓(xùn)、雙向轉(zhuǎn)診等方面的服務(wù)，重點發(fā)揮了對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才扶持的作用， 通過孵化，推動項目、服務(wù)、管理的同質(zhì)化，從而打造出一體化建設(shè)、同質(zhì)化運行、無縫隙對接、責(zé)權(quán)利共享的命運共同體[17]。

4.2 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的困惑和思考

雖然港閘全科醫(yī)學(xué)中心緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)取得一定成效，但還存在諸多問題：①中心為一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)保政策及收費標(biāo)準(zhǔn)方面，并不能體現(xiàn)三級醫(yī)院專家的價值。此外，基層醫(yī)務(wù)人員的診療水平、醫(yī)務(wù)人員的人手儲備、醫(yī)療設(shè)備的不足等制約了其與上層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效溝通[18]，需要政府進(jìn)一步解決。 ②醫(yī)生流動性大，存在留不住人才的困境。 人才是單位發(fā)展的最重要力量，要留住人才，除本人有心理契約、單位有人文關(guān)懷外，還需要政府出臺有一定吸引力的政策，保持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的績效水平和人才隊伍的穩(wěn)定[19]。 ③雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制不健全，目前僅存在中心患者向醫(yī)院上轉(zhuǎn)，尚無醫(yī)院患者向中心下轉(zhuǎn)。 希望行政主管部門搭建平臺，制定雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范，給予有效的雙向轉(zhuǎn)診[20]。 ④信息化程度滯后，在“互聯(lián)網(wǎng)+智能化醫(yī)療”成為未來醫(yī)改新方向的發(fā)展趨勢下[21]，需加強(qiáng)信息化建設(shè)，實現(xiàn)“數(shù)據(jù)-決策循環(huán)”[22-23]。

綜上所述，要促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體健康有序發(fā)展，除合作雙方要共同努力，積極探索各種有效載體和抓手外，監(jiān)管部門還需探索制定并落實長效合理、切實可行的醫(yī)聯(lián)體考核標(biāo)準(zhǔn)和獎懲辦法，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的健康、良性運轉(zhuǎn)。