劉 軍，吳 濤

0 引 言

頸椎后縱韌帶骨化癥(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)是頸椎后縱韌帶由于長期炎癥刺激造成組織增生進(jìn)而鈣化，導(dǎo)致椎管內(nèi)體積減少，脊髓受壓，引起頸髓受損相關(guān)臨床癥狀的一類退變性疾病[1-3]。該病主要臨床表現(xiàn)為病變節(jié)段以下軀干及下肢感覺減退，雙下肢肌力下降，錐體束征陽性癥狀等，嚴(yán)重時可能出現(xiàn)高位截癱癥狀。OPLL癥狀隨病程延長，鈣化加劇而癥狀進(jìn)行性加重，往往單純藥物、理療無效，需要行手術(shù)對頸髓進(jìn)行減壓[4]。目前頸椎減壓手術(shù)有前路與后路2種術(shù)式。由于骨化的后縱韌帶硬度較高且毗鄰頸髓，尤其部分患者硬脊膜亦隨后縱韌帶骨化粘連，前路減壓手術(shù)直接切除前方壓迫物變得較為困難，術(shù)中脊髓損傷風(fēng)險明顯上升。因此，臨床往往采用后路全椎板減壓間接解除患處脊髓壓迫，使得臨床癥狀得以緩解。

頸椎側(cè)塊螺釘是目前較為常見的頸椎后路內(nèi)固定裝置，具有手術(shù)安全性高、固定牢靠等特點(diǎn)，可彌補(bǔ)頸椎椎管減壓手術(shù)后頸椎不穩(wěn)的缺陷，并在一定程度上能糾正頸椎矢狀位畸形[5]。本研究回顧性分析采用頸椎后路全椎板減壓結(jié)合側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)治療K線陰性的OPLL患者的臨床資料，分析該術(shù)式臨床療效，為臨床實(shí)踐提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2010年1月至2019年12月于南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受頸椎后路全椎板減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為連續(xù)型OPLL，骨化節(jié)段≥3，影像學(xué)檢查顯示K線為陰性；②經(jīng)詳細(xì)詢問病史及體格檢查后確定存在錐體束損傷癥狀與體征，經(jīng)保守治療最少3個月且無效，具有明確手術(shù)指征，排除手術(shù)禁忌證；③具有完整影像學(xué)資料及隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并存在頸椎先天性畸形、頸椎管內(nèi)占位、運(yùn)動神經(jīng)元疾病、多發(fā)性硬化癥等影響手術(shù)療效判斷的疾??；②合并存在腦梗塞，惡性腫瘤等影響神經(jīng)恢復(fù)疾病。研究最終納入67例患者。其中，男48例、女19例，平均(76.5±4.2)歲。術(shù)前檢查結(jié)果顯示，本組研究對象中合并糖尿病患者36例、高血壓患者46例、慢性腦梗塞患者31例。

1.2手術(shù)方法患者均接受全身麻醉插管后于石膏床上取俯臥位。采用頸椎后正中切口，逐層切開手術(shù)節(jié)段皮膚、筋膜、肌肉，顯露頸椎相應(yīng)節(jié)段棘突、雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突側(cè)塊。選取頸椎相應(yīng)節(jié)段關(guān)節(jié)突中心偏內(nèi)側(cè)1 mm處為進(jìn)針點(diǎn)。用開孔器進(jìn)行開孔后，以尾向30°～50°，內(nèi)聚25°為方向，以慢速電鉆限深14 mm后進(jìn)行開路。使用探針確定釘?shù)劳暾院?，置入直?.5 mm相應(yīng)長度側(cè)塊螺釘。參照目前頸椎前凸曲度進(jìn)行預(yù)彎鈦棒后，上棒并安裝釘帽并予以鎖緊原位固定頸椎。保證頸椎穩(wěn)定性后，使用磨鉆于頸椎兩側(cè)關(guān)節(jié)突側(cè)塊內(nèi)側(cè)打磨背側(cè)椎板從而形成2條縱行骨槽。使用小槍鉗進(jìn)一步加深一側(cè)骨槽深度，直至切斷腹側(cè)椎板。然后以另一側(cè)骨槽為軸，掀起整個椎板。注意掀起整個椎板時，使用神經(jīng)剝離子仔細(xì)分離椎板與硬脊膜粘連組織，避免硬脊膜損傷。術(shù)中見硬脊膜膨起，波動恢復(fù)可認(rèn)定為減壓充分，結(jié)束減壓操作。然后依次取下臨時固定鈦棒后參照正常頸椎后凸曲度進(jìn)一步折彎后再次上棒鎖緊螺栓，進(jìn)一步恢復(fù)頸椎生理弧度。傷口妥善止血后，創(chuàng)腔放置引流管，然后逐層縫合傷口。

