謝莉，謝江

（1.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院/宜昌市中心人民醫(yī)院甲乳外科，湖北宜昌443000；2.華潤(rùn)武鋼總醫(yī)院肝膽外科，湖北宜昌430080）

乳腺癌是全球女性中發(fā)病率最高的一種惡性腫瘤。歐美國(guó)家對(duì)每年女性惡性腫瘤發(fā)病率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)乳腺癌發(fā)病率占29%，居于首位[1]。在我國(guó)，女性惡性腫瘤發(fā)病率中有15%為乳腺癌，不僅如此，乳腺癌人數(shù)還以每年2%～3%比例增長(zhǎng)，并且趨于年輕化[2]。乳房對(duì)于女性來說不僅僅是一種生理泌乳器官，它更是女性的一種象征。對(duì)于早期乳腺癌患者，臨床通常會(huì)采取傳統(tǒng)改良根治術(shù)進(jìn)行切除[3]。由于乳房是保持女性完美體型中不可缺少的第二性征器官，大多數(shù)女性在乳房被切除后，其身體和心理都會(huì)受到創(chuàng)傷，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁及焦慮不良情緒，讓患者預(yù)后和生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[4]。因此，如何在維持女性身形完整前提下，探索出一種有效治療乳腺癌方法是臨床醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)。如今，隨著科技和醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，人們對(duì)乳腺癌研究的逐步深入，乳腺癌患者手術(shù)成功率及術(shù)后生存率都有了明顯提高，乳腺癌手術(shù)也不再僅僅是追求傳統(tǒng)意義上的腫瘤切除，而是在安全根治患者同時(shí)盡量達(dá)到保全乳房形態(tài)的目的[5]。目前，保留乳頭乳暈復(fù)合體（nipple-areola complex，NAC）改良根治術(shù)聯(lián)合假體置入術(shù)是一種有效治療早期乳腺癌患者的手術(shù)[6]。研究發(fā)現(xiàn)早期乳腺癌患者在假體植入重建乳房后，能很好改善患者心理障礙，其安全性也得到了證實(shí)[7]。但關(guān)于保留NAC 改良根治術(shù)聯(lián)合假體置入術(shù)對(duì)早期乳腺患者術(shù)后生存率、復(fù)發(fā)率及免疫功能等方面影響其結(jié)果說法尚不統(tǒng)一。基于此我們回顧性分析了98 例早期乳腺癌患者臨床資料，分析了保留NAC 改良根治術(shù)聯(lián)合假體置入術(shù)對(duì)早期乳腺癌患者近遠(yuǎn)期療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取我院2013年1月—2017年1月收治的98 例早期乳腺癌患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式不同分為對(duì)照組和觀察組。⑴對(duì)照組：45 例；年齡26～58 歲，平均（38.88±5.52）歲；腫瘤直徑0.6～2.8 cm，平均直徑（1.77±0.65）cm；腫瘤分期為I 期29 例，II 期16 例；病理類型為小葉癌12 例，導(dǎo)管癌16 例，髓樣癌17 例。⑵觀察組：53 例；年齡25～59 歲，平均（40.21±5.79）歲；腫瘤直徑0.5～2.6 cm，平均直徑（1.68±0.59）cm；腫瘤分期為I 期25 例，II 期28 例；病理類型為小葉癌10 例，導(dǎo)管癌19 例，髓樣癌24 例。兩組患者年齡、腫瘤直徑、腫瘤分期及病理類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），結(jié)果具有可比性。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴所有患者經(jīng)病理診斷確診為早期乳腺癌，符合《乳腺癌診療規(guī)范（2011年版）》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]；⑵患者均為單發(fā)性腫瘤；⑶腫瘤距離乳暈及乳頭≥3 cm；⑷乳暈及乳頭并未出現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)現(xiàn)象；⑸所有患者均接受術(shù)后出院隨訪；⑹患者乳暈及乳頭皮膚正常，無潰爛、溢血等癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者合并其他惡性腫瘤；⑵患者存在除乳腺癌外其他乳腺科疾??；⑶患者肝、腎功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙；⑷神智不清、認(rèn)知功能障礙；⑸存在嚴(yán)重手術(shù)禁忌證；⑹隨訪資料不完整者。

