肖成嬌，顧夏芳，楊 芳，劉華躍，金 鑫

0 引 言

越來越多門診患者可享受舒適化診療服務(wù)，如無痛胃腸鏡檢查、無痛人工流產(chǎn)、無痛取卵等。由于操作刺激強(qiáng)度較小且時(shí)間較短，患者可采取保留自主呼吸靜脈麻醉。門診手術(shù)麻醉方案既可單純靜脈注射丙泊酚，也可丙泊酚復(fù)合阿片類藥[1]。丙泊酚藥物起效較快且作用時(shí)間較短，適合門診手術(shù)患者。為兼顧麻醉的有效性和安全性，臨床麻醉既要維持麻醉深度，也需維護(hù)患者呼吸和循環(huán)穩(wěn)定。除選擇優(yōu)勢(shì)藥物外，給藥方式可能對(duì)麻醉效果產(chǎn)生重要影響。相對(duì)快速靜脈注射芬太尼可引起患者嗆咳反應(yīng)[2]；相對(duì)快速蛛網(wǎng)膜下腔注射局部麻醉藥物可引起阻滯平面過高甚至全脊麻[3]。

既往研究探討麻醉維持階段靶控輸注丙泊酚最佳血漿濃度[4-5]。關(guān)于門診手術(shù)患者靜脈麻醉時(shí)注射丙泊酚速度鮮有報(bào)道。本研究以2種速度對(duì)人工流產(chǎn)手術(shù)患者靜脈注射丙泊酚，比較麻醉起效和蘇醒時(shí)間、呼吸和循環(huán)抑制程度，以及術(shù)后不良反應(yīng)情況，旨在對(duì)門診患者實(shí)施保留自主呼吸靜脈麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象納入2020年11月9日至2021年1月29日計(jì)劃生育門診選擇人工流產(chǎn)手術(shù)患者60例，并按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組30例。以相對(duì)偏快(10 s)或偏慢(30 s)速度注射丙泊酚以實(shí)施靜脈麻醉。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASAⅠ級(jí)；②年齡20～45歲；③體重45～70 kg；④身高150～170 cm；⑤思維清晰和交流順暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺腦部疾患；②肝腎功能障礙；③精神高度緊張；④脂肪乳劑過敏；⑤近2周內(nèi)服用精神類藥物；⑥有抽煙或酗酒等不良嗜好。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2021)倫研批第067號(hào)]，患者簽署知情同意書。

1.2靜脈麻醉術(shù)前評(píng)估：患者術(shù)前3～7 d行血常規(guī)、生化組套和心電圖檢查，經(jīng)麻醉門診評(píng)估，確保身體狀況良好(ASAⅠ級(jí))。手術(shù)當(dāng)天禁飲食8 h以上。麻醉準(zhǔn)備：檢查氧氣流量閥和經(jīng)鼻吸氧管，以確保通暢；準(zhǔn)備口咽通氣道、面罩和簡(jiǎn)易呼吸球囊，以供輔助呼吸；準(zhǔn)備麻黃素和阿托品等藥物，以供提升血壓和心率；常規(guī)檢查其他急救藥品和設(shè)備。麻醉監(jiān)測(cè)：患者入手術(shù)室后擺截石位。實(shí)施常規(guī)監(jiān)護(hù)，脈搏氧飽和度、心率和無創(chuàng)動(dòng)脈血壓。麻醉實(shí)施：采用20G留置針開放患者左前臂靜脈，連接預(yù)裝丙泊酚注射器。經(jīng)秒表指示從靜脈勻速注射丙泊酚(3.0 mg/kg)?？焖俳M注射時(shí)間設(shè)為10 s；慢速組注射時(shí)間設(shè)為30 s。觀察患者雙眼閉合和輕觸睫毛反射消失，表示進(jìn)入麻醉狀態(tài)。