1.3手術(shù)療效評估患者術(shù)前均進(jìn)行仔細(xì)病史詢問，體格檢查及影像學(xué)檢查以明確診斷，然后在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下填寫日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopedic Association，JOA)評分標(biāo)準(zhǔn)及視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)進(jìn)一步量化患者臨床癥狀嚴(yán)重程度。術(shù)后1周、3個月、1年及之后每年進(jìn)行術(shù)后隨訪。每次術(shù)后隨訪時采用正側(cè)位X線片評估頸椎內(nèi)固定穩(wěn)定性，并測量JOA評分及VAS評分，然后使用JOA改善率與VAS改善率評估臨床癥狀改善程度，計(jì)算公式如下：JOA評分改善率=(術(shù)后JOA分-術(shù)前JOA分)/(17-術(shù)前JOA分)×100%，VAS改善率=(術(shù)前VAS分-術(shù)后VAS分)/術(shù)前VAS分×100%。測量手術(shù)前后頸椎前凸角(頸3椎體上終板有頸7椎體下終板間夾角)變化，定義頸椎前凸為正，頸椎后凸為負(fù)。

a-b:術(shù)前X線片顯示該患者頸椎椎間隙變窄，多個椎體前方骨贅形成；c:頸椎CT示頸3-5節(jié)段后縱韌帶骨化，K線(-)，壓迫脊髓；d:頸椎MRI所示患者頸2/3、3/4、4/5、5/6椎間盤突出；e-f:術(shù)后X線片示頸椎內(nèi)固定裝置在位，頸椎矢狀位形態(tài)良好; g-h:末次隨訪X線片示患者術(shù)后2年內(nèi)固定位置良好

2 結(jié) 果

本組患者隨訪1.2～8.4年，平均(3.8±3.4)年?；颊咝g(shù)后1周JOA評分與VAS評分改善率分別為(24.2±10.4)%和(42.6±10.5)%，末次隨訪時改善率為(57.7±10.5)%和(73.0±10.1)%?；颊咝g(shù)后1周、末次隨訪JOA評分、VAS評分與頸椎前凸角均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)；而頸椎前凸角末次隨訪與術(shù)后一周相比雖有所減少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。典型病例手術(shù)前后CT資料見圖1。末次隨訪時，達(dá)到JOA評分達(dá)到顯著改善標(biāo)準(zhǔn)患者56例。KM曲線結(jié)果所示本組患者達(dá)到顯著改善時間中位數(shù)為2.0±0.1年。見圖2。

圖2 頸椎后路全椎板減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)術(shù)后患者JOA評分達(dá)到顯著改善KM曲線

表1 OPLL患者頸椎后路全椎板減壓術(shù)后臨床癥狀及影像學(xué)指標(biāo)變化

本研究共出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥12例：其中傷口感染11例，經(jīng)傷口換藥后抗生素抗炎治療后癥狀好轉(zhuǎn)；下肢深靜脈血栓1例，術(shù)后抗凝治療并予以隨訪；C5神經(jīng)麻痹13例，經(jīng)半年保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