1.3 方法

⑴對(duì)照組：采取傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)。患者采取仰臥位，對(duì)手術(shù)區(qū)域皮膚進(jìn)行消毒，麻醉完成后，根據(jù)腫瘤大小及位置來確定手術(shù)切口，通常取梭形切口，切除腫瘤及以腫瘤為中心周圍2 cm 范圍內(nèi)正常組織。腫瘤切除后，冷刀沿胸肌筋膜向胸大肌外側(cè)緣進(jìn)行組織切除，游離并切除胸肌間及腋窩淋巴結(jié)，設(shè)置引流后將切口關(guān)閉。⑵觀察組：采用保留NAC 改良根治術(shù)聯(lián)合I 期假體植入，患者取仰臥位，進(jìn)行麻醉后，對(duì)手術(shù)操作區(qū)進(jìn)行常規(guī)消毒，手術(shù)切口選取及切除腫瘤范圍與對(duì)照組相同。當(dāng)冷刀游離至乳頭、乳暈時(shí)，在不損傷表面皮膚前提下快速對(duì)乳頭及乳暈區(qū)域下方基底組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，若結(jié)果為陰性則將NAC 進(jìn)行保留。采取與對(duì)照組相同方式對(duì)患者皮下脂肪組織和腋窩淋巴結(jié)組織進(jìn)行選擇性切除和清掃。患者NAC 證實(shí)無癌細(xì)胞浸潤(rùn)且完成創(chuàng)面止血和清洗后，將切除的組織置于盛有生理鹽水的容器中，準(zhǔn)確測(cè)量其體積，采用等體積的硅膠制品進(jìn)行一期假體植入。將一期假體植入到患者胸大肌和胸小肌間隙中，植入假體尺寸需在術(shù)前根據(jù)患者實(shí)際情況選取。假體植入后根據(jù)健側(cè)乳房形狀來進(jìn)行位置調(diào)整，醫(yī)生對(duì)整體效果進(jìn)行判斷，確保兩側(cè)乳房外觀水平大致相同后，對(duì)患者胸大肌進(jìn)行縫合，假體腔放置引流管，術(shù)后進(jìn)行胸帶加壓包扎。術(shù)后，兩組患者均要按時(shí)進(jìn)行切口換藥，參照病理結(jié)果設(shè)計(jì)合理放化療方案，并囑咐患者避免劇烈上肢活動(dòng)和定期到醫(yī)院復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)

⑴手術(shù)效果評(píng)估：統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及引流時(shí)間。⑵采用乳房美容效果評(píng)估相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，等級(jí)分為優(yōu)、良、差。乳房外形正常，雙側(cè)乳房對(duì)稱，手感與健側(cè)乳房基本一致為優(yōu)；乳房外觀正常，與健側(cè)乳房基本對(duì)稱，兩側(cè)大小略有不一致為良；兩側(cè)乳房位置不對(duì)稱且兩側(cè)大小區(qū)別較大為差[9]。術(shù)后3 個(gè)月患者均參照以上標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合自身主觀感受對(duì)乳房重建后外觀進(jìn)行評(píng)級(jí)，總滿意度=（優(yōu)+良）例數(shù)/總病例數(shù)×100%。⑶采用流式細(xì)胞儀對(duì)兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月外周血清中輔助性T 細(xì)胞（helper T cell，CD4+）、抑制性T 細(xì)胞（suppressor T cells，CD8+）等T 細(xì)胞亞群水平進(jìn)行檢測(cè)，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。⑷術(shù)后，統(tǒng)計(jì)兩組患者（淋巴水腫、出血、皮下積液、皮瓣壞死、乳頭缺血壞死）并發(fā)癥總發(fā)生率。⑸兩組患者出院后均進(jìn)行為期3年隨訪，統(tǒng)計(jì)兩組患者1、3年內(nèi)存活率和失訪人數(shù)，以此來評(píng)估近遠(yuǎn)期療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。患者年齡、腫瘤直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量、引流時(shí)間、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；腫瘤分期、病理類型、患者總滿意度、并發(fā)癥總發(fā)生率、患者存活率均采用例和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，生存分析采用Kaplan Merier 分析，組間比較采用Log-rank 檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量及引流時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組n 45 53 t P手術(shù)時(shí)間（min）178.7±16.84 186.40±17.52-2.204 0.030術(shù)中出血量（mL）576.25±32.12 568.11±30.97 1.275 0.206引流量（mL）132.58±16.21 128.66±17.04 1.160 0.249引流時(shí)間（d）3.85±0.89 3.75±0.91 0.548 0.585