1.3特殊預(yù)案體動(dòng)反應(yīng)：如果患者有體動(dòng)反應(yīng)，且影響手術(shù)操作，則追加丙泊酚0.5～1.0 mg/kg，20～30 s后繼續(xù)手術(shù)。呼吸抑制：如患者氧飽和度下降至90%，給予初級(jí)呼吸支持，即輕托下頜以開放氣道，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧(4 L/min)。如氧飽和度下降至85%，給予二級(jí)呼吸支持，即面罩吸氧和簡(jiǎn)易呼吸球囊輔助通氣，直至氧飽和度上升到95%。循環(huán)抑制：如患者心率低于50次/min，注射阿托品0.3～0.5 mg；如患者動(dòng)脈收縮壓低于90 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，注射麻黃堿5～10 mg。不良反應(yīng)：患者如出現(xiàn)惡心嘔吐，注射格拉司瓊3 mg。如果患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)，注射甲強(qiáng)龍40 mg。

1.4觀察指標(biāo)記錄患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間以及脈搏氧飽和度、心率和血壓等生命體征和不良反應(yīng)情況。

2 結(jié) 果

2.1 患者人口學(xué)資料2組患者年齡、身高和體重差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 入組人工流產(chǎn)患者一般資料比較

2.2患者麻醉手術(shù)時(shí)間與快速組比較，慢速組患者麻醉起效時(shí)間顯著延長(zhǎng)(P<0.01)。2組患者手術(shù)時(shí)間及麻醉蘇醒時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 入組人工流產(chǎn)患者麻醉手術(shù)時(shí)間比較

2.3患者生命體征變化2組患者脈搏氧飽和度隨時(shí)間變化存在交互性效應(yīng)(F=3.507,P=0.0084)。事后比較顯示：手術(shù)開始1 min時(shí)，快速組患者氧飽和度低于慢速組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.951,Pi<0.001)。2組患者心率(Pi=0.598)、收縮壓(Pi=0.6091,)和舒張壓(Pi=0.2764)與時(shí)間無交互性效應(yīng)，見表3。

表3 不同時(shí)間入組行人工流產(chǎn)患者術(shù)中生命體征的變化比較

2.4患者呼吸循環(huán)抑制快速組中12例患者氧飽和度下降至91%～94%，6例下降至86%～90%，還有2例下降至81%～85%，總共20例氧飽和度下降至95%以下，占比66.7%；慢速組有7例患者脈搏氧飽和度下降至91%～94%，2例下降至86%～90%，未見患者下降至81%～85%，總共9例氧飽和度下降至95%以下，占比30%。患者誘導(dǎo)后呼吸抑制(脈搏氧飽和度<95%)發(fā)生率，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0483)?？焖俳M有6例給予初級(jí)呼吸支持(即輕抬下頜和經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧)，慢速組僅1例給予初級(jí)呼吸支持，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0444)。

關(guān)于術(shù)中循環(huán)抑制，2組患者心率下降超過基礎(chǔ)值20%、30%以及舒張壓下降超過基礎(chǔ)值20%、30%占比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？焖俳M收縮壓下降超過基礎(chǔ)值20%患者占比高于慢速組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0283)。2組患者各有1例注射麻黃素糾正血壓。未見心率低于50/min或注射阿托品。見表4。

表4 入組行人工流產(chǎn)患者呼吸和循環(huán)抑制的情況比較[n=30,n(%)]

2.5患者術(shù)后不良發(fā)應(yīng)患者在觀察室休息約15 min，由麻醉醫(yī)生詢問其腹痛情況，其靜息時(shí)和咳嗽后VAS均接近3分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？焖俳M患者術(shù)后惡心2例，嘔吐1例，流涎1例，而慢速組患者術(shù)后惡心1例，寒戰(zhàn)1例，但均為輕微癥狀，未經(jīng)處理自然緩解。快速組有5例主訴頭暈，慢速組有6例?；颊咛幱诼樽硖K醒期，可視為麻醉后遺效應(yīng)。等20 min再次詢問，頭暈癥狀均消失。見表5。

