劉玲俠 曹敏 趙雯 童鈺鑫 劉蕊

患者在牙科診治過程對某些環(huán)節(jié)有不同程度的憂慮、緊張、害怕心理，表現(xiàn)出敏感性增高、耐受性降低甚至逃避治療的行為稱為牙科焦慮癥。據(jù)統(tǒng)計，牙科恐懼占非習(xí)慣性牙科出診人數(shù)的41%。通過測量牙科恐懼來減少患者焦慮，是幫助牙醫(yī)管理焦慮患者的重要步驟[1]。

牙周炎在人群中發(fā)病率高，其中重度牙周炎占到近30%[2]。通過牙周基礎(chǔ)治療，能夠消除局部及系統(tǒng)致病因素，使炎癥降低到最低程度；而當(dāng)牙周炎發(fā)展到較嚴重的階段，僅靠基礎(chǔ)治療不能解決全部問題，此時需要采用牙周手術(shù)的方法在直視下清除菌斑、牙石、病變組織；使牙周袋變淺或恢復(fù)正常，減少炎癥的復(fù)發(fā)；控制牙周炎進展的危險因素；以保持牙周組織健康，延長患牙在口腔內(nèi)的壽命，維持牙列完整性，促進全身健康[3]。牙周膜齦美學(xué)手術(shù)涉及局部麻醉，手術(shù)切口設(shè)計，翻瓣，修整，牙周縫合等。患者的恐懼和焦慮增加了手術(shù)的困難，延長手術(shù)時間，增加術(shù)后疼痛[4]。

焦慮和恐懼可能波及患者情緒、行為、身體、認知狀態(tài)[5]。因此需要通過評估這4方面的焦慮了解恐懼和焦慮水平及其影響，然后再進行牙科手術(shù)。

本研究的目的是評估牙周膜齦美學(xué)手術(shù)患者的牙科焦慮和恐懼水平以及影響術(shù)前牙科焦慮和恐懼水平的因素，并確定牙齒焦慮和術(shù)后疼痛之間的關(guān)系，以采取相關(guān)措施以減少患者的牙科焦慮和恐懼水平，減輕患者的術(shù)后不適感。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇2017 年08 月～2018 年03 月在第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科進行膜齦美學(xué)手術(shù)的患者，患者共152 例，其中男80 例，女72 例；年齡23～68 歲，平均年齡為(42.7±8.4) 歲。

納入標準：(1)已行完善的牙周基礎(chǔ)治療，68 周后復(fù)查發(fā)現(xiàn)需要進行牙周膜齦美學(xué)手術(shù)的患者；(2)20 歲以上的成人患者；(3)同意參與問卷調(diào)查；治療前3 d內(nèi)未使用過抗焦慮藥、鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑。

排除標準：(1)不能用簡體漢字及中文進行交流；(2)精神疾病或癌癥患者；(3)有未控制的急性口腔感染和炎癥；(4)基于美國麻醉師協(xié)會(ASA)分類的全身性疾病，只納入ASAI類或ASAII類的患者，ASAI類由健康群體構(gòu)成，ASAII類由輕度，控制良好的系統(tǒng)疾病，包括高血壓，糖尿病以及肥胖，排除ASAIII類患者[6]。

所有患者提供人口統(tǒng)計學(xué)信息，并回答有關(guān)焦慮、既往牙科就診經(jīng)歷、術(shù)前預(yù)期疼痛程度評估和最高預(yù)期術(shù)后疼痛水平的問題。均由同一位牙周科醫(yī)生采用牙周膜齦美學(xué)手術(shù)對患者進行手術(shù)治療。問卷結(jié)果對醫(yī)生采用盲法。研究人員記錄了手術(shù)時間(手術(shù)時間的定義為局部麻醉后，醫(yī)生使用手術(shù)刀將組織與牙齒分離直到將瓣復(fù)位的時間，不包括縫合時間)。術(shù)后，根據(jù)需要給患者開阿莫西林500 mg/d,2 次/d，和洛索洛芬鈉60 mg/d,2 次/d。

1.2 評定量表與數(shù)據(jù)收集

1.2.1 狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(state-trait anxiety inventory,STAI) STAI量表在1984 年被翻譯成中文，產(chǎn)生中文版STAI(簡稱C-STAI)[7]。C-STAI量表包含40 個問題，分數(shù)使用4分量表計算，1 分表示完全沒有，2 分表示有些，3 分表示中等程度，4 分表示非常明顯。1～20題為狀態(tài)焦慮量表(S-AI)，21～40題為特質(zhì)焦慮量表(T-AI)，二者各自總分均為80 分，得分越高，表示焦慮程度越大。

