劉彬

張家港市疾病預(yù)防控制中心，江蘇張家港 215600

慢性病是嚴(yán)重威脅我國居民健康的一類疾病，已成為影響國家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題。我國慢性病發(fā)病率、病死率和致殘率高，并且慢性病病程長、病因復(fù)雜或不明、并發(fā)癥多，極大程度降低生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來巨大負(fù)擔(dān)。 張家港市地處長江三角地區(qū),是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)沿江、沿海交匯的工業(yè)化城市。 近些年,因慢性病所致的死亡人數(shù)占張家港市居民總死亡人數(shù)的比例一直在80%以上,惡性腫瘤、腦卒中、冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病的發(fā)病率逐年上升,還伴隨著低齡化趨勢[1]。 目前張家港市已初步形成了政府主導(dǎo)、多部門合作、專業(yè)機(jī)構(gòu)支持、全社會(huì)參與的慢性病綜合防控工作格局。 但隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的持續(xù)提升、人民生活水平的不斷提高及人口老齡化進(jìn)程的加快，慢性病防治工作面臨新問題、新挑戰(zhàn)。該文在調(diào)研的基礎(chǔ)上，對張家港市慢性病防治工作的現(xiàn)狀進(jìn)行了分析，并對工作中存在的問題進(jìn)行了剖析，針對問題提出了張家港市慢性病防治工作的對策和建議。

1 慢性病防治工作現(xiàn)狀

自2011 年張家港市成功創(chuàng)建“國家慢性病綜合防控示范區(qū)”以來，一直以張家港精神為引領(lǐng)，不斷鞏固“國家慢性病綜合防控示范區(qū)”建設(shè)成果，全力構(gòu)建“政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、動(dòng)員社會(huì)、全民參與”的慢性病綜合防控體系，市委市政府將慢性病綜合防控列入國民經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，將防控經(jīng)費(fèi)納入市財(cái)政預(yù)算，市政府成立由20 余個(gè)部門合作的慢性病綜合防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確部門職責(zé)，成立專門辦公室，建立多部門慢性病防控聯(lián)合協(xié)調(diào)、督查機(jī)制，出臺(tái)示范區(qū)建設(shè)方案，加強(qiáng)目標(biāo)管理，確保指標(biāo)落地。 衛(wèi)生健康委員會(huì)不斷完善慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，將慢性病防控列為基本公共衛(wèi)生服務(wù)核心內(nèi)容，加大績效考核權(quán)重，加強(qiáng)慢性病業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，抓好疾病監(jiān)測評估、行為干預(yù)、健康教育，推廣慢病防治適宜技術(shù)[2]。

張家港市2019 年常住人口數(shù)126.40 萬，中位期望壽命為83.30 歲，其中男性為80.86 歲，女性為 85.74 歲。全市常住人口建檔1 075 503 份，建檔率85.51%。有動(dòng)態(tài)使用記錄的檔案682 867 份，動(dòng)態(tài)使用率為63.49%。2019 年度， 全市共完成老年人健康體檢248 025 人，其中65 歲以上老年人健康體檢149 470 人、65 歲以上老年人健康體檢率為97.18%。 全市高血壓患者登記建檔、管理13.81 萬人，累計(jì)隨訪88.21 萬人次；糖尿病登記建檔、管理4.26 萬人，累計(jì)隨訪20.87 萬人次。張家港市主要慢性病患病率見表1，調(diào)查結(jié)果顯示，高血壓是張家港市最主要的慢性病，其患病率居各種慢性病之首，其次分別為糖尿病、腦卒中、冠心病、惡性腫瘤和慢性阻塞性肺炎（COPD）。