表5 入組人工流產(chǎn)患者術(shù)后不良發(fā)應(yīng)情況比較[n(%)]

3 討 論

本研究比較兩種速度靜脈注射丙泊酚對(duì)人工流產(chǎn)手術(shù)患者麻醉效果的影響，包括起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間、呼吸抑制、循環(huán)抑制和術(shù)后不良反應(yīng)。與快速組比較，慢速組患者達(dá)到麻醉狀態(tài)時(shí)間延長(zhǎng)，而呼吸和循環(huán)抑制程度減輕。在呼吸方面，慢速組患者呼吸抑制情況較輕，氧飽和度降至95%以下比例較低，需要呼吸支持比例較低。在循環(huán)方面，慢速組患者收縮壓下降超過基礎(chǔ)值20%比例較低。兩組患者在注射痛、心率、舒張壓和不良反應(yīng)等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

作為選擇性GABA受體激動(dòng)藥，丙泊酚廣泛用于臨床麻醉。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，丙泊酚可減少腦血流量和降低腦灌注壓。對(duì)呼吸系統(tǒng)，丙泊酚可引起呼吸抑制，該效應(yīng)呈劑量依賴性和濃度依賴性。對(duì)循環(huán)系統(tǒng)，丙泊酚可抑制心肌收縮和降低體循環(huán)血管阻力，從而降低血壓和減慢心率。Scheiber等[6]給兒科患者注射丙泊酚鎮(zhèn)靜的負(fù)荷劑量(3.6±0.59)mg/kg，Buehrer等[7]報(bào)道注射負(fù)荷劑量3.7 mg/kg丙泊酚可給患者提供安全而有效的麻醉。本研究選擇ASA- I級(jí)的人工流產(chǎn)患者，不合并其他阿片類藥，單純丙泊酚負(fù)荷劑量3.0 mg/kg符合臨床實(shí)際。

既往臨床研究探索麻醉維持階段輸注丙泊酚適當(dāng)濃度或劑量[8-9]；然而關(guān)于麻醉誘導(dǎo)階段注射丙泊酚適宜速度鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。Sepulveda等[9]比較不同速度輸注丙泊酚患者血漿藥物濃度變化，注射負(fù)荷劑量丙泊酚時(shí)間(36±9)s。本研究據(jù)此將慢速組注射時(shí)間設(shè)為30 s。Struys等[10]采用腦電圖研究靜脈注射丙泊酚速度對(duì)血漿效應(yīng)濃度平衡，在10 s內(nèi)注射負(fù)荷劑量2.5 mg/kg丙泊酚。Blum等[11]比較5、120和240 s速度注射劑量2.0 mg/kg丙泊酚對(duì)鎮(zhèn)靜深度的影響，最快速度經(jīng)換算為0.4 mg/(kg·s)。相應(yīng)地，注射負(fù)荷劑量3.0 mg/kg丙泊酚，換算時(shí)間為7.5 s。本研究據(jù)此將快速組注射時(shí)間設(shè)為10 s。本研究所謂快速組和慢速組是相對(duì)而言，不是忽視靜脈注射藥物原則，而是為精確探索麻醉用藥適宜速度，旨在給保留患者自主呼吸的靜脈麻醉提供指導(dǎo)。臨床實(shí)踐中，麻醉醫(yī)生注射藥物速度需要參考諸多因素(比如性別、年齡和基礎(chǔ)疾病)而隨時(shí)調(diào)整。

Sepulveda等[12]研究丙泊酚注射速度對(duì)患者意識(shí)消失潛在機(jī)制的影響，發(fā)現(xiàn)快速組患者在意識(shí)消失時(shí)腦干反射均減弱，而慢速組患者腦干反射保留。本研究給人工流產(chǎn)手術(shù)患者注射丙泊酚，發(fā)現(xiàn)快速組在意識(shí)消失時(shí)脈氧飽和度和收縮壓下降顯著，從而支持丙泊酚對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)自下而上的抑制過程，而慢速組患者脈氧飽和度和收縮壓下降程度較輕，從而提示丙泊酚對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)自上而下的抑制過程。本研究結(jié)果提示，給患者實(shí)施保留自主呼吸靜脈麻醉，相對(duì)偏慢速度注射丙泊酚更有利于維持患者呼吸和循環(huán)穩(wěn)定。過度追求麻醉起效迅速，其代價(jià)是增加對(duì)患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的維護(hù)。

