柯敏輝，吳華嵩，程佑民，許振國(guó)

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建省中醫(yī)藥科學(xué)院，福建 福州 350003）

臨床常用消痔靈注射液注射治療肛門直腸脫垂性疾?。ㄈ鐑?nèi)痔［1］、直腸脫垂［2］等），但存在發(fā)生術(shù)后大出血、直腸陰道瘺等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［3］。究其原因，或與消痔靈注射過(guò)淺發(fā)生直腸黏膜糜爛有關(guān)，或與消痔靈注射入肌層引起肌肉組織壞死有關(guān)，或與消痔靈注射液同一點(diǎn)位注射劑量大有關(guān)。硬化劑注射入肌肉組織中，劑量的大小與組織病變程度的相關(guān)性，未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。為研究該問(wèn)題，本文設(shè)計(jì)運(yùn)用不同劑量消痔靈注射液注射入大鼠后肢肌肉組織，觀察注射后反應(yīng)，研究結(jié)果將為規(guī)范硬化劑注射療法方案的制定提供參考。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組

選擇健康清潔級(jí)SD 大鼠（8 w），體質(zhì)量230～250 g，購(gòu)于上海斯萊克實(shí)驗(yàn)動(dòng)物有限責(zé)任公司，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)許可證號(hào)［SCXK（滬2017-0005）］。室溫（20～22℃），自由飲食。選擇SD大鼠96 只，雌雄各半，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)均分為4 組，分別為正常組、1 mL 注射組、2.5 mL 注射組與5 mL 注射組，每組大鼠24 只。

1.2 主要試劑

消痔靈注射液（吉林省集安益盛藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字27Z0625）。

1.3 方法

1.3.1 消痔靈注射液注射干預(yù) 將大鼠固定，碘伏消毒大鼠左后肢內(nèi)收肌表面及其周圍組織，抽取相應(yīng)量的消痔靈注射液原液于左后肢內(nèi)收肌處進(jìn)針注射，注射前需回抽，避免將藥液注入血液。1 mL 注射組、2.5 mL 注射組與5 mL 注射組，注射消痔靈的量分別為1 mL、2.5 mL 與5 mL。正常組大鼠正常飼養(yǎng)，不予注射。

1.3.2 觀察內(nèi)容 四組大鼠，均分別于注射后第3、7、14 與21 天，隨機(jī)選取6 只，進(jìn)行如下觀測(cè)：①觀察大鼠的神志、呼吸、飲食、體重與活動(dòng)情況；觀察大鼠的左后肢情況。②觀察后用戊巴比妥鈉按50 mg/kg 麻醉后，解剖取左后肢內(nèi)收肌組織，大小約0.2 cm×0.2 cm，固定于4% 多聚甲醛緩沖液中。常規(guī)石蠟包埋、切片、蘇木精-伊紅（HE）染色行病理學(xué)檢查。

2 結(jié)果

2.1 大體觀察（后肢與足背腫脹程度）

2.1.1 實(shí)驗(yàn)前 96 只大鼠均反應(yīng)敏捷，呼吸、飲食、體重、活動(dòng)正常，雙后肢均未見(jiàn)腫脹（圖1A）。兩組具有可比性。

2.1.2 消痔靈注射3 d 組 5 mL 組大鼠左后肢內(nèi)收肌處出現(xiàn)輕度腫脹，左足背輕度腫脹（圖1B），左后肢活動(dòng)不受限，注射處皮膚未見(jiàn)破潰；1 mL組、2.5 mL 組與正常組大鼠同實(shí)驗(yàn)前，各組大鼠均未見(jiàn)死亡。

2.1.3 消痔靈注射7 d 組 5 mL 組大鼠左后肢內(nèi)收肌處出現(xiàn)中輕度腫脹，左足背中輕度腫脹，左后肢活動(dòng)稍受限，注射處皮膚未見(jiàn)破潰；2.5 mL組大鼠左后肢內(nèi)收肌處出現(xiàn)輕度腫脹，左足背輕度腫脹，左后肢活動(dòng)不受限，注射處皮膚未見(jiàn)破潰；1 mL 組與正常組同實(shí)驗(yàn)前，各組大鼠均未見(jiàn)死亡。