表1 張家港市不同人群主要慢性病患病率情況

2 慢性病防治工作存在問題

2.1 人口老齡化問題越來越嚴(yán)重

慢性病是指多方面原因長時(shí)間積累后導(dǎo)致的疾病，常見類型包括慢性阻塞性肺疾病、心腦血管疾病等，會(huì)對患者的生活自理能力造成嚴(yán)重負(fù)面其影響，這使得很多患者需受到他人照顧。 慢性病包括患者人數(shù)多，病程長等特點(diǎn)，經(jīng)藥物治療或康復(fù)鍛煉后，其病情能夠獲得明顯好轉(zhuǎn)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改變患者生活習(xí)慣，比如飲食、運(yùn)動(dòng)等。 張家港市人口老齡化趨勢越來越明顯，全市60 歲以上人口占總?cè)丝诘?4.35%，比2012 年（21.08%）高3.27%，65 歲以上人口占總?cè)丝?6.70%，說明張家港市已經(jīng)進(jìn)入中度老齡化社會(huì)，并加速向重度老齡化過渡[3]。 社會(huì)撫養(yǎng)負(fù)擔(dān)較重，醫(yī)學(xué)敏感人口較多，老年人群的健康管理已成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)工作。

2.2 高血壓、糖尿病等慢性病仍是影響居民的主要疾病

隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，民眾對衛(wèi)生及身體健康的要求逐漸提升，這使得現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中疾病譜發(fā)生了相應(yīng)的改變，這無疑對慢性病的防控提出了挑戰(zhàn)。目前，以高血壓及糖尿病為代表的慢性病對該市居民衛(wèi)生與健康的威脅日趨嚴(yán)重，已經(jīng)成為突出的社會(huì)性衛(wèi)生問題，也是我國醫(yī)療費(fèi)用快速上升的重要原因[4]。 據(jù)市疾控中心長時(shí)間監(jiān)測后獲得的數(shù)據(jù)顯示，高血壓和糖尿病仍是影響張家港市居民的主要疾病。而由于高血壓、糖尿病與冠心病、腦血管意外、腎臟疾病關(guān)系密切，因此高血壓病和糖尿病仍是現(xiàn)階段應(yīng)首要控制的疾病。

2.3 慢性病所導(dǎo)致的死亡已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他疾病

慢性病是全世界范圍內(nèi)突出的衛(wèi)生問題，也是威脅人群死亡的高危因素，慢性病的防控刻不容緩。 死亡原因能夠反映某個(gè)國家或地區(qū)居民健康狀況，從而為國家社會(huì)政策的制定與修改、醫(yī)療衛(wèi)生條件與工作質(zhì)量評估提供參考依據(jù)。 需要注意的是，老齡化因素可能是慢性病患者病死率上升的原因之一，故需加強(qiáng)慢性病的監(jiān)測工作。 而隨著疑難雜癥和急危重癥救治能力的不斷提高，居民死亡率、嬰兒死亡率與10 年前相比有了較大幅度下降，但是惡性腫瘤、腦血管病近年來一直牢牢占據(jù)該市死因譜的前二位，威脅患者生命安全[5-6]。 慢性病發(fā)病危險(xiǎn)因素諸多，也是長時(shí)間積累的結(jié)果，根據(jù)慢性病發(fā)病及進(jìn)展過程，其危險(xiǎn)因素主要可分為社會(huì)環(huán)境因素、一般危險(xiǎn)及中間危險(xiǎn)因素。惡性腫瘤及腦血管病是聯(lián)合國第66 屆大會(huì)中提出的重點(diǎn)防控非傳染性疾病。 惡性腫瘤和腦血管病的高發(fā)病率和高病死率，除與環(huán)境、飲食、遺傳和醫(yī)療診斷檢出水平提升等因素相關(guān)外，也與居民不良生活方式有關(guān)（吸煙、酗酒、缺乏運(yùn)動(dòng)等），提示需要進(jìn)一步加強(qiáng)環(huán)境保護(hù)和食品污染物控制，普及健康知識，促進(jìn)健康行為形成。 但需要注意的是，不同的因素，其涉及到的問題也有所不同。 以吸煙為例，吸煙人群中多為男性，而煙草在燃燒后向外釋放千余種化學(xué)物質(zhì)，這是前文中提到的增加慢性病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的原因。但近年來，吸煙人群數(shù)量及吸煙量均有所上升，且很多非吸煙人群因此吸入二手煙。