2.2 兩組患者對(duì)重建乳房外觀滿意度比較

術(shù)后，觀察組對(duì)乳房外觀總滿意度高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者總滿意度對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后免疫功能比較

術(shù)前，兩組患者CD4+、CD8+等T 淋巴細(xì)胞亞群、CD4+/CD8+比值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組患者CD4+、CD4+/CD8+比值相較于術(shù)前均降低，CD8+水平均高于術(shù)前（均P<0.05）；術(shù)后，觀察組CD4+、CD4+/CD8+比值均高于對(duì)照組，且CD8+水平低于對(duì)照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后免疫功能比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后免疫功能比較（±s）

注：同組與術(shù)前比較，1)P<0.05

組別對(duì)照組觀察組n 術(shù)前術(shù)后CD4+/CD8+1.41±0.521)1.71±0.621)2.568 0.012 CD8+（%）16.67±2.22 16.25±2.35 0.904 0.368 45 53 CD4+/CD8+1.92±0.68 2.01±0.71 0.638 0.525 CD4+（%）27.21±3.951)30.81±3.941)4.502 0.000 CD8+（%）19.24±2.681)17.98±2.671)2.324 0.022 t P CD4+（%）32.01±4.31 32.64±4.46 0.708 0.481

2.4 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率

術(shù)后，兩組患者淋巴水腫、出血、皮下積液、皮瓣壞死、乳頭缺血壞死等并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

表4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較[n（%）]

2.5 兩組患者生存曲線分析

術(shù)后1年，觀察組和對(duì)照組患者生存率均為100%；術(shù)后3年，觀察組患者生存率為71.70%，對(duì)照組患者生存率為68.89%（P>0.05），生存曲線見圖1。

圖1 兩組患者術(shù)后生存曲線

3 討論

早期乳腺癌患者進(jìn)行傳統(tǒng)改良根治術(shù)是將腫瘤和NAC 一起完全切除，術(shù)后患者心理會(huì)承受巨大壓力，生活質(zhì)量也會(huì)大大降低[10]。因此，保留NAC 根治術(shù)作為一種新型乳腺癌根治術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，在臨床上已取得相應(yīng)療效。目前，保留NAC 根治術(shù)已經(jīng)成為早期乳腺癌患者重要的治療方式。隨著乳腺癌患者對(duì)外在身形要求的升高，臨床上便開始實(shí)施保留NAC 根治術(shù)聯(lián)合假體植入來治療患者，以此來滿足患者腫瘤治療和乳房外形美容的愿望[6]。近些年關(guān)于保留NAC 根治術(shù)聯(lián)合假體植入報(bào)道也越來越多。乳房重建常采用假體植入的方式完成，可以很好緩解患者因乳房喪失而帶來的負(fù)面心理情緒[11]。對(duì)于要求行乳房再造術(shù)乳腺癌患者而言，在保留NAC 根治術(shù)基礎(chǔ)之上行假體植入術(shù)可以在很大程度上幫助上述患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也有效避免了二次手術(shù)給身體所帶來的創(chuàng)傷，及時(shí)采取乳房重建手術(shù)對(duì)乳房輕微下垂的朔形也有一定幫助[12]。但也有研究持反對(duì)觀點(diǎn)[13]，認(rèn)為兩步法重建方案在恢復(fù)患者乳房外觀特征上的療效更佳。

