侯艷霞，石俊英，吳強，于文婧，成亞嬌

（1.珠海市婦幼保健院 放射科，廣東 珠海 519000；2.鄭州市人民醫(yī)院 放射科，河南 鄭州 453000；3.珠海市婦幼保健院 超聲科，廣東 珠海 519000；4.珠海市婦幼保健院 兒?？?，廣東 珠海 519000）

卵巢的腫瘤是女性生殖系統(tǒng)常見的腫瘤之一，種類繁多，提高影像學診斷及鑒別診斷對術前臨床治療方案的選擇及預后的評估具有重要指導意義［1-2］。卵巢囊腺類腫瘤包括漿液性囊腺瘤/癌、黏液性囊腺瘤/癌、交界性漿（黏）液性腫瘤，均屬于上皮性來源的卵巢腫瘤，發(fā)病年齡多為30～60 歲，在卵巢腫瘤中最常見［3］。MRI 影像學主要表現(xiàn)：于囊壁及分隔不均勻增厚、乳頭狀突起、出血壞死灶、腹腔積液等表現(xiàn)，常規(guī)磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）對上述內部結構表現(xiàn)并不十分典型，而T1 VIBE DIXON 增強序列診斷具有高度敏感性，且掃描時間很短，因此可作為MRI 診斷卵巢囊腺瘤的一項重要掃描模式。本文采用回顧性病例研究的方法，比較1.5T MRI常規(guī)序列與T1 VIBE DIXON 增強序列在診斷卵巢囊腺類腫瘤內部結構的診斷價值，為腫瘤的定性診斷提供更多依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性病例研究，收集廣東省珠海市婦幼保健院2018 年1 月至2020 年3 月共49 例，經手術病理證實為卵巢囊腺類腫瘤患者的臨床及影像資料。患者大多因盆腔腫塊收治入院，年齡35～77 歲，平均（54.7±10.1）歲。主要臨床表現(xiàn)為：腹部包塊、脹痛，月經不調，附件區(qū)的壓痛等。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①磁共振掃描包含常規(guī)序列及T1 VIBE DIXON 增強掃描；②2 周內完成手術并有完整病理結果。③所有患者術前均未接受放、化療。

排除標準：①圖像偽影重影響閱片；②病灶囊腔短徑<1.5 cm；③病變的有形成分較多，即在MRI 上有形成分的（橫徑×矢狀徑×冠狀徑）÷（囊腔的橫徑×矢狀徑×冠狀徑）≥10%［4］。；精神疾病和抑郁、焦慮等情緒障礙疾??；具有MRI 禁忌證及檢查不合作者。

1.3 影像檢查方法

采用Siemens Avanto Dot 1.5T MR 掃描儀，對上述49 例患者行MRI 檢查，無中斷、退出等異常情況，采用體部線圈對腹部進行掃描，完成靜脈注射釓噴酸葡甲胺（Gd-DTPA）（0.2 mL/kg）的增強掃描，采用手背靜脈注射法給藥法。掃描范圍從恥骨聯(lián)合下緣向上包括全部病灶，取常規(guī)自旋回波（SE）序列，軸位、冠狀位、矢狀位（在進行矢狀位掃描時應注意其方向與子宮長軸平行，病變部位與薄層斜軸位垂直），體線圈T1WI、T2WI重復時間（TR）/回波時間（TE）（550/4 600 ms）TE（22/102 ms），相位過采樣10%，層厚4～6 mm，1～4 次分次采集信號，層間隔0～2 mm，強化掃描參數與平掃T1WI 相同，短時反轉恢復序列（STIR）技術參數為TR/TE=5 200 ms/42 ms，相位過采樣20%，取常規(guī)掃描的相同層面與層厚，視野（FOV）360×360；T1 VIBE DIXON 序列行軸位及矢狀位掃描，技術參數為TR/TE=6.75 ms/2.39 ms，相位過采樣0%，斷層過采樣11.1%，每斷層厚片內層數72，反轉角10 度，Dixon 技術（水＋脂肪圖像），基本分辨率288，相位部分傅里葉7/8，斷層部分傅里葉6/8，屏氣掃描，三維中心重排到達中心的時間15.5 s。T1 VIBE DIXON dynamic 動態(tài)增強掃描，采用手背靜脈注射法給藥，靜脈注射Gd-DTPA（0.2 mL/kg）。平均模式：短程，測量次數：8～10 次，測量后暫停0 s，三維中心重排到達中心的時間8.8 s。影像學觀察采用小組集體閱片方式，閱片小組由3 位高年資腹部影像醫(yī)師組成，重點觀察病灶內部結構：囊壁及分隔不均勻增厚、乳頭狀突起、出血壞死灶、盆腔積液等、增強掃描強化特點以及病灶與鄰近組織器官關系。

由本院2 名資深的MR 診斷醫(yī)師采用雙盲法對本組所有患者MRI 常規(guī)序列與T1 VIBE DIXON增強成像進行閱片，分別記錄卵巢囊腺類腫瘤內部結構：囊壁及分隔不均勻增厚、結節(jié)（乳頭）狀突起、出血壞死灶、盆腔積液的顯示情況，其中腫瘤囊壁或囊內分隔局限性增厚>10 mm 者為壁結節(jié)［5-6］；若二者意見不一，則經協(xié)商后最終決定。