Dundee等[13]報(bào)道丙泊酚麻醉不良事件主要是呼吸抑制和血壓下降，該效應(yīng)受丙泊酚劑量和注射速度的影響。為準(zhǔn)確評(píng)估呼吸抑制，Adam等[14]認(rèn)為應(yīng)記錄全部氧飽和度下降，尤其降至90%以下，即便下降時(shí)間短暫或未經(jīng)處理就回升。Weiss等[15]提出注射丙泊酚鎮(zhèn)靜可暫不給患者使用人工氣道，前提條件麻醉醫(yī)生必須密切監(jiān)護(hù)患者和氣道管理經(jīng)驗(yàn)豐富。本研究觀察丙泊酚對(duì)患者呼吸和循環(huán)影響時(shí)，先暫未給患者經(jīng)鼻吸氧，這是基于患者均為ASA-I級(jí)健康人群。此外，本研究安排經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生，并按需提供三個(gè)級(jí)別呼吸支持：初級(jí)呼吸支持為經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧+托下頜手法，二級(jí)呼吸支持為面罩吸氧+簡(jiǎn)易呼吸球囊通氣，三級(jí)呼吸支持為氣管插管+床旁呼吸機(jī)通氣。Eom等[8]報(bào)道丙泊酚鎮(zhèn)靜劑量偏大可能使麻醉醫(yī)生憂慮，然而并發(fā)癥相對(duì)容易處理。本研究對(duì)呼吸和循環(huán)抑制預(yù)案，能夠充分保障患者圍麻醉期的安全。

本研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚相關(guān)并發(fā)癥主要是氧飽和度下降，快速組有20例 (66.7%)患者降至95%以下，而慢速組僅有9例(30.0%)，提示30 s注射丙泊酚可顯著減輕患者呼吸抑制程度。快速組和慢速組分別有6例(20.0%)和1例(3.3%)的脈氧飽和度降至90%以下，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧+托下頜處理后，患者氧飽和度很快就升至95%以上。Eom等[8]給患者注射丙泊酚靜脈麻醉，有10例(18.5%)心率下降超過基礎(chǔ)值25%，其中6例需要注射抗膽堿能藥物，僅有1例平均動(dòng)脈壓下降超過基礎(chǔ)值25%，有6例(11.1%)短暫性氧飽和度下降，采用托下頜手法即可處理而不需要面罩通氣。在本研究中，患者心率下降超過基礎(chǔ)值20%比例相近，快速組和慢速組分別5例和6例。患者收縮壓下降超過基礎(chǔ)值20%，快速組和慢速組分別有10例和3例，各有1例注射麻黃素提升血壓。兩項(xiàng)研究共同特點(diǎn)：?jiǎn)渭冹o脈注射丙泊酚麻醉，患者心血管抑制程度較輕，且相對(duì)容易處理。不同處在于：兒科患者心血管抑制主要表現(xiàn)心率下降，成年患者則表現(xiàn)血壓下降。

對(duì)人工流產(chǎn)手術(shù)患者，以相對(duì)偏快或偏慢速度靜脈注射丙泊酚不影響丙泊酚總劑量和不良反應(yīng)情況，然而注射速度引起患者在呼吸和循環(huán)抑制程度的差異。推及其他門診患者(尤其肥胖或老年患者)，一方面應(yīng)考慮手術(shù)刺激、操作時(shí)間和麻醉藥劑量等因素，另一方面應(yīng)考慮注射丙泊酚速度(建議30s以上)，以便保留患者自主呼吸和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。