3 討 論

OPLL癥是頸椎較為常見的退變性疾病，至今病因不明。其臨床癥狀是由于骨化的后縱韌帶壓迫頸髓導(dǎo)致相關(guān)神經(jīng)功能障礙引起，故而理論上直接去除骨贅是最佳治療方案。雖然目前亦有少數(shù)學(xué)者嘗試開展前方病變韌帶切除治療該類疾病[6-8]，但由于骨化的后縱韌帶質(zhì)地較為堅(jiān)硬，且常與硬脊膜相粘連，術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此，臨床上仍將頸椎后路全椎板減壓術(shù)作為一種間接頸髓減壓的術(shù)式廣泛應(yīng)用。其優(yōu)點(diǎn)在于一方面避免了術(shù)中對于脊髓的直接騷擾，減少了繼發(fā)頸髓損傷的可能；另一方面去除了頸椎椎板等后方結(jié)構(gòu)，緩解了頸椎管狹窄造成的壓迫，從而緩解了臨床癥狀。Lee等[9]進(jìn)行了一項(xiàng)OPLL患者單純頸椎全椎板減壓術(shù)的長期隨訪研究，其研究結(jié)果顯示單純?nèi)蛋鍦p壓術(shù)雖然能夠較好的緩解OPLL患者臨床癥狀，但亦存在頸椎后凸畸形的風(fēng)險。Zhao等[10]亦針對這一術(shù)式療效展開相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)單純頸椎全椎板減壓術(shù)雖然可較為確切的緩解患者臨床癥狀，但頸椎術(shù)后矢狀位形態(tài)異常往往是日后癥狀復(fù)發(fā)的潛在風(fēng)險因素。而頸椎后路手術(shù)分為2種：一種為頸椎椎管擴(kuò)大成形術(shù)；另一類為頸椎全椎板減壓術(shù)。2種術(shù)式最為重要的區(qū)別在于是否恢復(fù)頸椎正常矢狀位形態(tài)。K線(頸椎側(cè)位片上C2椎管中心與頸7椎管中心連線)為評估該類患者頸椎矢狀位形態(tài)的一項(xiàng)重要指標(biāo)，OPLL患者往往由于頸椎的退變，頸椎間盤高度出現(xiàn)丟失，頸椎生理性前凸消失，使得椎管內(nèi)骨化贅生物超過K線，即為K線陰性。此類患者由于頸椎后凸畸形問題，單純行全椎板減壓后，脊髓的弓弦效應(yīng)消失，頸髓無法明顯后移，致使減壓效果大幅減低。因此，K線陰性的嚴(yán)重OPLL癥患者手術(shù)應(yīng)首選頸椎后路全椎板減壓+內(nèi)固定矯形術(shù)。早期由于合適的內(nèi)固定裝置缺乏與對外科醫(yī)師對頸椎解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識的限制，臨床上往往使用椎弓根螺釘對頸椎進(jìn)行固定融合。但由于頸椎椎弓根較細(xì)，且椎體旁存在椎動脈等重要結(jié)構(gòu)，置釘過程中易于發(fā)生神經(jīng)、血管損傷等相關(guān)并發(fā)癥[11]。頸椎側(cè)塊螺釘技術(shù)在大大減少了置釘相關(guān)并發(fā)癥的同時，兼顧了恢復(fù)頸椎穩(wěn)定性的功能，臨床上得以廣泛使用。Yuan等[12]報道全面評估頸椎后路全椎板減壓植骨融合術(shù)手術(shù)療效與缺陷，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式雖然影響了頸椎術(shù)后活動范圍，但可較好改善OPLL患者JOA評分與VAS評分，糾正頸椎矢狀位形態(tài)異常，明顯緩解患者臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。王偉等[13]則從另一角度分析了頸椎后路全椎板減壓內(nèi)固定術(shù)手術(shù)療效及其機(jī)制，結(jié)果顯示頸椎全椎板減壓內(nèi)固定術(shù)后頸髓明顯后移、膨脹，且后移與膨脹程度與手術(shù)療效間存在明顯相關(guān)性，從而推論頸椎全椎板減壓能夠通過對椎管進(jìn)行減壓與對矢狀位形態(tài)進(jìn)行糾正來解除頸髓壓迫，從而較好的緩解臨床癥狀。