2.4 健康知識、健康意識、健康促進(jìn)行為有待進(jìn)一步提高

盡管居民的慢性病患病率高，但對相關(guān)健康知識的認(rèn)知度和健康行為形成率不高。居民主要的行為危險(xiǎn)因素為體育鍛煉過少、靜坐時(shí)間過長、吸煙、超重或者肥胖、飲酒等。特別是體育鍛煉，不鍛煉或者鍛煉次數(shù)過少的比例56.86%，而體育鍛煉是降低高血壓、糖尿病及肥胖等慢性病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、控制病情進(jìn)展、減少并發(fā)癥發(fā)生的重要措施，也是改善機(jī)體狀況的重要措施。我國18 歲以上成年人群中，很多人并不重視體育鍛煉，在業(yè)余時(shí)間以靜坐為主，且多停留在智能手機(jī)、電腦或電視等帶電子屏幕前，尤其是年輕人[7]。 因此，該現(xiàn)象需應(yīng)引起重視。另外，我國民眾減鹽效果比較有限，尤其是在農(nóng)村地區(qū)。 我國在因飲食結(jié)構(gòu)問題導(dǎo)致惡性腫瘤、心血管疾病病死率國家排名中居于前幾名。 需要注意的是，不良飲食習(xí)慣包括食物中含鹽量過高、雜糧比例低、水果比例低，因此需提升對健康知識的了解程度，糾正不合理飲食，并加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。 居民對于重點(diǎn)慢性病的核心知識知曉率為65.73%，其中居民對于高血壓危險(xiǎn)因素、COPD 危險(xiǎn)因素、高血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)、高血壓藥物治療原則的知曉率相對較高，而對于糖尿病藥物治療原則、腦卒中危險(xiǎn)因素、糖尿病“三多一少”癥狀、癌癥危險(xiǎn)因素相對較低[8]。居民健康知識、健康意識、健康促進(jìn)行為均有待進(jìn)一步提高。

2.5 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供需矛盾有待進(jìn)一步改善

我國疾病負(fù)擔(dān)目前已經(jīng)從傳染病及營養(yǎng)缺乏，轉(zhuǎn)向慢性病。生活方式逐漸變化、現(xiàn)代社會(huì)生存壓力增加、自然環(huán)境污染、人均期望壽命提高等因素對民眾健康影響比較突出?，F(xiàn)階段，我國疾病防控人員主要分布于五大衛(wèi)生領(lǐng)域、計(jì)劃防疫領(lǐng)域、計(jì)劃免疫領(lǐng)域以及衛(wèi)生檢驗(yàn)領(lǐng)域。而以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為代表的基層醫(yī)療單位是慢性病防控工作中的關(guān)鍵一環(huán)，雖然社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的人力資源配備能夠基本滿足服務(wù)人口的需求，但是多數(shù)醫(yī)生并非是真正意義上的全科醫(yī)師。部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的社區(qū)醫(yī)生流動(dòng)性大，不穩(wěn)定，很多應(yīng)屆生不愿意進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作。 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中， 醫(yī)生不僅需要開展日常診療、下屬單位巡診以及傳染病防控等工作，還需完成衛(wèi)生行政工作等，這消耗了醫(yī)生大量的時(shí)間，使其學(xué)習(xí)專業(yè)知識時(shí)間不足，造成部分工作人員專業(yè)素養(yǎng)有限，工作熱情度不高[9]。 不僅如此，學(xué)歷和職稱偏低在一定程度上影響了醫(yī)療保健技術(shù)水平的提高，也是導(dǎo)致居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信任度低的原因之一，在一段時(shí)間內(nèi)將制約著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的發(fā)展。