1.2.2 牙科焦慮和恐懼指數(shù)(the index of dental anxiety and fear,IDAF-4C) IDAF-4C是研究中常用于測量牙科焦慮和恐懼的方法[1]。它由3 個模塊組成：測量牙科焦慮和恐懼的核心恐懼模塊IDAF-4C+，測量牙科恐懼癥的恐懼模塊IDAF-P，害怕的牙科刺激的刺激模塊IDAF-S。4C表示恐懼的4 個組成部分：情緒、行為、生理和認知。核心模塊評估牙齒焦慮和恐懼的一般水平，恐懼模塊可用于特定恐懼的初步診斷，刺激模塊可提供有關(guān)個體影響牙科畏懼因素的信息。

1.2.3 數(shù)字等級表(numeric rating scale,NRS) NRS包括11 種疼痛等級(NRS-11)：0～10[8]。用于評估疼痛的主觀感受：0表示沒有任何疼痛，10表示極度疼痛。每個數(shù)字代表11個級別中的某個級別的疼痛。

1.3 研究方法

第一階段：牙周膜齦美學(xué)手術(shù)前完成1 份關(guān)于人口統(tǒng)計學(xué)信息、狀態(tài)和特征焦慮、牙齒焦慮和恐懼(上述3 份問卷量表)、既往牙科就診經(jīng)歷和術(shù)前預(yù)期疼痛水平評估的問卷調(diào)查；第二階段，從手術(shù)結(jié)束當(dāng)天到拆線期間(計8 d)，由患者填寫問卷，每天記錄患者當(dāng)天的疼痛程度、服用止痛藥和抗生素的數(shù)量，患者在拆線當(dāng)天返回問卷。如果患者不能返回醫(yī)院進行隨訪，研究人員通過電話聯(lián)系對相關(guān)情況進行信息收集。

1.4 統(tǒng)計分析

患者基本信息用計量資料(均數(shù)與標準差)或計數(shù)資料(數(shù)量與百分數(shù))表示。采用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。用線性回歸模型分析自變量與SAI、TAI、IDAF-4C及術(shù)后疼痛水平之間的關(guān)系。將單變量分析結(jié)果為P<0.05的參數(shù)放入多變量回歸模型中，模型的最終結(jié)果通過后向或前向選擇程序確定。顯著性水平設(shè)為5%。

2 結(jié) 果

2.1 牙周膜齦美學(xué)手術(shù)患者的一般情況及牙科焦慮總體狀況

共有152 例平均年齡為42.7±8.4(范圍：23～68 歲)歲的患者入選，其中47.7%為女性。將近一半的患者(44.1%)報告了不良口腔手術(shù)經(jīng)歷。平均術(shù)前預(yù)期疼痛水平評分為5.7±2.3，預(yù)測疼痛水平為6.3±2.6，SAI評分為47.3±10.9，TAI評分為44.6±8.3，IDAF-4C評分為17.8±8.3。手術(shù)時間從26～154 min不等，大部分患者術(shù)后服用止痛藥(98.7%)或抗生素(92.1%)。術(shù)后平均疼痛程度評分為3.0±1.8(范圍：0.3～8.4)(表 1～2)。

表 1 牙周膜齦美學(xué)手術(shù)患者的一般情況

表 2 152 例受試者牙科焦慮總體狀況

2.2 特質(zhì)焦慮量表(TAI)、狀態(tài)焦慮量表(SAI)和中國牙科焦慮恐懼指數(shù)-4C(IDAF-4C)的分析

表 3的單變量分析表明，較低的TAI評分與患者對膜齦美學(xué)手術(shù)有一定的了解相關(guān)；較高的SAI評分與性別差異和較高的預(yù)測疼痛水平相關(guān)；較低的IDAF-4C評分與飲酒習(xí)慣有關(guān)，而較高的IDAF-4C評分則與性別差異、不良口腔手術(shù)經(jīng)歷、較高的術(shù)前預(yù)期疼痛水平和較高的預(yù)測疼痛水平相關(guān)。

表 3 TAI，SAI，IDAF-4C的單變量分析

在多變量分析中，SAI中的預(yù)期疼痛水平從最終模型中消除，但納入了婚姻和對膜齦美學(xué)手術(shù)了解。女性的SAI評分比男性高5.36 分(95%CI: 1.77-8.46，P=0.004)，術(shù)前預(yù)期疼痛水平高會導(dǎo)致SAI評分增加(β=1. 29，95%CI: 0.31-1.47，P<0.001)，已婚患者的SAI評分比未結(jié)婚患者低5.85 分(95%CI: -6.76～-1.43，P=0.007)，在手術(shù)前對膜齦美學(xué)手術(shù)了解的患者SAI評分降低3.77 分(95%CI: -7.76～-0. 41，P=0.036)。多變量分析結(jié)果顯示3 個因素與IDAF-4C評分相關(guān)。其中，女性的性別差異(β=2.39，95%CI: 0.53-4.46，P=0.045)、不良口腔手術(shù)經(jīng)歷(β=7.08，95%CI：4.67-10.48，P<0.001)和較高的預(yù)期疼痛水平(β=0.83，95%CI：0.81-1.59，P=0.001)與IDAF-4C評分增加有關(guān)。