既往研究缺乏單純對K線陰性嚴(yán)重OPLL癥患者頸椎后路全椎板減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)手術(shù)療效的研究，因此本研究針對這一特定人群展開相關(guān)研究，結(jié)果顯示此類OPLL患者全椎板減壓側(cè)螺釘手術(shù)療效較為理想，術(shù)后疼痛及功能障礙均得到了顯著改善，一般認(rèn)為單純頸椎全椎板減壓手術(shù)，僅僅解除頸椎后方壓迫，而K線陰性患者頸髓仍存在弓弦效應(yīng)，無法后移躲避前方椎間盤及骨贅壓迫，影響手術(shù)效果，而這本研究通過頸椎測塊螺釘固定恢復(fù)頸椎生理曲度，一定程度上糾正了頸椎后凸畸形，使頸髓能夠后移，從而緩解相應(yīng)壓迫。而且生存曲線結(jié)果顯示該組患者術(shù)后JOA評分顯著緩解的中位時間約為2年，提示雖然大部分患者手術(shù)椎板減壓能夠即刻解除頸髓壓迫損傷，但神經(jīng)功能在隨后2年時間內(nèi)仍能逐步恢復(fù)，達(dá)到滿意效果。但值得注意的是，由于患者存在頸椎椎間骨贅，頸椎活動度較差，應(yīng)當(dāng)術(shù)前評估患者頸椎活動度，必要時跨越頸椎骨化后縱韌帶進(jìn)行固定矯形，以達(dá)到恢復(fù)頸椎生理曲度的目的。長期隨訪顯示，該術(shù)式的治療效果遠(yuǎn)期仍有一定提高，可以推論該術(shù)式從頸椎管減壓與頸椎矢狀位改善兩方面減輕了頸髓壓迫，有利于頸髓功能的恢復(fù)，但頸椎前凸矯形在隨訪過程中存在緩慢丟失的狀況，這可能與患者年齡較大，存在骨質(zhì)疏松癥狀，使螺釘把持力下降所致，但并不影響臨床癥狀的改善，綜上所述。頸椎后路全椎板減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)適用于K線陰性頸椎OPLL患者，可取得良好效果。從并發(fā)癥角度可以看出，該術(shù)式并未見明顯的置釘相關(guān)并發(fā)癥，患者接受該術(shù)式并未顯著增加風(fēng)險。

老年OPLL患者常合并一定程度的胸腰椎退變性疾病，由于OPLL癥其神經(jīng)損傷癥狀較為嚴(yán)重，可能掩蓋同時存在的胸腰椎神經(jīng)損傷癥狀與體征。本研究入選患者中，3例患者術(shù)后1周雖然上肢癥狀有明顯改善，但下肢癥狀反而加重，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)患者均合并存在腰椎管狹窄表現(xiàn)，推測可能與頸椎術(shù)后感覺障礙減輕后致使腰椎下肢癥狀加重。上述3例患者均于頸椎手術(shù)術(shù)后半年再行腰椎手術(shù)，術(shù)后下肢癥狀明顯緩解。因此，我們建議頸椎OPLL癥老年患者術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行全脊柱MRI檢查，充分評估患者病情，掌握患者術(shù)后病情轉(zhuǎn)歸后，再行手術(shù)方案的制定，有利于患者病情溝通與交流。

雖然本研究得出了相關(guān)陽性結(jié)果，但尚存在以下不足：研究樣本量有限，可能影響相應(yīng)結(jié)果的可信性；隨訪時間較短，末次隨訪時患者頸椎矢狀位前凸有所丟失，但長時間后該狀況是否會進(jìn)一步加重，這一問題有待進(jìn)一步研究。

頸椎后路全椎板減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)具有安全性高，置釘簡易等優(yōu)勢，能夠解除頸髓壓迫，恢復(fù)頸椎生理性前凸，可有效緩解K線陰性頸椎后縱韌帶骨化患者的臨床癥狀。