2.1.4 消痔靈注射14 d 組 5 mL 組大鼠左后肢內(nèi)收肌處出現(xiàn)中度腫脹，左足背中度腫脹（圖1C），左后肢活動(dòng)受限，注射處皮膚未見(jiàn)破潰；2.5 mL組大鼠左后肢內(nèi)收肌處出現(xiàn)輕度腫脹，左足背輕度腫脹，左后肢活動(dòng)不受限，注射處皮膚未見(jiàn)破潰；1 mL 組與正常組同實(shí)驗(yàn)前，各組大鼠均未見(jiàn)死亡。

2.1.5 消痔靈注射21 d 組 5 mL 組大鼠左后肢內(nèi)收肌處出現(xiàn)重度腫脹，左足背重度腫脹（圖1D），左后肢活動(dòng)受限，注射處皮膚未見(jiàn)破潰；2.5 mL組大鼠左后肢內(nèi)收肌處出現(xiàn)中度腫脹，左足背中度腫脹，左后肢活動(dòng)不受限，注射處皮膚未見(jiàn)破潰；1 mL 組與正常組同實(shí)驗(yàn)前，各組大鼠均未見(jiàn)死亡。

圖1 消痔靈注射后大鼠左后肢與足背腫脹程度

2.2 HE 染色觀察大體印象

2.2.1 消痔靈注射3 d 組 正常組未見(jiàn)異常（圖2A）；1 mL 組肌組織基本正常（圖2B）；2.5 mL組基本正常（圖2C）；5 mL 組見(jiàn)肌組織腫脹，周邊見(jiàn)炎癥細(xì)胞（圖2D）。

圖2 消痔靈注射3 d 后大鼠肌組織病理改變

2.2.2 消痔靈注射7 d 組 1 mL 組肌組織基本正常（圖3A）；2.5 mL 組見(jiàn)肌間隙增寬，周圍筋膜見(jiàn)炎癥浸潤(rùn)（圖3B）；5 mL 組見(jiàn)肌組織間隙、周圍筋膜見(jiàn)大量炎癥細(xì)胞（圖3C）。

圖3 消痔靈注射7 d 后大鼠肌組織病理改變

2.2.3 消痔靈注射14 d 組 1 mL 組肌組織基本正常（圖4A）；2.5 mL 組肌間隙增寬，周圍筋膜見(jiàn)炎癥浸潤(rùn)較前增多（圖4B）；5 mL 組見(jiàn)部分肌組織變性，周邊炎癥明顯（圖4C）。

圖4 消痔靈注射14 d 后大鼠肌組織病理改變

2.2.4 消痔靈注射21 d 組 1 mL 組筋膜見(jiàn)炎癥組織浸潤(rùn)（圖5A）；2.5 mL 組肌組織間見(jiàn)炎細(xì)胞浸潤(rùn)（圖5B）；5 mL 組見(jiàn)肌組織固縮，肌間隙增寬，周邊組織壞死（圖5C）。

圖5 消痔靈注射21 d 后大鼠肌組織病理改變

3 討論

消痔靈注射液屬于硬化劑范疇，主要成分為明礬、鞣酸、三氯叔丁醇與低分子右旋糖酐注射液等。臨床主要用于內(nèi)痔、直腸脫垂等肛門直腸疾病的治療［4］，其作用機(jī)理是消痔靈注射液作用于局部產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥、纖維組織增生、血管內(nèi)栓塞粘連等，使組織硬化、萎縮、粘連達(dá)到治療目的［5］。彭林［6］對(duì)23 例痔瘡患者在結(jié)腸鏡下實(shí)施消痔靈注射術(shù)，結(jié)果有20 例患者治愈，其余3 例患者癥狀也明顯好轉(zhuǎn)，其臨床有效率為100%。李海亮［7］等使用消痔靈治療直腸脫垂發(fā)現(xiàn)，不僅具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便，疼痛輕微甚至全程無(wú)痛，無(wú)需麻醉或僅需局部麻醉，并且臨床有效率較高，其研究結(jié)果顯示30 例患者中25 例痊愈，5 例患者癥狀減輕。同時(shí)，根據(jù)藥物的特性，消痔靈注射液還應(yīng)用于臨床其它疾病和基礎(chǔ)研究中［8-9］。如黃艷勇［10］等采用消痔靈注射液治療膝關(guān)節(jié)頑固性滑膜炎，其原理類同治療痔病的原理。趙軍超［11］等運(yùn)用消痔靈注射液動(dòng)物腹腔內(nèi)注射能導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器粘連，隨著用藥劑量的增加，其粘連程度愈重，證明消痔靈注射液動(dòng)物腹腔內(nèi)注射能夠制作動(dòng)物腹腔內(nèi)臟器粘連模型。王秀梅［12］等通過(guò)消痔靈所致大鼠慢性前列腺炎模型。