1.4 統(tǒng)計學方法

將數據錄入SPSS 23.0 版統(tǒng)計學軟件。計量資料以均數±標準差（）表示；計數資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 常規(guī)MRI 序列與T1 VIBE DIXON 增強序列對49 例病例內部結構檢出情況

49 例病理診斷卵巢囊腺類腫瘤中，經MRI 常規(guī)序列與T1 VIBE DIXON 增強序列檢出囊壁及分隔不均勻增厚、結節(jié)（乳頭）狀突起、出血壞死灶、盆腔積液情況（上述內部結構征象≥1 即為一個計數資料，不計其具體顯示數目）見表1。結果顯示，相比常規(guī)MRI 序列，T1 VIBE DIXON 增強序列對卵巢囊腺類腫瘤囊壁及分隔不均勻增厚、結節(jié)（乳頭）狀突起檢出率明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；在出血壞死灶、盆腔積液方面檢出率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表1 常規(guī)MRI 序列與T1 VIBE DIXON 增強序列對49 例卵巢囊腺類腫瘤內部結構檢出情況比較（n=49,例）

2.2 手術病理表現(xiàn)

49 例患者經手術及病理證實卵巢囊腺類腫，發(fā)生于雙側附件4 例，發(fā)生于左側附件28 例，右側附件17 例。其中漿液性囊腺瘤16 例，黏液性囊腺瘤10 例，漿液性囊腺癌5 例，交界性囊腺癌12 例，黏液性囊腺癌6 例；腫塊直徑范圍為3.2～19.0 cm。術前誤診9 例。MRI 診斷腫瘤的準確率為81.6%。附部分典型病例MR 多序列掃描及病理圖像，見圖1。

圖1 部分典型病例MR 多序列掃描圖像及病理圖像（4×10 倍HE 染色）

3 討論

T1 VIBE 技術其本質是T1 加權的三維擾相GRE，不同的廠家有著不同的名稱：西門子公司把該序列稱為“容積內插體部檢查”（volume interpolated body examination,VIBE）。該序列具有以下共同特點：①采用超短的TR（3～8 ms）、極短的TE（1～3 ms）和較小角度的射頻脈沖（10～15°）進行成像，其原理為在上一次脈沖回波采集后，下一次脈沖來臨前，施加一個強梯度場，使磁場變得不均勻，人為加快了質子的失相位，以便更快速的消除前一次脈沖回波采集后殘留的橫向磁化矢量［7］。②往往同時采用多種快速采集技術、并行采集技術、匙孔技術等以提高S/N。③層厚一般較薄，在高場MRI 儀上，層厚一般為2～5 mm；④VIBE 序列多采用容積內插重建，層間可以重疊，實現(xiàn)無間距掃描，更有利于小病灶的顯示；且當層面掃描較薄時，S/N 高，可行各方向重建，直觀立體顯示病灶。⑤掃描速度快，根據成像參數的不同，整個三維容積的采集時間需要十幾秒到數十秒，甚至僅需要數秒，如用于腹部動態(tài)增強掃描，一次屏氣可進行多個時相的掃描，從而獲得多動脈期的動態(tài)圖像［4］；它使用笛卡爾填充方式進行K 空間采樣［8］，對運動敏感度較高，同時亦可增加圖像信噪比及對比度，需要病人屏住呼吸配合，易導致偽影，乳腺、四肢等部分無需屏氣行軟組織動態(tài)增強掃描［9］；Dixon 技術利用人體內水分子和脂肪分子中氫質子進動頻率不一致，采用脈沖位移技術，將不同掃描時相內得到的同相位像和反相位像，將水和脂肪同相位圖像的信號強度（I同）和反相位圖像的信號強度（I反）為：I同＝W+F，I反＝W－F，這樣按照數學公式：W=（I同+I反）/2，F(xiàn)=（I同－I反）/2，就可以進行完全分離的“水（W）”或“脂肪（F）”的成像，也即水脂分離成像，這種方法被稱為Dixon 方法［10］。其優(yōu)點主要表現(xiàn)為兩個方面：①因其最后所得的水脂圖像基于系統(tǒng)內部算法，確切來講，它并不是真正的脂肪抑制技術，它對B0 磁場的不敏感性及其對圖像抑脂質量的提升已使它廣泛使用于脊柱、乳腺等部位［11-12］，由此可較大程度減少由磁場不均勻及線圈勻場不均引起的偽影，從而能獲得更為穩(wěn)定的脂肪抑制效果；②Dixon 技術的水脂混合組織信號明顯衰減，其衰減程度一般超過頻率選擇飽和發(fā)脂肪抑制技術。假設某組織的信號30%來自脂肪，70%來自水分子。如果利用頻率選擇飽和發(fā)進行脂肪抑制，即便所有來自脂質的信號完全被抑制，那么還保留70%來自水分子的信號，即信號衰減幅度為30%；而采用Dixon 技術，在反相位圖像上，則不僅30%的脂肪信號被抑制，同時還有70%來自水分子信號中的30%脂肪質子被抵消，組織僅保留原來信號的40%，信號總衰減幅度大60%，從而獲得更大的脂肪抑制效果。

