劉帆，宋楠，馮瑤，袁碩，李萌

(1.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)口腔科，江蘇 南京 210000；2.佳木斯大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓一科，黑龍江 佳木斯 154000)

年輕恒牙從萌出至牙根發(fā)育完全常需要3～5 年，此時牙本質(zhì)、牙釉質(zhì)相對較薄，鈣化度低，且髓角高，髓腔空間大，如出現(xiàn)齲齒或外傷，易導(dǎo)致意外露髓，對牙根正常發(fā)育十分不利，早期有效治療意義重大[1]。蓋髓術(shù)是臨床治療醫(yī)源性損傷或牙外傷所致年輕恒牙意外露髓的常用手段之一，主要是將蓋髓材料涂于牙髓暴露處，并通過藥物促使牙髓中成纖維細(xì)胞及牙本質(zhì)細(xì)胞修復(fù)，牙本質(zhì)形成，從而閉合根尖孔[2]。選擇良好的蓋髓材料是保證患牙活髓的關(guān)鍵。無機(jī)三氧化礦物凝聚體(mineral trioxide aggregate，MTA)、根管側(cè)穿修補(bǔ)材(root canal repair material，iRoot BP)是近年來備受關(guān)注的新型生物陶瓷材料，在蓋髓術(shù)、根尖倒充填等方面取得了較好效果，而對年輕恒牙意外露髓治療的效果尚在探討中[3]。本研究旨在探討iRoot BP與MTA治療年輕恒牙意外露髓的近期及遠(yuǎn)期效果，為臨床制定治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年12月東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)104例口腔科年輕恒牙意外露髓的患兒為研究對象，根據(jù)治療方式不同分為iRoot BP組和MTA組，每組各52例。iRoot BP組中，男性29例，女性23例；年齡6～12歲，平均(9.78±1.76)歲；露髓原因：外傷22例，深齲去腐30例；露髓時間1～10 h，平均(4.33±1.02) h。MTA組中，男性30例，女性22例；年齡6～11歲，平均(9.41±1.53)歲；露髓原因：外傷24例，深齲去腐28例；露髓時間2～10 h，平均(4.07±0.95)h。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬知情同意，兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡6～12歲；(2)上、下頜恒牙因外傷或深齲去腐時造成意外露髓，外傷所致的意外露髓時間不超過48 h且折裂端位于牙齦1 mm以上，深齲去腐所致的意外露髓均經(jīng)止血處理；(3)均為單顆患牙；(4)患牙無牙髓炎癥狀，無冷熱刺激疼；(5)X片提示根尖周無病變，根尖孔未閉合；(6)牙髓活力試驗(yàn)陽性；(7)身體狀況良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)露髓直徑>1 mm；(2)伴牙髓炎、牙周疾??；(3)存在大量滲血；(4)X片提示根尖孔閉合、根尖發(fā)育完全或根尖周存在明顯陰影；(5)有凝血障礙、心血管疾病或自身免疫系統(tǒng)疾病等。

1.2 方法

術(shù)前行X片檢查明確患牙病變情況，并通過牙髓活力試驗(yàn)。對因深齲去腐所致的意外露髓的患牙，以利多卡因(西南藥業(yè)股份有限公司)局麻常規(guī)備洞，輕柔清理腐質(zhì)及患牙周邊污物，雙氧水、生理鹽水對窩洞及露髓點(diǎn)進(jìn)行沖洗，確保露髓點(diǎn)充分止血；對因外傷所致的意外露髓患牙，先除凈牙面多余組織后以雙氧水、生理鹽水交替沖洗。MTA組選用MTA(美國Dentsply)蓋髓治療：將適量MTA粉末和無菌蒸餾水按3∶1的比例均勻混合攪拌調(diào)制成奶油狀糊劑后，緩緩放置于患牙露髓點(diǎn)覆蓋露髓孔，厚度1 mm，并作垂直加壓處理；玻璃離子水門汀填充髓孔，以敷料吸干剩余水分。iRoot BP組選用iRoot BP(Vancouver，Canada)蓋髓治療：將酒精棉球在其上放置片刻，再以濕棉球抹去多余的iRoot BP，常規(guī)使用玻璃離子水門汀修復(fù)患牙基本形態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)蓋髓操作時間：即從準(zhǔn)備iRoot BP或MTA材料至完成牙體充填的時間。(2)療效：治療結(jié)束3個月后，并結(jié)合患牙恢復(fù)情況進(jìn)行評估[4]?；佳罒o自發(fā)痛、咬合痛等自覺癥狀，臨床檢查正常，牙冠無變色、無叩痛、冷熱刺激痛，牙髓活力試驗(yàn)正常，X片提示意外露髓處形成牙本質(zhì)橋封閉露髓點(diǎn)為成功；自覺癥狀、臨床檢查及牙髓活力試驗(yàn)無異常，X片提示有修復(fù)性牙本質(zhì)形成為進(jìn)步；出現(xiàn)自覺癥狀，臨床檢查或牙髓活力試驗(yàn)異常，X片提示根管有內(nèi)吸收、根尖周病變，無牙本質(zhì)橋形成、露髓孔大小無改變，出現(xiàn)1項(xiàng)即為無效?？傆行?(成功+進(jìn)步)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)疼痛及牙齦健康情況：術(shù)前及術(shù)后3個月采用視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評分評估疼痛情況，總分0～10分；分值越低表示疼痛越輕[5]；采用牙齦指數(shù)(gingial index，GI)、齦溝出血指數(shù)(sulcus bleeding index，SBI)評分評估牙齦健康情況，GI總分0～3分，SBI總分0～5分；二者分?jǐn)?shù)越高表示牙齦炎癥情況及出血傾向越嚴(yán)重[6]。(4)隨訪情況：術(shù)后3個月、6個月及1年定期回院復(fù)診，檢查內(nèi)容包括牙髓活力試驗(yàn)、叩診、溫度檢查及X片等，觀察充填體不牢固或缺損、牙齒變色、牙髓活力異常、無牙本質(zhì)橋形成、牙髓炎等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒蓋髓操作時間比較

iRoot BP組患兒蓋髓操作時間[(3.42±1.05)min]短于MTA組[(5.06±1.73)min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.844，P<0.05)。