3 對策和建議

3.1 加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)硬件建設(shè)

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提出要實(shí)施慢性病綜合防控戰(zhàn)列，這意味著要提升慢性病防控相關(guān)工作質(zhì)量。 通過完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，啟動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的新改建工程，扎實(shí)構(gòu)建15 min 健康服務(wù)圈，強(qiáng)化該地區(qū)基層慢性病防控工作質(zhì)量，為民眾健康的提升與保障工作添磚加瓦[10]。 ①深化一體化管理模式。 通過委托管理、購買服務(wù)等方式，全面實(shí)施轄區(qū)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人才管理、基本醫(yī)療、健康管理、藥品使用、績效考核等方面的一體化管理，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)鎮(zhèn)村一體化管理，充分利用醫(yī)院資源和平臺(tái)輻射帶動(dòng)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力水平提升；同時(shí)加大對慢性病防控的宣傳力度，這與慢性病群體多為老年人，對慢性病缺乏足夠的認(rèn)識，有不良生活習(xí)慣等方面有關(guān)，這表明，強(qiáng)化健康宣教的重要性及必要性，可通過設(shè)立健康宣傳欄、邀請知名醫(yī)療專家授課、開展健康專題講座等形方式，提高民眾對于慢性病的認(rèn)識程度，糾正不合理認(rèn)知，保持良好生活作息習(xí)慣，主動(dòng)配合開展本地區(qū)慢性病的防控工作[11-12]。②構(gòu)建分級診療新模式。根據(jù)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”要求，探索建立市、鎮(zhèn)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，充分利用醫(yī)療資源，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生專業(yè)診治水平及慢性病防控工作質(zhì)量。③完善社區(qū)衛(wèi)生績效管理體系。完善社區(qū)醫(yī)生績效分配制度，建立優(yōu)績優(yōu)酬、多勞多得的績效考核制度。④提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量。 以履約服務(wù)和提升內(nèi)涵為落腳點(diǎn)，加強(qiáng)全科團(tuán)隊(duì)和家庭醫(yī)生契約式服務(wù)。

3.2 加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人才建設(shè)

針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的人力資源配備相對較低，同時(shí)社區(qū)醫(yī)生的學(xué)歷和職稱偏低，受培訓(xùn)教育機(jī)會(huì)少等方面問題，要進(jìn)一步暢通招聘引進(jìn)、培養(yǎng)培訓(xùn)、定向資助和衛(wèi)生支基等渠道，充實(shí)和加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)技隊(duì)伍力量。 ①定期進(jìn)行人力資源規(guī)劃，組織社區(qū)醫(yī)生骨干到市屬醫(yī)院開展脫產(chǎn)實(shí)踐技能跟班培訓(xùn)，充分利用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源[13]。②適當(dāng)?shù)卦黾幼o(hù)士的數(shù)量，調(diào)整醫(yī)護(hù)比。 ③增加社區(qū)醫(yī)生中長期培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，增強(qiáng)醫(yī)生專業(yè)素養(yǎng)。 ④進(jìn)一步落實(shí)人力資源相關(guān)政策，提高醫(yī)生薪資待遇，調(diào)動(dòng)其工作熱情。

3.3 加強(qiáng)衛(wèi)生信息化建設(shè)

