文嘉宇，孫永林，曹禮庭，顧鵬

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲診斷科·四川省醫(yī)學(xué)影像學(xué)重點(diǎn)實驗，四川 南充 637000)

1 病例資料

男性，57歲，因“胸痛1+d”入院。患者于1+d前上樓梯時出現(xiàn)胸部悶痛，呈壓榨感，伴憋氣，大汗，雙上肢疼痛，感惡心，呃逆，持續(xù)約30 min，休息后稍緩解。隨后再次出現(xiàn)持續(xù)性胸痛，遂急診入院。入院時查體示：體溫 36.6 ℃，脈搏121 次/min，呼吸21次/min，血壓139/102 mmHg，心音不正常，心尖區(qū)、胸骨左緣第3、4肋間可聞及收縮期3～6級吹風(fēng)樣雜音。實驗室檢查：血常規(guī)檢查顯示，示白細(xì)胞14.70×109/L，中性粒細(xì)胞百分比76.30%；心肌標(biāo)志檢查顯示，肌鈣蛋白I 2.27 ng/mL，肌紅蛋白169.80 ng/mL，超敏心肌肌鈣蛋白-T 0.995 ng/mL，肌酸激酶-MB13.69 ng/mL；N末端腦鈉肽前體2 472.00 pg/mL。心電圖提示：竇性心動過速；側(cè)壁及下壁心肌梗死；輕度ST段壓低；左心室肥厚；心電軸右偏。

急診床旁超聲心動圖示(圖1)：(1)右室下壁、右室側(cè)壁、左室下壁基底段及后間隔運(yùn)動幅度降低，左室射血分?jǐn)?shù)約56%；(2)后間隔中間段(左室乳頭肌短軸切面約7～9點(diǎn)鐘位置)穿孔，并見穿孔處室間隔心肌輕度分離形成夾層，彩色多普勒血流顯像(CDFI)：后間隔中間段可見收縮期左向右以紅色為主的五彩穿隔分流信號，心肌夾層內(nèi)可見血流信號。超聲診斷：室間隔破裂合并心肌夾層；節(jié)段性室壁運(yùn)動異常。

冠脈造影示：右冠近中段斑塊，中遠(yuǎn)段閉塞；左冠狀動脈主干60%狹窄率，前降支近中段鈣化，狹窄85%，前降支中段肌橋，狹窄40%，回旋支近段狹窄率約80%，中段狹窄率約85%。經(jīng)心臟大血管外科會診后，建議轉(zhuǎn)科行冠脈搭橋及室間隔封堵術(shù)，患者及家屬拒絕轉(zhuǎn)科行手術(shù)治療，要求出院。

10 d后再次急診入院，床旁超聲心動圖示(圖2)：后間隔中間段穿孔處室間隔心肌分離，自基底段累及至近心尖段?；颊呒凹覍僭俅尉苄惺中g(shù)治療。

2 討論

心臟破裂是急性心肌梗死后少見但最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，常在起病1周內(nèi)發(fā)生[1]。前壁梗死可能導(dǎo)致心尖部破裂，下壁或側(cè)壁梗死則有可能導(dǎo)致間隔和后壁交界處的基底段破裂[2]。按病理類型將左室壁破裂分為單純型和復(fù)雜型，單純型破裂指心肌的線性撕裂或直接撕裂，左右心室之間有直接通道，交通發(fā)生在兩個心腔的同一水平；而復(fù)雜型破裂，即心肌夾層，表現(xiàn)為心肌間波浪狀或鋸齒狀通道，可能是壞死間隔內(nèi)出血和不規(guī)則撕裂所致，常見于左室前間壁；此外偶見兩者并存[3-4]。

本例患者右冠狀動脈中遠(yuǎn)段閉塞，余處冠狀動脈主干及分支多處狹窄，致下壁、右室側(cè)壁及后間隔透壁性心肌梗死，從而導(dǎo)致后室間隔中間段破裂伴夾層形成，并進(jìn)行性加重。心肌夾層通常始于心肌梗死部位，由于穿隔血流沖擊缺血心肌，在梗死邊緣的物理剪切應(yīng)力與過度收縮的遠(yuǎn)端心肌節(jié)段作用下，血液進(jìn)入螺旋形心肌交界面并沿該層面延伸[5]。超聲心動圖能夠及時準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)穿孔地部位、大小，評估過隔血流的分流量，且對心肌運(yùn)動與血流的動態(tài)觀察是其他檢查無法比擬，故被推舉為首選的輔診方法。需要注意的是，超聲對心肌梗死并發(fā)心肌夾層極易漏診誤診，這主要與相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對于心肌夾層的認(rèn)識不足有關(guān)。此外，對于心肌夾層的鑒別診斷也存在一定困難[6]。心肌夾層主要需要與粗大的心室內(nèi)肌小梁、心室血栓以及假性室壁瘤鑒別。心室內(nèi)肌小梁、心室血栓位于心腔內(nèi)，有完整的心內(nèi)膜，而假性室壁瘤為心肌全層破裂后由周圍組織和心包粘連形成的包裹性血腫。當(dāng)經(jīng)胸超聲心動圖鑒別困難時，可借助經(jīng)食管超聲心動圖或心肌造影觀察，以提高診斷率[7]。

既往研究[8]顯示，心肌梗死并發(fā)心臟破裂死亡患者占心肌梗死全因死亡患者的 4%～20%。本例患者室間隔破裂合并夾層，病情進(jìn)展迅速，威脅生命，因此及時、準(zhǔn)確的診斷尤為重要。急診床旁超聲心動圖具有無創(chuàng)、靈活、快捷、方便等特點(diǎn)，同時可以迅速評估心臟功能、結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)的改變。對病情危重、進(jìn)展快且不宜搬動的患者，床旁超聲心動圖能提供準(zhǔn)確可靠的信息，是掌握病情、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后的重要方法，具有重要的臨床價值[9-10]。