本研究所采用的Dixon-VIBE 技術，完美結合了VIBE 序列和Dixon 技術的優(yōu)點，從而在掃描時間和圖像質量上達到了一個很好的平衡。T1 VIBE DIXON 技術一次采集可得同相位、反相位、水相、脂相，可進行定量分析，利用Dixon 技術的勾邊效應，可更加清楚地顯示病灶周邊臟器是否受累，能為臨床決策提供更多細致的信息依據。另外，本組研究中有7 例，筆者進行了屏氣T1 VIBE DIXON 掃描，筆者認為盆腔前后方向的偽影略有減輕，有待大樣本量進一步研究證明。

關于T1 VIBE DIXON 技術應用于盆腔增強掃描，筆者結合本組病例研究，認為其最大的優(yōu)點是一次性掃描（無需屏氣）即可同時獲得多時相動態(tài)增強掃描圖像，可繪制增強曲線，對于病變的定性診斷頗有幫助；也可通過減影技術更清楚地顯示病變特征?？倰呙钑r間大概2min 42 s～3 min 23 s，時相可手動調整，筆者本次研究調節(jié)范圍8～10 期，每增加一個時相，通常需要耗時20 s。增強掃描可明顯提高軟組織分辨率，對于診斷而言，軟組織分辨率是考量一個序列是否適用于臨床的重要指標。同時，T1 VIBE DIXON 也存在由于掃描數據量大，SNR 隨之下降等問題，針對此情況，可適當提高激勵次數或依靠病灶范圍合理調整掃描層數解決。

卵巢囊腺腫瘤有黏液性、漿液性兩種內容物形態(tài)的分型，兩種分型均可由良型轉變?yōu)閻盒裕?3］。MRI 對絕大多數卵巢惡性腫瘤能做出診斷，對早期或缺乏浸潤轉移證據的惡性腫瘤診斷及鑒別診斷有一定的難度，對肝脾等臟器和腹膜表面的細小轉移灶，MR 不如CT 敏感。由于卵巢上皮癌組織學成分及病理變化復雜，形態(tài)多變，卵巢上皮癌基本表現(xiàn)未盆腔內囊性、囊性為主，囊實混合和實性腫塊，囊壁增厚和囊壁的乳頭狀突起是上皮性腫瘤的特征性表現(xiàn)，乳頭狀突起的多少與腫瘤的惡性程度呈正相關［14］。本研究筆者認為T1 VIBE DIXON 增強掃描技術對腫瘤內部結構顯示的更加清晰，如圖1G、圖1O，Gd-DTPA 增強后實性部分及乳頭狀突起表現(xiàn)為早期快速強化，呈明顯高信號。常規(guī)MRI 序列，尤其是T2WI 可較好地顯示盆腔積液征象，對于陶氏腔內少許積液，脂肪抑制序列更加敏感，但本研究樣本量小，未發(fā)現(xiàn)Dixon-VIBE 技術優(yōu)于常規(guī)序列。

本研究行增強掃描，存在由于對比劑到達血管的時間和濃度不同，可能會造成圖像對比度、血管搏動偽影的觀察不夠準確；因完成常規(guī)掃描序列后，另外增加T1 VIBE DIXON 技術的平掃及增強掃描，存在病人由于掃描時間過長，而導致出現(xiàn)運動偽影及醫(yī)療糾紛。由此，此研究結果可能會因為病人個體差異而出現(xiàn)測量數據上的偏差。希望能夠擴大樣本量，對囊腺類腫瘤的MR 內部征象做出大樣本的統(tǒng)計學分析。

綜上所述，相比1.5T MRI 常規(guī)序列，T1 VIBE DIXON 成像技術在檢出囊壁及分隔不均勻增厚、乳頭狀突起表現(xiàn)方面具有更高的診斷價值，可更好地顯示卵巢囊腺類腫瘤的內部結構，但其在顯示盆腔整體解剖結構、腫瘤囊性灶、出血壞死灶及盆腔積液等方面并不明顯優(yōu)于常規(guī)序列，因此在臨床工作中應結合二者進行綜合判斷以提高臨床診斷卵巢囊腺類腫瘤的準確性。采用Dixon-VIBE 技術能短時快速獲得多時相動態(tài)增強掃描圖像，繪制增強曲線，得到更為均勻的脂肪抑制圖像，提供更為清晰優(yōu)質的軟組織對比圖像，同時其薄層、無間距三維成像能更好的判斷病變形態(tài)、內部結構、浸潤范圍，為臨床提供更多影像信息，為診斷提供更多信心。影像科醫(yī)生應充分重視T1 VIBE DIXON 成像技術的重要性，對病變的定性診斷頗有幫助，它可在顯著縮短檢查時間的基礎上提高診斷準確性，值得今后在實際工作中參考使用。