表 4 SAI和IDAF-4C的多變量分析

表 5結(jié)果顯示，SAI、TAI評分和IDAF-4C評分之間具有相關(guān)性。SAI評分(γ=0.580，P<0.001)和TAI評分(γ=0.305，P<0.001)隨著IDAF-4C評分的增加而增加，降低而降低。

表 5 STAI與IDAF-4C的相關(guān)性 [γ(P)]

表 6總結(jié)了術(shù)后疼痛的影響因素：較高的IDAF-4C評分(β=0.07，95%CI：0.03-0.17，P=0.009)、較長的手術(shù)時間(β=0.06，95%CI：0.03-0.07，P<0.001)與較高術(shù)后疼痛水平顯著相關(guān)。較高的文化程度與較低的術(shù)后疼痛有關(guān)(β=-0.84, 95% CI:-1.67-0.12,P=0.035) 。

表 6 術(shù)后疼痛的影響因素

3 討 論

單變量分析的結(jié)果發(fā)現(xiàn)對膜齦美學(xué)手術(shù)有一定程度的了解能夠降低患者的TAI評分；而女性患者往往有較高的SAI評分，膜齦手術(shù)術(shù)前較高的預(yù)測疼痛水平顯著增加SAI評分。較高的IDAF-4C評分則與性別差異、不良口腔手術(shù)經(jīng)歷、較高的術(shù)前預(yù)期疼痛水平和較高的預(yù)測疼痛水平都具有顯著相關(guān)性。

單變量分析后，選取單變量分析結(jié)果P<0.05的因素加入多變量回歸模型中。結(jié)果顯示，SAI評分增加與女性性別因素及術(shù)前預(yù)期疼痛水平增加相關(guān)；女性性別、不良口腔手術(shù)經(jīng)歷以及較高預(yù)期疼痛水平與IDAF-4C評分增加顯著相關(guān)。相關(guān)研究表明，不良口腔手術(shù)經(jīng)歷與高度的牙科焦慮有關(guān)，且不良牙科經(jīng)歷的頻率也與術(shù)后4周的牙科焦慮水平顯著相關(guān)[9]，提示不愉快的牙科經(jīng)歷可能會對從遠期影響患者對牙科治療的認知。

臨床工作中，在膜齦手術(shù)前，通過多種方式了解并評估增加患者疼痛水平的相關(guān)因素(女性性別、不良口腔手術(shù)經(jīng)歷等)，針對這類患者進行心理疏導(dǎo)，或者通過術(shù)前溝通，增加患者對膜齦美學(xué)手術(shù)的了解程度，降低患者的焦慮，從一定程度上控制患者的疼痛。

有學(xué)者在口腔外科手術(shù)前使用STAI來測量患者的焦慮水平，及其與術(shù)后疼痛和每日止痛藥使用的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)焦慮患者較無焦慮患者，服藥量為后者的兩倍，術(shù)后疼痛與狀態(tài)焦慮之間無顯著正相關(guān)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，焦慮水平較高的患者術(shù)后往往服用更多的止痛藥。總體來講，高度焦慮的人往往感覺到高度疼痛，這可能影響手術(shù)后的生理恢復(fù)。同時發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間越長術(shù)后疼痛程度越高。之前關(guān)于第三磨牙拔除的研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間越長，術(shù)后并發(fā)癥(如因組織損傷而長時間腫脹和緊咬牙齒)的發(fā)生率也越高[11]。

在臨床上通過采取相關(guān)措施控制焦慮狀態(tài)，對患者的預(yù)后有較明顯的提升。王秀花等[12]選取130 例冠心病并抑郁與焦慮癥患者,給予觀察組患者除了常規(guī)治療外，同時對其進行健康教育及心理疏導(dǎo)護理。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：對冠心病并抑郁與焦慮癥患者進行健康教育與心理疏導(dǎo)護理, 能夠有效緩解、消除患者的焦慮與抑郁癥狀, 并且能夠改善患者的心功能指數(shù)與心率異變指數(shù), 從而提高患者的生存質(zhì)量與康復(fù)效果。

綜上所述，本研究結(jié)果與其他學(xué)者認為的牙科焦慮、恐懼和術(shù)后疼痛之間具有顯著相關(guān)性的研究結(jié)果一致[13]。患者高度的焦慮增加牙科手術(shù)的復(fù)雜性，降低患者的依從性以及對治療意義的理解。牙科焦慮甚至可能降低患者尋求牙科治療的意愿[1]。因此，醫(yī)護人員應(yīng)該在手術(shù)之前詳細向患者解釋手術(shù)的目的意義及手段，提高患者對治療的了解程度，以增加患者的依從性，同時醫(yī)護人員需要關(guān)注患者的心理情況，對焦慮患者給予心理疏導(dǎo)以減輕焦慮，從而促進手術(shù)的順利實施，減少患者的痛苦。