通過(guò)本實(shí)驗(yàn)筆者發(fā)現(xiàn)：消痔靈注射液小劑量注射于肌肉，對(duì)組織的影響不大；大劑量則容易引起肌組織壞死，炎癥逐漸沿周邊筋膜擴(kuò)散。通過(guò)分析病理結(jié)果，筆者認(rèn)為消痔靈注射到肌肉組織后，病變的過(guò)程是增生-變性-壞死-吸收，不同時(shí)間段壞死程度不同，也與個(gè)體對(duì)藥物吸收的差異等有一定關(guān)系。前期筆者曾觀察運(yùn)用10 mL 消痔靈液注射于兔左側(cè)第3～5 頸椎橫突側(cè)面的組織中，制作兔椎動(dòng)脈型頸椎病動(dòng)物模型［13］，8 周后處死發(fā)現(xiàn)注射部位肌肉組織發(fā)生變性壞死，炎癥沿著筋膜浸潤(rùn)至前肢筋膜附近浸潤(rùn)。將注射部位的組織送病理檢查，鏡下見(jiàn)橫紋肌細(xì)胞增生硬化、固化（圖6），肉芽腫性炎（圖7），炎癥局部巨噬細(xì)胞及其衍生細(xì)胞增生，形成境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶。為明確該結(jié)節(jié)狀病灶的性質(zhì)，筆者作了免疫組化檢查，結(jié)果顯示肌肉組織中CKp、ki67、平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）、波形蛋白（Vim）（圖8）等指標(biāo)均為陰性。因研究時(shí)間的限制，目前僅行一次消痔靈注射，如果消痔靈兩次以上注射后，尚不能排除組織惡變的可能。針對(duì)兩次實(shí)驗(yàn)過(guò)程中肌肉組織的壞死，考慮以下的原因：如果消痔靈注射到血管中，會(huì)硬化堵塞血管，導(dǎo)致血管供應(yīng)的組織無(wú)血供，產(chǎn)生組織壞死；如果消痔靈未注射到血管中，但大劑量的消痔靈引起肌肉組織過(guò)度增生，進(jìn)而該變化向周邊蔓延，如果組織增生到一定程度，壓迫血管，其供應(yīng)的組織同樣有發(fā)生壞死可能。

圖6 橫紋肌細(xì)胞增生硬化、固化

圖7 注射部位肌肉組織的炎癥改變

圖8 注射部位肌肉組織的免疫組化結(jié)果

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果對(duì)運(yùn)用消痔靈注射液進(jìn)行臨床治療，具有一定的指導(dǎo)意義。李國(guó)棟［2］等運(yùn)用消痔靈注射治療直腸脫垂或內(nèi)痔時(shí)，在直腸周圍間隙或痔核中注射消痔靈量大，才能達(dá)到組織粘連固定的治療效果。揭海英［14］治療內(nèi)痔時(shí)采用四步注射法，需要將消痔靈充分注射于痔核的直腸上動(dòng)脈區(qū)、黏膜下層、黏膜固有層和竇狀靜脈區(qū)。然而對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不夠豐富的術(shù)者，注射過(guò)程中可能將消痔靈注射液注入肌肉。通過(guò)本研究有助于術(shù)者初步判斷可能發(fā)生的不良反應(yīng)，如果消痔靈注射于肌肉中量大，則引起術(shù)后大出血、瘺等的發(fā)生可能性大。因此，在注射消痔靈過(guò)程中，特別在直腸前壁（尤其是女性）注射時(shí)，不能為了盲目達(dá)到藥物硬化固定的效果，而注射大量的消痔靈注射液，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。