提升全市醫(yī)院信息化水平，加速實(shí)現(xiàn)醫(yī)院之間醫(yī)療服務(wù)信息互聯(lián)互通，整合區(qū)域衛(wèi)生信息資源，融合衛(wèi)生和人口信息系統(tǒng)，為進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)能力提供有力的信息技術(shù)支撐和保障。 ①提升區(qū)域健康信息平臺(tái)功能。著眼于務(wù)實(shí)應(yīng)用、互聯(lián)互通，全面提升我市區(qū)域健康平臺(tái)的服務(wù)能力。 ②實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生和計(jì)生系統(tǒng)整合。 逐步實(shí)現(xiàn)人口基礎(chǔ)信息庫整合，建設(shè)多層醫(yī)療保健網(wǎng)，形成一體化的區(qū)域健康綜合平臺(tái)，促進(jìn)衛(wèi)生、健康事業(yè)融合發(fā)展。 ③完善基層醫(yī)療信息系統(tǒng)。 在基層醫(yī)療信息系統(tǒng)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全面覆蓋的基礎(chǔ)上，在藥品管理、醫(yī)防結(jié)合、健康管理、患者管理等管理功能方面取得突破。 完善基本醫(yī)療信息系統(tǒng)和電子健康檔案的互聯(lián)互通。④啟動(dòng)健康檔案提升計(jì)劃。 建設(shè)健康檔案公眾服務(wù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)微信、微博、市民網(wǎng)、有線電視等多種途徑調(diào)閱居民健康檔案。而服務(wù)系統(tǒng)中涉及到的患者醫(yī)療信息，是患者隱私，在管理過程中，需強(qiáng)化系統(tǒng)信息安全，提升服務(wù)系統(tǒng)的安全性，這與隱私能否獲得足夠保障是影響患者對參與慢性病防控工作、配合醫(yī)護(hù)人員工作的重要影響因素有關(guān)，這也是各地區(qū)慢性病防控工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一[14]。 ⑤提升慢病管理系統(tǒng)功能。 打造“政府為主導(dǎo)、家庭為基礎(chǔ)、信息為紐帶”的慢性病綜合防控體系，推動(dòng)慢病大數(shù)據(jù)分析。 選擇部分地區(qū)開展慢病無線上門隨訪，更好服務(wù)慢病患者。

3.4 完善醫(yī)療保障體系

①切實(shí)提高醫(yī)療資源使用效率，通過醫(yī)保、價(jià)格等政策引導(dǎo)分級醫(yī)療，逐步建立醫(yī)療等級明確、上下分工協(xié)作、急慢分治的分級診療模式，提升社區(qū)醫(yī)療資源的利用率，使得醫(yī)療資源獲得合理分配及有效利用[15]。 ②強(qiáng)化社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生兩大職能，充分發(fā)揮其醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、保健、健康教育、計(jì)生指導(dǎo)等“六位”一體的重大作用，提高慢病患者治療率、控制率和傳染病綜合防控能力。 ③注重向預(yù)防“轉(zhuǎn)變”，把疾病治療控制和預(yù)防保健結(jié)合起來，做到無病早防，切實(shí)提高群眾的健康水平，并且強(qiáng)調(diào)全年齡段參與，提升慢性病患者自我管理能力與認(rèn)知水平，比如經(jīng)由健康教育，強(qiáng)化社區(qū)居民健康素養(yǎng)， 對強(qiáng)化慢性病患者自我管理具有重要意義，而這也是提高其幸福感、生活質(zhì)量及滿意度的有效途徑[16-17]。

隨著我國工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化進(jìn)程不斷加快，居民生活方式、生態(tài)環(huán)境、食品安全狀況等對健康的影響逐步顯現(xiàn)，慢性病發(fā)病、患病和死亡人數(shù)不斷增多，群眾慢性病疾病負(fù)擔(dān)日益沉重[18]。 因此應(yīng)進(jìn)一步完善政府主導(dǎo)、多部門合作和社會(huì)團(tuán)體共同參與的慢病防治工作體制和協(xié)調(diào)機(jī)制；建立與完善慢病防治網(wǎng)絡(luò)，提高慢病防治隊(duì)伍素質(zhì)；加強(qiáng)慢病防治知識宣傳，積極開展健康教育、健康促進(jìn)活動(dòng)，提高全民慢病防治意識；提高全市慢病防治工作的整體科研水平，進(jìn)一步提升慢病監(jiān)測和管理信息網(wǎng)絡(luò)，降低重點(diǎn)疾病病死率，提高生命質(zhì)量，延長健康期望壽命。