患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度在經(jīng)過手術(shù)后會(huì)極速上升，此時(shí)患者體中兒茶酚胺產(chǎn)生量會(huì)增加，機(jī)體免疫功能也會(huì)因此受到抑制[14-15]。CD4+和CD8+是機(jī)體中最主要的兩大T 淋巴細(xì)胞亞群，是構(gòu)成細(xì)胞免疫系統(tǒng)最重要的部分，CD4+和CD8+之間水平影響著機(jī)體免疫平衡[16]。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)免疫缺陷時(shí)CD4+/CD8+比例會(huì)迅速下降。所以CD4+/CD8+比值可以反映出患者機(jī)體免疫功能，在一定范圍內(nèi)，比值越高代表患者免疫功能越好[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在經(jīng)過保留NAC 根治術(shù)聯(lián)合假體植入后，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流量及引流時(shí)間等圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此研究結(jié)果與崔智淼等[18]研究結(jié)果相似，說明與傳統(tǒng)改良根治術(shù)相比，保留NAC 根治術(shù)聯(lián)合假體植入不會(huì)影響患者手術(shù)效果。術(shù)后，兩組患者對(duì)乳房外觀滿意度比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者對(duì)乳房外觀滿意度明顯高于對(duì)照組，此研究結(jié)果與王萌萌等[19]研究結(jié)果一致，說明對(duì)早期乳腺患者實(shí)施保留NAC根治術(shù)聯(lián)合假體植入對(duì)乳房具有更好美容效果，讓乳房外觀更加接近正常形態(tài)，也更受患者青睞。其原因是植入假體在內(nèi)部對(duì)術(shù)后乳房進(jìn)行了重新朔形，在很大程度上消除了因內(nèi)部組織切除而造成的畸形感。

通過對(duì)兩組患者術(shù)前及術(shù)后免疫功能相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組患者血清中CD4+、CD4+/CD8+比值相較于術(shù)前均明顯降低，CD8+水平均高于術(shù)前。與對(duì)照組相比，觀察組患者CD4+、CD4+/CD8+比值均明顯升高，CD8+水平明顯降低。此研究結(jié)果與孫萍等[20]研究結(jié)果一致，說明手術(shù)會(huì)影響患者機(jī)體免疫功能，而保留NAC 根治術(shù)聯(lián)合假體植入對(duì)患者免疫功能抑制效應(yīng)要明顯低于對(duì)照組，可能是因?yàn)楸Ａ鬘AC 根治術(shù)聯(lián)合假體植入因保留了患者乳房的完整性，對(duì)乳腺癌患者機(jī)體帶來的損傷更小，術(shù)后較少產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒；而不良情緒可誘導(dǎo)機(jī)體降低免疫檢測(cè)作用，導(dǎo)致T 細(xì)胞亞群比例失調(diào)、T 細(xì)胞減少等，降低機(jī)體免疫功能。機(jī)體免疫力及免疫功能是一個(gè)非常復(fù)雜的過程，是淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞與其他相關(guān)細(xì)胞共同作用的結(jié)果，本研究的局限性在于只探討了CD4+、CD8+及CD4+/CD8+免疫指標(biāo)，后續(xù)可深入研究其機(jī)制。

隨后，我們對(duì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此研究結(jié)果與陳淑如等[21]研究結(jié)果相似，說明保留NAC 根治術(shù)聯(lián)合假體植并不會(huì)增加早期乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)兩組患者進(jìn)行3年隨訪，發(fā)現(xiàn)隨訪1年后，兩組患者存活率均為100%；隨訪3年后，觀察組患者生存率為75.50%，對(duì)照組患者生存率為72.40%，兩組患者生存情況無明顯差異，此研究結(jié)果與崔智淼等[22]研究結(jié)果相似，說明早期乳腺癌患者行保留NAC 根治術(shù)聯(lián)合假體植入后的近遠(yuǎn)療效與傳統(tǒng)改良根治術(shù)基本一致。

綜上所述，早期乳腺癌患者行保留NAC 根治術(shù)聯(lián)合假體植入后，可以提高患者對(duì)術(shù)后乳房外觀滿意度；該術(shù)式還可有效減輕手術(shù)給機(jī)體免疫功能帶來的影響；且手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后生存率等與常規(guī)手術(shù)一致。