2.2 兩組患兒臨床療效比較

iRoot BP組患兒臨床總有效率高于MTA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較[n(%)]

2.3 兩組患兒疼痛及牙齦健康情況比較

術(shù)前，兩組患兒VAS、GI及SBI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組患兒VAS、GI及SBI評分均降低(P<0.05)，且iRoot BP組低于MTA組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒疼痛及牙齦健康情況比較分)

2.4 兩組患兒隨訪情況比較

兩組在術(shù)后隨訪期間均無充填體不牢固或缺損現(xiàn)象發(fā)生；牙髓活力異常、無牙本質(zhì)橋形成及牙髓炎發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； MTA組術(shù)后1年牙齒變色發(fā)生率高于iRoot BP組(P<0.05)。見表3、圖1及圖2。

表3 兩組患兒隨訪情況比較[n(%)]

3 討論

年輕恒牙若因深齲去腐或牙外傷造成意外露髓，需在清除感染因素后嚴(yán)密封閉穿髓孔，隔絕已暴露的牙髓及外界刺激，確保牙髓能發(fā)揮正常修復(fù)能力[7]。而關(guān)于蓋髓術(shù)中所選用的蓋髓材料，不僅需要有較好理化性能(如粘結(jié)性能、密閉性能、抗壓強(qiáng)度等)，同時還需具備較優(yōu)的組織相容性，能促使牙髓組織恢復(fù)[8]。

近年來，生物陶瓷材料在臨床口腔醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用備受關(guān)注。國內(nèi)外大量研究[9]顯示，MTA、iRoot BP等生物陶瓷材料對牙周牙髓的細(xì)胞毒性較低，且生物相容性較優(yōu)，相較于玻璃離子水門汀、氫氧化鈣等傳統(tǒng)材料極具優(yōu)勢，可取代傳統(tǒng)材料用于髓腔穿孔修補(bǔ)、根尖倒充填、蓋髓術(shù)及活髓切斷術(shù)等眾多領(lǐng)域。本研究結(jié)果顯示，MTA組和iRoot BP組患兒的臨床療效均較好，但iRoot BP組整體臨床療效優(yōu)于MTA組(P<0.05)，且iRoot BP組蓋髓操作時間更短(P<0.05)，提示兩種材料對年輕恒牙意外露髓的修復(fù)均有較好效果，但iRoot BP能有效縮短蓋髓操作時間，提升臨床療效。MTA由多種親水氧化礦物質(zhì)組成，其主要成分為鈣、磷離子，與牙齒結(jié)構(gòu)關(guān)鍵成份類似，由于其邊緣封閉性能優(yōu)異，且具有誘導(dǎo)組織再生的能力，能幫助誘導(dǎo)硬組織的形成，促使患兒的蓋髓部位形成一層較厚的牙本質(zhì)橋[10]。iRoot BP是一種預(yù)混可注射型糊劑，主要成分為硅酸鈣、氧化鋯、氧化鉭、硫酸鈣，也是一種親水性修復(fù)材料，但其無需調(diào)制，可隨取隨用，能有效節(jié)省蓋髓操作時間[11]。與MTA相比，iRoot BP具有更高的生物礦化和誘導(dǎo)成牙本質(zhì)分化的能力，對于修復(fù)性牙本質(zhì)橋的形成更為有利，可能是iRoot BP組患兒臨床療效更優(yōu)的原因之一[12]。

VAS評分是評估疼痛的指標(biāo)，而GI、SBI評分是評估牙齦狀況的常用指標(biāo)[13]。本研究顯示，術(shù)后3個月，iRoot BP組GI、SBI評分低于MTA組同期(P<0.05)，VAS評分亦明顯更低(P<0.05)，提示蓋髓術(shù)中使用iRoot BP，能夠有效改善年輕恒牙意外露髓患者牙齦炎癥情況，減輕患兒疼痛。iRoot BP的初始pH值為12.4～12.8，由于其在固化時會釋放氫氧根離子并滲透至牙本質(zhì)，造成患牙周圍環(huán)境的pH值增大，對于糞腸球菌、白假絲酵母菌等常見感染根管的致病菌有較好的抗菌性，因而患兒的牙齦炎癥情況更輕，疼痛感更弱[14]。此外，由于MTA中含三氧化二鉍、鎂、鐵等金屬元素，有出現(xiàn)牙冠變色的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，MTA組術(shù)后1年隨訪牙冠變色發(fā)生率更高(P<0.05)，提示MTA存在牙冠著色的缺點(diǎn)，而iRoot BP則能避免。

綜上所述，與MTA治療相比，iRoot BP治療能縮短年輕恒牙意外露髓患兒的蓋髓操作時間，減輕疼痛，優(yōu)化牙齦狀況，且術(shù)后無牙冠變色情況出現(xiàn)，整體療效更優(yōu)，有較高的臨床價值。